Діабетична ретинопатія

Діабетична ретинопатія (ДР) — це хронічне прогресуюче захворювання мікроциркуляторного русла сітківки, асоційоване з тривалою гіперглікемією та артеріальною гіпертензією.

Діабетична ретинопатія — прояв ураження очей як органа-мішені при цукровому діабеті. Це одна з основних причин зниження зору у дорослих працездатного віку у всьому світі.

За підрахунками ВООЗ, у близько 950 тис. людей в Європі відмічають порушення зору або сліпоту, що пов’язані з діабетичною ретинопатією.

Етіологія та патогенез діабетичної ретинопатії

Рівень глюкози в плазмі крові та контроль артеріального тиску є ключовими модифікованими факторами ризику, які пов’язані з розвитком діабетичної ретинопатії.

У прогнозуванні прогресування ретинопатії від ранніх до пізніх стадій глікемічний контроль є більш важливим фактором, ніж тривалість цукрового діабету.

Внаслідок тривалого високого рівня глюкози в крові виникають патологічні зміни стінок судин, що на сітківці очей проявляється у вигляді мікроаневризм. Пошкодження мікросудин призводить до недостатньої перфузії капілярів, появи ватоподібних плям на сітківці, крововиливів та інтраретинальних мікросудинних аномалій. На цій стадії розвивається патологічна судинна проникність, яка може призвести до потовщення сітківки (набряку) та/або ексудації, внаслідок чого можливе різке зниження гостроти зору.

У деяких мікросудинах відбувається оклюзія, що призводить до ішемії певної зони сітківки. Патологічно змінена сітківка виділяє речовини, що призводять до утворення нових неповноцінних судин у диску зорового нерва, макулі, райдужці та в куті передньої камери. Неоваскуляризація супроводжується фіброзом сітківки. Згодом відбувається зморщування цієї фіброзної тканини та склоподібного тіла. У результаті ці зміни стають причиною формування епіретинальної мембрани, вітреоретинальної тракції, розривів та відшарування сітківки. Неоваскулярна глаукома виникає в результаті утворення нових судин в райдужній оболонці та структурах кута передньої камери.

Гіпертонічна хвороба на фоні діабетичної нефропатії також взаємопов’язана з розвитком ретинопатії. Незалежно від цього, гіпертензія також може ускладнювати перебіг цукрового діабету, оскільки може призвести до гіпертонічної ангіопатії сітківки, яка посилює вже наявну діабетичну ретинопатію, що ще більше погіршує кровотік у сітківці.

Гематологічні порушення, що відзначаються при цукровому діабеті, — зниження деформованості еритроцитів, підвищена агрегація еритроцитів, тромбоцитів та адгезія, підвищують ризик порушення кровообігу, пошкодження ендотелію та фокальної оклюзії капілярів.

Класифікація діабетичної ретинопатії

Непроліферативна діабетична ретинопатія (НПДР):

– легка: як мінімум, одна мікроаневризма або точковий крововилив;
– помірна: збільшена кількість мікроаневризм та точкових крововиливів, ватоподібні плями, тверді ексудати;
– тяжка: будь-який із наведених нижче критеріїв без ознак проліферативної ретинопатії:

• множинні крововиливи у 4 квадрантах сітківки;
• сегментарне розширення вен сітківки у 2 або більше квадрантах;
• виражені інтраретинальні мікросудинні аномалії в 1 чи більше квадранті.

Проліферативна діабетична ретинопатія: неоваскуляризація та/або гемофтальм (крововилив у склоподібне тіло)/преретинальний крововилив.

Симптоми та ознаки діабетичної ретинопатії

У більшості випадків ранні стадії діабетичної ретинопатії мають безсимптомний перебіг. Іноді пацієнти помічають зміни в якості зору, такі як труднощі при читанні чи розгляданні віддалених об’єктів.

Скарги пацієнта включають:

• поступове погіршення чи раптову втрату зору;
• плаваючі «мушки» у полі зору;
• розмитість зору;
• погіршення сутінкового зору;
• біль чи почервоніння ока.

Зорові симптоми виникають внаслідок макулярного набряку чи макулярної ішемії.

Ознаки діабетичної ретинопатії при офтальмоскопії

1. Мікроаневризми виглядають як ізольовані червоні точки різного розміру в поверхневих шарах сітківки, а в просвіті мікроаневризм виявляють накопичення фібрину та еритроцитів. Більш периферичні, круглі, великі плямисті крововиливи є загальною ознакою ішемії ока. У таких пацієнтів часто розвивається рубеоз райдужної оболонки з наступною неоваскулярною глаукомою.
2. Точкові та плямисті крововиливи виникають при розриві мікроаневризм у більш глибоких шарах сітківки, таких як внутрішній ядерний та зовнішній сітчастий шари.
3. Набряк сітківки та тверді ексудати утворюються при руйнуванні гематоенцефалічного бар’єру, що призводить до просочування сироваткових білків, ліпідів та білків із судин у сітківку.
4. Ватоподібні вогнища відображають мікроінфаркти у шарі нервових волокон сітківки внаслідок оклюзії прекапілярних артеріол. При флуоресцентній ангіографії капілярна перфузія відсутня. Ватоподібні плями найчастіше виникають там, де нервове волокно найбільш щільне, наприклад, на назальному боці зорового нерва.
5. Інтраретинальні мікросудинні аномалії — ремодельовані капілярні русла без проліферативних змін.
6. Макулярний набряк — це причина порушення зору у хворих на цукровий діабет. Потовщення сітківки відбувається за рахунок накопичення ексудативної рідини з пошкодженого зовнішнього гематоенцефалічного бар’єру (позаклітинний набряк) або внаслідок гіпоксії, що призводить до накопичення рідини в окремих клітинах сітківки (внутрішньоклітинний набряк).

Клінічно значущий макулярний набряк визначається як будь-яке з наступного:

• потовщення сітківки, розташоване на відстані 500 мкм чи менше від центру фовеальної аваскулярної зони (ФАЗ);
• тверді ексудати з потовщенням сітківки на відстані 500 мкм або менше від центру ФАЗ.

Діагностика діабетичної ретинопатії

Лікування діабетичної ретинопатії ефективно знижує ризик втрати зору. Тому для пацієнта дуже важливим є детальне обстеження для виявлення наступних ознак, які часто призводять до погіршення зору:

• макулярний набряк;
• ознаки тяжкої НПДР (дифузні крововиливи/мікроаневризми сітківки, сегментарне розширення вен сітківки, інтраретинальні мікросудинні аномалії);
• неоваскуляризація диска зорового нерва та/або неоваскуляризація в іншому місці сітківки;
• крововилив у склоподібне тіло, преретинальний крововилив.

Оптична когерентна томографія (ОКТ)

Мета цього обстеження — кількісна оцінка товщини сітківки, моніторинг макулярного набряку, виявлення вітреомакулярної тракції та інших макулопатій у пацієнтів із діабетичним макулярним набряком.

Вибір тактики лікування ін’єкціями анти-VEGF (vascular endothelial growth factor), зміна терапевтичних засобів (внутрішньоочних кортикостероїдів), лазерне лікування або проведення вітректомії залежить від результатів ОКТ.

За допомогою ОКТ можна визначити і мікроструктурні зміни, вторинні стосовно ішемії сітківки.

Флуоресцентна ангіографія

Флуоресцентна ангіографія використовується для диференціації діабетичного макулярного набряку від інших макулярних захворювань або у пацієнтів з невстановленою причиною втрати зору. На ангіографії можна виявити обмежену перфузію капілярів макули. Вона проявляється у вигляді збільшення фовеолярної аваскулярної зони чи будь-якого місця у макулярній зоні.

Флуоресцентна ангіографія не є рутинним обстеженням хворих на цукровий діабет.

ОКТ-ангіографія

За допомогою цього методу можна виявити доклінічні мікросудинні зміни та кількісно оцінити ділянки обмеженої перфузії макулярної зони.

Ультразвукове обстеження очного яблука

За допомогою ультрасонографії можна оцінити стан сітківки та об’єм крововиливу або інших помутнінь у склоподібному тілі за їх наявності. А також можна визначити ступінь та тяжкість вітреоретинальної тракції та діагностувати діабетичне відшарування сітківки в умовах помутніння середовищ ока.

Лікування діабетичної ретинопатії

Лікування діабетичної ретинопатії включає дотримання режиму здорового харчування та способу життя, медикаментозне лікування, своєчасне лікування під наглядом офтальмолога.

Для лікування діабетичного набряку із ураженням центру сітківки та зниженням гостроти зору при проліферативній діабетичній ретинопатії застосовуються інтравітреальні препарати з активністю проти фактора зростання ендотелію судин (анти-VEGF). Кращим методом для лікування діабетичного макулярного набряку без ураження центру сітківки є лазерна фотокоагуляція, а панретинальна фотокоагуляція залишається основним методом лікування діабетичної проліферативної ретинопатії.

Результати численних клінічних досліджень продемонстрували, що анти-VEGF-терапія більш ефективна для покращання зору при діабетичному набряку із ураженням центру макули, ніж монотерапія фокальним лазерним лікуванням, замінюючи її як терапію першої лінії.

До анти-VEGF препаратів належать ранібізумаб, афліберсепт та бролуцизумаб.

Терапія починається із щомісячних ін’єкцій протягом 4–6 міс. Якщо немає поліпшення зору або зменшення товщини макули, або якщо зір 100% та/або усунення макулярного набряку було досягнуто, лікування потрібно відкласти. При погіршенні зору чи потовщенні центру макули слід продовжувати ін’єкції.

Якщо при наступних візитах пацієнта до офтальмолога стан сітківки покращується, інтервал спостереження збільшується до 4 міс. Такий підхід до лікування дає змогу скоротити кількість ін’єкцій за одночасного підвищення гостроти зору.

Альтернативним підходом є режим лікування, у якому інтервал між ін’єкціями коригується залежно від відповіді на лікування.

Найбільш серйозне ускладнення анти-VEGF ін’єкцій — інфекційний ендофтальміт, який відмічають із частотою 0,019–0,09%.

Пацієнти, яким проводять інтравітреальні ін’єкції, повинні бути обстежені через 4 тиж після кожної ін’єкції з обов’язковим проведенням ОКТ-діагностики.

Лазерна фотокоагуляція сітківки

Фокальна лазерна фотокоагуляція знижує ризик втрати зору при діабетичному набряку із залученням центру макули.

Для виявлення мікроаневризм у зонах потовщеної сітківки перед лазерним втручанням пацієнту проводиться флуоресцентна ангіографія. За її допомогою можна виявити патологічне розширення фовеолярної аваскулярної зони, що важливо для планування фокального лазерного лікування.

У поодиноких випадках фокальна лазерна фотокоагуляція може спричинити субретинальний фіброз з хоріоїдальною неоваскуляризацією, ускладнення, яке може бути пов’язане з постійним погіршенням центральної гостроти зору.

Пацієнти з нормальним станом сітківки або одиночними мікроаневризмами повинні проходити повторне обстеження щорічно.

Пацієнти з мікроаневризмами сітківки та поодинокими точковими крововиливами або твердими ексудатами повинні бути повторно обстежені протягом 6-12 міс, оскільки захворювання часто прогресує.

Профілактика діабетичної ретинопатії

Підтримання рівня глюкози в крові та артеріального тиску, близького до нормального, знижує ризик розвитку та/або прогресування ретинопатії, оскільки вони є двома важливими етіологічними факторами розвитку хвороби. Тому пацієнти повинні бути поінформовані про важливість підтримки нормального рівня глікозильованого гемоглобіну, ліпідів у сироватці та крові, артеріального тиску.

Пацієнти групи ризику повинні проходити офтальмологічне обстеження з проведенням ОКТ щороку.