Артеріальна кровотеча

Артеріальна кровотеча – це невідкладний стан, що виникає у разі порушення цілісності артерій будь-якого діаметра. Причиною патології є травми, інтраопераційні ускладнення, пошкодження судин пухлиною, виразкою або некрозом. Стан проявляється сильною зовнішньою кровотечею з рани або природних отворів тіла, внутрішньопорожнинними крововиливами, геморагічним шоком. Діагностика заснована на даних фізикального огляду та стандартних аналізів крові, для уточнення прихованих геморагій показано інструментальне обстеження. Лікування передбачає зупинку кровотечі хірургічним способом, медикаментозну корекцію ознак шоку.

Кровотечі (геморагії) – надзвичайно актуальна проблема у невідкладній травматології та хірургії, оскільки частота їхньої зустрічальності залишається стабільно високою. Пошкодження артеріальних судин становить найбільшу небезпеку через швидке витікання великого об’єму крові, складність у зупинці кровотечі на догоспітальному етапі надання допомоги. Справжня поширеність патології не встановлена, оскільки геморагія виникає як ускладнення травм та багатьох інших станів, але не є самостійним діагнозом.

Найчастіше артеріальні кровотечі виникають при травмуванні стінки судини внаслідок ДТП, ножового чи вогнепального поранення, пошкодження механізмами, що діють, у побуті та на виробництві. Закрита травма артерій із внутрішніми крововиливами характерна для падіння з висоти, сильних ударів тупим предметом у ділянку голови, грудної клітки, живота. Найбільш несприятливим вважається травматичний розрив аорти, стегнової артерії, сонної артерії.

Артеріальні кровотечі нерідко зустрічаються у госпіталізованих пацієнтів у хірургічних та акушерсько-гінекологічних стаціонарах. Розвитку геморагій сприяють хірургічні маніпуляції у важкодоступних місцях та неможливість повністю оглянути операційне поле, малий досвід та недостатня уважність хірурга, стан гіпокоагуляції у хворого.

Друга група причин – ушкодження артерій внаслідок захворювання. У такій ситуації виникає арозія (роз’їдання) судинної стінки, яка провокує внутрішньопорожнинні геморагії, кровотечі із шлунково-кишкового тракту, легень, матки у жінок. Патологія виникає при руйнуванні артерій злоякісною пухлиною, виразкою шлунка і 12-прерстной кишки, що проростає і розпадається, запально-некротичними процесами.

Класичний опис такого типу геморагії – пульсуючий струмінь або фонтан крові яскраво-червоного кольору. Однак на практиці подібна клінічна картина спостерігається у двох випадках: у перші секунди після початку артеріальної кровотечі, поки кров’яний тиск ще високий, або при травмі поверхнево розташованих великих судин в області шиї або зап’ястя.

При пораненні артерії найчастіше видно рівний сильний потік крові, який зовні нагадує класичну венозну кровотечу. Такі ознаки пояснюються швидким падінням артеріального тиску внаслідок крововтрати, розташуванням судини глибоко в товщі м’язів. Колір крові також не є важливим діагностичним критерієм, оскільки для його оцінки необхідне гарне освітлення та великий досвід роботи з травмами.

При внутрішній кровотечі з артерій клінічна картина визначається локалізацією та діаметром судини. При шлунково-кишкових геморагіях спостерігається блювання червоною кров’ю або «кавовою гущею», чорний дьогтеподібний стілець (мелена), виділення незміненої крові із заднього проходу. При поразці органів дихання виникає легеневе кровотеча. Також не виключені внутрішньопорожнинні крововиливи, що виявляються неспецифічним гіповолемічним шоком.

Внаслідок крововтрати у пацієнта швидко знижується обсяг циркулюючої крові (ОЦК), розвивається геморагічний шок. При цьому знижується венозне повернення до правих відділів серця, зменшується ударний та хвилинний об’єм, падає артеріальний тиск. При втраті понад 20-25% ОЦК компенсаторні механізми не справляються із ситуацією, тому виникають глибокі порушення мікроциркуляції, ДВЗ-синдром, критичні розлади центральної гемодинаміки.

Гіповолемічний шок супроводжується тяжкою гіпоксією, що викликає пошкодження з боку різних внутрішніх органів. Вазоконстрикція у нирках призводить до ішемії органу, розвитку олігурії та анурії, гострої ниркової недостатності. Порушення кровотоку в шлунково-кишковому тракті провокує утворення стресових виразок. Різке пригнічення процесів аеробного окиснення глюкози викликає метаболічний ацидоз, ендотоксемію.

Постановка діагнозу зовнішньої артеріальної кровотечі не спричиняє труднощів – проводиться при зовнішньому огляді пацієнта лікарем швидкої допомоги, приймального відділення або хірургічного стаціонару. За рівнем артеріального тиску, частотою пульсу, станом свідомості та кольором шкіри вдається приблизно визначити ступінь крововтрати. Розширена діагностика виконується одночасно з невідкладними лікувальними заходами. До програми обстеження входить:

• Рентгенографія. Променева діагностика призначається при різних видах травм, щоб підтвердити або унеможливити пошкодження опорно-рухового апарату. При ЧМТ показано комп’ютерну томографію головного мозку, за результатами якої виявляють внутрішньочерепні крововиливи та інші ускладнення.
• УЗД органів черевної порожнини. При ультразвуковій візуалізації вдається визначити вільну рідину в черевній порожнині, ознаки розриву паренхіматозних чи порожнинних органів, які найчастіше супроводжуються ураженням артерій. УЗД є найбільш інформативним для діагностики внутрішніх геморагій.
• Ендоскопія. Інвазивна лікувально-діагностична процедура призначається за неможливості визначити наявність та джерело артеріальної кровотечі за допомогою інших методів. У разі виявлення розірваної судини при лапароскопії, торакоскопії, ЕФГДС відразу проводять його прошивання або коагуляцію.
• Лабораторні дослідження. Цінну діагностичну інформацію дають дані коагулограми, показники гематокриту та кількості еритроцитів у клінічному аналізі крові. Для оцінки загального стану здоров’я будуть потрібні результати аналізу газового складу крові.

Допомога на догоспітальному етапі

Своєчасна зупинка кровотечі – вирішальний чинник порятунку життя потерпілого. Якщо травма сталася поза стінами лікарні, першу допомогу до приїзду медпрацівників має надати будь-який перехожий. Тимчасовий захід при пошкодженні великої артерії – притискання пальцем або кулаком вище за місце ушкодження, щоб припинити приплив крові. При пораненнях кінцівок судину притискають до найближчої кістки, при пораненнях черепа – до вилиці попереду від мочки вуха.

Універсальним та найбільш надійним методом тимчасової зупинки сильної кровотечі вважається накладення джгута, турнікету або закрутки. За відсутності спеціального засобу використовують підручні матеріали: ремінь, хустку, шарф, товсту мотузку. Не можна застосовувати як кровоспинний засіб дріт і жорсткі тонкі мотузки, оскільки вони врізаються в м’які тканини і викликають додаткові пошкодження.

Основні правила накладання джгута:

• При пораненні артеріальних судин кінцівок джгут накладають вище ушкодження, підкладаючи під нього м’який матеріал, щоб уникнути травмування тканин.
• При фіксації джгута на кінцівку необхідно переконатися у відсутності пульсу після першого витка, потім накласти наступні витки та закріпити застібку.
• Під пов’язку обов’язково прикріплюють записку із зазначенням точного часу надання допомоги, а за відсутності паперу слід написати інформацію на шкірі потерпілого.
• У холодну пору року необхідно укутати пошкоджену область тіла, оскільки за низьких температур позбавлені кровопостачання тканини швидше зазнають незворотних змін.
• Якщо професійна допомога не надана протягом 1 години, потрібно послабити турнікет на 5-10 хвилин до порозовіння шкіри, в цей час притискаючи артерію пальцем, після чого знову і закріпити джгут на 1-2 см вище або нижче за колишнє місце.

Зупинити кровотечу можна за допомогою давить. Вона накладається безпосередньо на рану і перетискає судину, що кровоточить. Пов’язка чинить мінімальний тиск на інші артерії та вени, зберігаючи можливість кровообігу у ураженій ділянці тіла. Така методика використовується при геморагії помірної інтенсивності в області шиї, тулуба та кінцівок, якщо в рані відсутнє стороннє тіло або уламки кісток, що виступають.

Ще один спосіб тимчасово зупинити артеріальну кровотечу – максимальне згинання кінцівки у суглобі. Такий метод застосовується при пошкодженні передпліччя, гомілки, стегна, якщо у потерпілого немає ознак перелому кісток у місці ушкодження. Зігнуте положення кінцівки необхідно надійно зафіксувати, попередньо підклавши в область суглоба м’яку прокладку зі згорнутої тканини або бинта рулону.

Хірургічне лікування

Остаточна зупинка артеріальної кровотечі проводиться в умовах хірургічного стаціонару, куди постраждалого необхідно доставити в найкоротший термін після травми. Вибір оптимального способу ґрунтується на інтенсивності кровотечі, діаметрі та локалізації ураженої судини, загальному стані пацієнта. За технікою виконання існують такі методи зупинки кровотечі:

• Механічні. Основний спосіб – перев’язування артерії у рані. Якщо краї розірваної судини не вдається виявити, прошивання проводять поза раною. Також використовують кліпування спеціальними металевими затискачами, штучну емболізацію при внутрішніх геморагії.
• Фізичні. До сучасних варіантів боротьби з артеріальними кровотечами відносять електрокоагуляцію, лазерну фотокоагуляцію, скальпель плазми. Подібні методи рекомендовані при пошкодженні судин дрібного та середнього калібру.
• Біологічні. До цієї групи відноситься переливання донорської крові, плазми, тромбоцитарної маси, фібриногену та факторів згортання. При артеріальній кровотечі ці способи носять допоміжний характер, використовуються для відновлення ОЦК та профілактики повторних геморагій.

Результат артеріальної кровотечі залежить від розміру ураженої судини, величини втрати крові та швидкості надання допомоги. При травмуванні аорти та інших магістральних артерій смерть може наступити за лічені хвилини внаслідок швидкого розвитку геморагічного шоку. Тяжкі поєднані травми завершуються смертю в 30-60% випадків. Превентивні заходи полягають у профілактиці побутового, професійного та дорожньо-транспортного травматизму.