Безсимптомна бактеріурія у вагітних

Безсимптомна бактеріурія у вагітних — це лабораторно обумовлений в період гестації патологічний стан, при якому повторне дослідження сечі з перервою в 24 години і більше дозволяє виявити в аналізах один і той же мікроорганізм у титрі від 100 000 КУО/мл. Клінічна симптоматика відсутня. Розлад діагностується за допомогою загального аналізу сечі, бактеріологічного посіву, скринінгового фотоколориметричного тесту ТТХ. Лікування проводять з використанням фосфоміцинів, напівсинтетичних пеніцилінів, цефалоспоринів, синтетичних нітрофуранів, рослинних уроантисептиків.

Безсимптомна бактеріурія (ББО, асимптоматична або прихована хронічна бактеріурія) виявляється у 2,5-26% вагітних. У пацієнток із низьким соціально-економічним статусом синдром розвивається у 5 разів частіше. Найчастіше незапальна бактеріальна колонізація сечовивідного тракту передує гестації. У 52,3% вагітних безсимптомну бактеріурію виявляють у І триместрі, у 35,4% – у II та у 12,3% – у III. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, клінічно значущим є підвищення вмісту бактеріальних агентів до 100 тис. і більше КУО/мл. Проте за спостереженнями фахівців у сфері урології, акушерства та гінекології, ризик ускладненого перебігу гестації виникає навіть при титрах від 100 до 10000 КУО/мл.

Патологію викликають мікроорганізми-комменсали, які в нормі колонізують періуретральну та періанальну області. У 95% пацієнток висівається моноінфекція. Майже в 2/3 випадків етіопатогени грамнегативні: у 51,7% вагітних з безсимптомною бактеріурією в аналізах визначається кишкова паличка, рідше зустрічаються протей, клебсієла, ентеробактер, цитробактер, псевдомонади, бактерії, що неферментують. Грампозитивна мікрофлора представлена ​​стафілококами (епідермальним, гемолітичним, сапрофітним), піогенним стрептококом, фекальним ентерококом.

Ризик розвитку патологічного стану підвищується у жінок із бактеріальним вагінозом, раніше перенесеними урогенітальними інфекціями, вродженими аномаліями розвитку сечовивідних органів, нефролітіазом в анамнезі, тривалим курінням, цукровим діабетом, частими ангінами та ГРЗ. Специфічними факторами, що сприяють розвитку прихованої хронічної бактеріурії в гестаційному періоді, є характерні метаболічні, уродинамічні зміни та механічні впливи:

• Застій та зворотний закид сечі. У вагітних спостерігаються розширення чашечно-милкової системи, гіпотонія сечоводів та сечового міхура, розслаблення сфінктера уретри, зумовлені реакцією гладких волокон на підвищення концентрації прогестерону. У частини пацієнток виникають міхурово-сечовідний і сечоводо-баханковий рефлюкси. Ситуація посилюється 1,5-кратним прискоренням клубочкової фільтрації та механічним стисканням сечовивідних органів збільшеною маткою.
• Зміна хімічного складу сечі. Вплив контрінсулярних гормонів (кортизолу, плацентарного лактогену, хоріонічного гонадотропіну) сприяє розвитку у вагітних фізіологічної інсулінорезистентності. У поєднанні з посиленим синтезом глюкози печінкою це призводить до розвитку транзиторної глюкозурії, а при недостатності компенсаторних механізмів – гестаційного діабету. Глюкоза служить відповідним субстратом для живлення та зростання мікроорганізмів, що потрапили на уротелій.
• Зниження імунітету. Перебудова імунної системи вагітної спрямована на збереження гестації. Щоб запобігти відторгненню генетично чужорідного плоду, в організмі жінки дворазово збільшується активність Т-супресорів, пригнічуються Т-кілери, фагоцитарні нейтрофіли крові, макрофаги, знижується концентрація імуноглобулінів G. В результаті підвищується сприйнятливість пацієнтки до бактеріальної інфекції.

Механізм розвитку безсимптомної бактеріурії у вагітних заснований на висхідному поширенні мікроорганізмів-комменсалів сечовивідним трактом. Вкрай рідко інфікування відбувається гематогенним шляхом. Зазвичай етіопатогени, що персистують на слизових оболонках периуретральної зони, потрапляють у сечовивідну систему через розслаблений сфінктер сечівника. Недостатня імунна відповідь не забезпечує повну елімінацію бактерій, концентрація яких виявляється недостатньою для виникнення класичної запальної реакції. Завдяки наявності адгезинів, гемолізину та інших факторів вірулентності інфекційні агенти колонізують уротелій. Прискореному бактеріальному зростанню сприяють фізіологічне підвищення pH сечі та можлива глюкозурія.

Клінічно прихована бактеріурія нічим не проявляється, проте навіть при низькому титрі мікроорганізмів (100-10 000 КУО/мл) достовірно частіше спостерігається ускладнений перебіг вагітності. У 20-40% випадків на тлі безсимптомної бактеріурії у вагітних розвивається гострий гестаційний пієлонефрит. Посилення місцевого та системного синтезу простагландинів, які є стимуляторами міометрію, провокує передчасні пологи. Зростає ризик гестозів, анемії вагітних, фетоплацентарної недостатності, внутрішньоутробної гіпоксії плода, затримки його розвитку, інфекційних ускладнень (хоріоамніоніту, післяпологового ендометриту). Показники недоношеності та неонатальної смертності при ББУ підвищуються у 2-2,9 раза. Показово, що лікування своєчасно діагностованої безсимптомної бактеріурії суттєво знижує ймовірність ускладнень.

Складність виявлення синдрому пов’язана з відсутністю симптоматики та патогномонічних скарг. Безсимптомна бактеріурія у вагітних діагностується лабораторно. Діагностичну настороженість викликають супутні порушення – почастішання сечовипускання за рахунок можливої ​​транзиторної або постійної глюкозурії, вагінальні виділення, різі, печіння, біль, дискомфорт в області зовнішніх геніталій, що свідчать про можливий інфекційно-запальний процес.

З урахуванням ризику ускладнень мікробіологічний скринінг показаний усім вагітним під час постановки на облік жіночу консультацію. Діагноз безсимптомної уроінфекції встановлюється лише у тих випадках, коли при виявленні бактерій у сечі відсутні клінічні, лабораторні та інструментальні ознаки інфекційно-запальних захворювань сечовивідних органів. План обстеження зазвичай включає:

• Загальний аналіз сечі. Для виключення випадкового забруднення досліджується середня порція ранкової сечі. В аналізі виявляються бактерії, у частини вагітних – лейкоцити. Також можуть визначатись підвищений показник pH та глюкоза в сечі.
• Посів сечі на мікрофлору. Аналіз виконується двічі із проміжком між дослідженнями не менше 24 годин. Діагноз бактеріурії ставлять при повторному виявленні однієї і тієї ж бактерії в концентрації 100 тис. КУО/мл.
• ТТХ-тест. Фотоколориметричний метод скринінгу діагностики дозволяє виявити підвищений вміст бактерій в пробі протягом 4 годин. Чутливість реакції з трифенілтетразолію хлоридом досягає 90%.

Для виключення запальних урологічних захворювань та оцінки функціональних можливостей нирок як додаткові дослідження рекомендовано аналіз сечі по Нечипоренко, ниркові проби (нефрологічний комплекс), загальний та біохімічний аналізи крові, УЗД нирок, УЗДГ ниркових судин. Рентгенологічні чи ендоскопічні методи застосовують лише у складних діагностичних випадках з урахуванням можливих негативних наслідків для жінки чи плода. Справжню безсимптомну уроінфекцію диференціюють з хибною бактеріурією внаслідок забруднення матеріалу, пієлонефритом, циститом, уретритом. Окрім акушера-гінеколога, пацієнтку оглядають терапевт, уролог, нефролог.

Виявлення мікроорганізмів у сечі під час вагітності навіть за відсутності клінічної симптоматики та інших ознак запалення є достатньою основою призначення антибактеріальної терапії. Лікування зазвичай проводиться амбулаторно з емпіричним вибором однієї з рекомендованих схем. Вагітним може бути призначений:

• Одноденний курс. Одноразовий прийом антибіотика широкого спектра дії групи фосфоміцинів дозволяє елімінувати більшість бактерій, що колонізують сечовивідні шляхи. Завдяки простоті застосування, високій ефективності, безпеці метод вважається кращим у вагітних.
• Триденний курс. Як антибактеріальний монопрепарат застосовують напівсинтетичні β-лактамні пеніциліни, цефалоспорини II-III покоління. У І-ІІ триместрі допустиме призначення синтетичних нітрофуранів, у ІІІ триместрі вони можуть спровокувати гемолітичну хворобу новонароджених.

Через 14 днів після закінчення курсового прийому антибіотика виконується повторне бактеріологічне дослідження сечі. Якщо бактеріурія відсутня, продовжується динамічний нагляд за вагітною. Для закріплення терапевтичного ефекту використовують немедикаментозні методи: посилення сечовиділення за рахунок рясного пиття, зниження pH за допомогою вживання кислих напоїв (журавлинного морсу та ін.). Якщо виявлено фактори, що підвищують ризик розвитку безсимптомної уроінфекції, показано фітотерапію з використанням рослинних антисептиків комплексної дії. При повторному виявленні прихованої бактеріурії призначають іншу антибактеріальну схему або препарат, підібраний з урахуванням чутливості мікроорганізмів. Переважним методом розродження вагітних, які перенесли ББУ, є природні пологи. Кесарів розтин виконують тільки за наявності акушерських або екстрагенітальних показань.

Ефективність коротких антибактеріальних курсів під час лікування безсимптомної бактеріурії досягає 79-90%. Прогноз вагітності та пологів при своєчасному виявленні та адекватній терапії синдрому сприятливий: у 70-80% вагітних з ознаками ББУ вдається попередити розвиток пієлонефриту, у 5-10% – недоношеність дитини. Первинна профілактика безсимптомної уроінфекції спрямована на усунення факторів, що сприяють виникненню бактеріурії: передгравідарну санацію урогенітальних органів, відмову від куріння, корекцію ваги для зниження ймовірності розвитку інсулінорезистентності, пиття морсів для підкислення сечі, превентивний прийом уроантисепт.