Доброякісні пухлини тонкого кишечника

Доброякісні пухлини тонкого кишечника – Це група сприятливо протікають неоднорідних по морфології і генезу новоутворень тонкої кишки, що походять з різних структур кишкової стінки. Розвиток неоплазій може супроводжуватись нудотою, блюванням, метеоризмом, зниженням апетиту; іноді – кровотечею та кишковою непрохідністю. Діагностика проводиться виходячи з рентгенівського дослідження. Лікування пухлин оперативне – клиноподібне висічення новоутворення або резекція кишкового сегмента.

Незважаючи на те, що тонкий кишечник становить дві третини довжини травної системи, а його поверхня становить 90% від площі всього шлунково-кишкового тракту, за спостереженнями сучасних гастроентерологів, пухлини в тонкій кишці виникають значно рідше, ніж в інших відділах шлунково-кишкового тракту, – всього в 3-6% випадків. Новоутворення частіше локалізуються в дванадцятипалій і здухвинній кишці. Пухлини тонкої кишки зазвичай утворюються у віці 45-50 років, з однаковою частотою виявляються у чоловіків та жінок.

Питання причин пухлиноутворення в тонкому кишечнику вивчений недостатньо. Вважається, що певну роль грає характер харчування, хронічні ентерити, травматизація тонкої слизової кишки. Факторами, повышающими вероятность образования доброкачественных неоплазий, служат состояния иммунодефицита (при ВИЧ-инфекции, перенесенной химиотерапии), наследственные (синдром Пейтца-Егерса), аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера, системная красная волчанка), целиакия, болезнь Крона, кишечные инфекции .

До факторів, що перешкоджають пухлиноутворенню, відносять лужне середовище та інтенсивну перистальтику тонкої кишки (гастроцекальний транзит), які пригнічують ріст бактерій, перешкоджають застою вмісту та процесам розкладання та гниття їжі. Передбачається, що у тонкому кишечнику присутні протипухлинні антигени та захисні ензими, здатні до детоксикації різних бластомогенів.

Морфологія та патогенез доброякісних пухлин тонкого кишечника різний, самі новоутворення можуть розвиватися практично з будь-яких тканин стінки кишечника: епітеліальної, м’язової, сполучної, нервової, судинної. Залежно від цього в практичній гастроентерології виділяють такі види пухлин: лейоміоми (30-35%), аденоми та поліпи (20-22%), ангіоми – гемангіоми та лімфангіоми (12%), ліпоми (12-15%), фіброми ( 6%), шванноми (3%) та ін.

До новоутворень епітеліального типу належать ворсинчасті, тубуловорсинчасті та тубулярні аденоми (аденоматозні поліпи). Аденома має вигляд поліповидної освіти з тонкою ніжкою або широкою основою. Аденоматозні поліпи часто піддаються малігнізації. Пухлини неепітеліального типу представлені лейоміомами, шванномами, ліпомами, судинними пухлинами (гемангіомами, лімфангіомами).

Лейоміома має структуру вузла без капсули, частіше росте у підслизовому шарі. Лейоміоми великих розмірів можуть викликати здавлення кишечника і сусідніх органів, покритися виразками і викликати масивні кишкові кровотечі. Шваннома (неврилеммома) – інкапсульована доброякісна пухлина, що виходить із нервових елементів. Ліпома є неоплазією з жирової тканини, чітко відмежовану капсулою; утворюється та росте в підслизовому шарі; при досягненні великих розмірів може спричинити кишкову непрохідність. У поодиноких випадках може розвиватися ліпоматоз кишечника.

Судинні пухлини кишечника (капілярні та кавернозні гемангіоми, лімфангіоми), як правило, є вродженими, часто мають множинний характер. Поширені та множинні гемангіоми тонкої кишки зустрічаються при вроджених ангіодисплазіях – синдромі Паркса-Вебера-Кліппеля та хвороби Рандю-Ослера-Вебера (спадкової телеангіектазії). Судинні новоутворення тонкої кишки небезпечні розвитком кишкової кровотечі. Також у тонкому кишечнику зустрічаються гамартоми, карциноїд та гетеротопії з інших органів (наприклад, ендометріоз).

Зростання пухлин по відношенню до просвіту тонкої кишки може бути екзофітним (у просвіт органу) або ендофітним (у стінку кишки та навколишні тканини). За кількістю пухлин, що розвиваються, неоплазії тонкого кишечника бувають як одиничними, так і множинними.

Залежно від клінічних проявів протягом доброякісних новоутворень виділяють латентний період (відсутність симптомів), продромальний період (є окремі неспецифічні симптоми) та період вираженої симптоматики, пов’язаний з розвитком ускладнень. У латентному періоді неоплазії протікають без клінічних проявів, що випадково виявляються при рентгенографії або ФГДС.

У продромальному періоді можуть спостерігатися відрижка, нудота, блювання, метеоризм, погіршення апетиту, запори або проноси, слабкість, зниження маси тіла. Болі, як правило, мають непостійний характер; при новоутвореннях худої кишки локалізуються в навколопупковій ділянці або лівій стороні живота; при ураженні клубової кишки болю визначаються в правій здухвинній ділянці. Пухлини, розташовані в області фатерового сосочка 12-палої кишки, можуть вперше проявити себе розвитком обтураційної жовтяниці.

У період виражених проявів може відзначатися кишкова кровотеча, перфорація, тонкокишкова непрохідність. Розвитком кровотечі найчастіше ускладнюються гемангіоми, лейоміоми, аденоми. Інтенсивність кровотечі може змінюватись від позитивної реакції калу на приховану кров до мелени. Латентні та явні кровотечі із тонкого кишечника призводять до анемії.

Поліпи тонкого кишечника часто викликають високу або низьку тонкокишкову непрохідність внаслідок інвагінації. При ліпомах непрохідність кишечника обумовлена ​​обтурацією пухлиною просвіту тонкої кишки. Тонкокишкова непрохідність характеризується переймоподібними болями в животі, здуттям живота, блюванням («каловим» блюванням при тонкокишковій непрохідності дистальних відділів кишки).

При деяких пухлинах спостерігається позакишкова симптоматика. Поліпоз кишечника може супроводжуватися гіперпігментацією шкіри та слизових оболонок (при синдромі Пейтца-Джигерса), алопецією, атрофією нігтьових пластин (при синдромі Кронкайта-Канада). При гетеротопних утвореннях із клітин підшлункової залози можливий розвиток симптоматики гіперінсулінізму, що проявляється нападами слабкості, голоду, зниженням рівня глюкози крові і т. д. Загальне самопочуття страждає рідко. Запаморочення, загальна слабкість, блідість шкірних покривів, гіпотонія найчастіше свідчать про наявність кишкової кровотечі.

При об’єктивному обстеженні пацієнтів у ряді випадків вдається пропальпувати пухлину через передню черевну стінку: новоутворення худої кишки визначаються в ділянці пупка або зліва від нього, неоплазії клубової кишки – в правій здухвинній ділянці. Доброякісні пухлини дистальних відділів тонкого кишечника розпізнаються у процесі ректального чи бімануального гінекологічного дослідження. Пальпаторно пухлина відчувається у вигляді гладкого, рухомого утворення черевної порожнини. При стенозуванні просвіту кишечника може вислуховуватися шум плескоту і мати місце видимі перистальтичні рухи кишечника.

Анемія та позитивні результати аналізу калу на приховану кров виявляються лише при пухлинах, ускладнених прихованою або явною кровотечею. Точне діагностування будується з урахуванням комплексного рентгенологічного, ультразвукового, ендоскопічного обстеження. З рентгеноконтрастних досліджень використовується рентгенографія пасажу барію за тонким кишечником, зондова ентерографія, іригоскопія. Рентгенологічна картина характеризується наявністю округлих чи овальних дефектів наповнення з чіткими рівними контурами, звуженням просвіту кишки, деформацією рельєфу слизової оболонки, супрасентотичним розширенням просвіту кишки з наявністю рідини та повітря.

Ентероскопія – ендоскопічне обстеження верхніх відділів тонкого кишківника (еюноскопія) проводиться з використанням модифікованого фіброгастродуоденоскопа; термінальні відділи тонкої кишки (Ілеоскопія) оглядаються через фіброколоноскоп. При локалізації пухлин у цих відділах може бути виконана ендоскопічна біопсія та проведена морфологічна верифікація новоутворення. До сучасних методів ендоскопічної діагностики належать капсульна ендоскопія. Метод полягає у візуальному обстеженні тонкої кишки за допомогою мініатюрної капсули, що проковтується хворим, що містить відеокамеру і передавач.

На додаток до рентгенографії та ендоскопії застосовують УЗД органів черевної порожнини, КТ, сцинтиграфію, лапароскопію, особливо за потреби диференціальної діагностики пухлин тонкого кишечника з новоутвореннями товстої кишки, матки або яєчників; специфічними – туберкульозом та сифілісом та неспецифічними процесами – апендицитом, хворобою Крона, сторонніми тілами, дистопією нирки, кістою підшлункової залози.

Виявлені доброякісні неоплазії, незалежно від їхньої форми та локалізації, підлягають хірургічному видаленню. Поліповидні утворення, розташовані в межах відділів кишківника, доступні для ентероскопії, можна видалити шляхом ендоскопічної електрокоагуляції під час ФГДС, еюноскопії, ілеоскопії.

При пухлинах невеликих розмірів вдаються до їхнього клиноподібного висічення; при великих новоутвореннях або протяжному ураженні кишки проводиться сегментарна резекція тонкого кишечника з накладенням ентероентероанастомозу або ентероколоанастамозу. Після висічення пухлини, розташованої в області фатерового сосочка, проводиться наступна імплантація загальної жовчної та панкреатичної проток у 12-палу кишку. При неоплазія, ускладнених кишковою непрохідністю або кровотечею, проводиться екстрене втручання.

Вилучення солітарних утворень супроводжується задовільними віддаленими результатами. Численні пухлини схильні до рецидивів, що значною мірою погіршує прогноз. Новоутворення, не видалені з якихось причин, зазвичай викликають ускладнення: кровотечі, тонкокишкову непрохідність, злоякісне переродження в рак тонкого кишечника. Найбільш небезпечні щодо малігнізації аденоми, лейоміоми, карциноїд.