Дивертикул Ценкера

Дивертикул Ценкера – це мішковидне випинання стравоходу в ділянці глотково-стравохідного переходу. Захворювання проявляється неприємним запахом із рота, відрижкою, дисфагією, сухим кашлем. У міру прогресування патології на шиї з’являється округле м’яке утворення, що збільшується під час їди. Для встановлення діагнозу виконують фізикальний огляд, рентгеноконтрастне дослідження стравоходу, езофагоскопію. Всім пацієнтам призначають дробове дієтичне харчування, полоскання ротової порожнини антисептичними розчинами після їжі. На пізніх стадіях проводять ендоскопічну або відкриту дивертикулектомію.

Дивертикул Ценкера (глоточно-стравохідний, гіпофарингеальний дивертикул) – рідкісна патологія травного тракту, що проявляється вириванням стінки глоткового кінця стравоходу. Захворювання може супроводжуватися порушенням функції ковтання, утрудненням просування їжі стравоходом та езофагітом.

Вперше хворобу було описано німецьким патологом Фрідріхом Ценкером у 1877 році. Поширеність становить 1,5-5% від усіх дивертикулів стравоходу. Захворювання частіше вражає осіб похилого та старечого віку, що пов’язане із віковим зменшенням пружності та еластичності м’язів стравоходу. У чоловіків патологія зустрічається у 2-3 рази частіше, ніж у жінок. Розміри дивертикула можуть бути різними та варіювати від 1 до 20 і більше см у діаметрі.

Етіологія дивертикула Ценкера остаточно не вивчена. Виникнення гіпофарингеального дивертикулу може бути пов’язане з вродженими вадами розвитку стравоходу (стеноз, часткове подвоєння), спадковими дистрофіями м’язів. Захворювання розвивається на тлі вже існуючої патології органу (ГЕРХ, езофагіт), кальцинації хрящової гортані, постійного травмування слизової оболонки грубою їжею.

Крім основних причин, у сучасній гастроентерології виділяють сприятливі фактори, наявність яких призводить до частого або постійного підвищення внутрішньостравохідного тиску та збільшує ризик розвитку дивертикулу. Інтраезофагеальна гіпертензія спостерігається при чужорідних тілах, пухлинах глотки та стравоходу, збільшенні щитовидної залози, ахалазії стравоходу, спайкових процесах у зоні середостіння.

Найчастішою локалізацією дивертикулу Ценкера є задня стінка глотково-стравохідної області. Це з наявністю анатомічного фарингеального звуження у сфері переходу глотки в стравохід і слабкого місця стравоходу – трикутника Киллиана. Трикутник локалізується між щитовидно-глоточним і перстневидно-глоточним м’язами, що проходять в косому напрямку. У нормі під час акту ковтання скорочуються м’язи глотки, розслаблюється крикофарингеальний м’яз, розкривається гирло стравоходу, і їжа під впливом хвилеподібних скорочень езофагеальних м’язів потрапляє у шлунок.

При міодистрофіях та захворюваннях стравоходу виникає слабкість задньої стінки глотково-стравохідної зони, підвищується внутрішньостравохідний тиск, порушується скорочувальна здатність перстневидно-глоточного м’яза, що тягне за собою неповне розслаблення верхнього стравохідного сфінктера. В результаті, на тлі неповноцінності сполучнотканинного апарату м’язів глотки і передчасного скорочення верхнього сфінктера ще більше збільшується внутрішньопросвітний тиск, виникає випинання слизової і підслизової оболонок трикутника Кілліана і утворюється дивертикул.

Дивертикул Ценкера механізмом освіти належить до пульсионным, тобто. виникає внаслідок вибухання стінки органа під впливом високого внутрішньотравного тиску. За походженням патологія буває вродженою та набутою. Залежно від величини освіти та інтенсивності клінічних проявів виділяють 3 стадії хвороби:

1. Функціональна. Дивертикул малих розмірів (до 2-3 см). Клінічні прояви можуть бути відсутніми або мати неспецифічний характер. Захворювання часто є випадковою знахідкою при рентгенографії шлунка або стравоходу щодо іншої патології.
2. Дивертикуліт. Діаметр сформованого дивертикулярного мішка може досягати 10 см. Симптоми виражені, мають постійний характер, погіршується загальний стан пацієнта, виникає асиметрія шиї з характерним випинанням, яке зменшується при пальпації та збільшується під час або після їди.
3. Декомпенсація. Освіта досягає великих розмірів (10-30 см) і викликає компресію органів середостіння. Симптоми захворювання яскраво виражені, стан пацієнта середньої тяжкості чи тяжкий. Для цієї стадії характерний розвиток ускладнень.

Клінічні прояви хвороби залежить від розмірів випинання і посилюються зі збільшенням освіти. На початкових стадіях виникає першіння в горлі, рясне слиновиділення, неприємний запах з рота, рідкісний сухий кашель або утруднення при ковтанні твердої їжі. На стадії дивертикуліту в мішку скупчується слиз, їжа, повітря, що супроводжується постійною кокосмією, відрижкою. Під час їжі пацієнти можуть відчувати грудку в горлі («ознака галушки»).

У цьому періоді відзначається дисфагія, задишка, регургітація їжі із явищами нічного кашлю. Під час огляду визначається асиметричне утворення у сфері шиї, розміри якого скорочуються при пальпації. При великих розмірах дивертикула виникає часта регургітація застійного слизу чи їжі, відзначається вируючий шум при натисканні на глотку, біль у ділянці шийного відділу хребта, нудота, дисфагія, постійний неприємний запах з ротової порожнини.

Освіта, збільшуючись у розмірах, здавлює навколишні тканини і може спричинити пневмонію, медіастиніт, утруднення венозного відтоку від шиї та голови. Пацієнти скаржаться на погіршення загального стану, різке зниження маси тіла, захриплість голосу.

На 2 та 3 стадіях захворювання може виникнути запалення дивертикулярного мішка з утворенням абсцесу. Тривалий гнійний процес може призвести до перфорації дивертикулу Ценкера, розвитку медіастиніту та кровотечі. Регургітація вмісту мішка спричиняє аспірацію їжі або слизу, що супроводжується пневмонією. У пацієнтів порушується процес ковтання до афагії. Регулярне травмування слизової або постійний запальний процес у галузі випинання сприяють зростанню атипового епітелію та злоякісному переродженню тканин стравоходу.

На функціональній стадії за відсутності специфічної картини хвороби захворювання діагностується рідко. Пацієнти звертаються до фахівців у разі розвитку виражених симптомів. В цьому випадку діагностика найчастіше не викликає труднощів. Основними методами, що дозволяють встановити точний діагноз, є:

• Огляд гастроентеролога. Під час збору анамнезу на особливу увагу заслуговують скарги пацієнта на постійний запах з ротової порожнини, регургітацію їжі, тривалість симптомів. При пальпації шиї визначається утворення м’якої консистенції, що змінює розміри при дотику.
• Контрастна рентгенографія стравоходу. Є основним методом діагностики хвороби, проводиться в положенні стоячи у прямій та бічній проекціях з використанням барієвої суспензії. Дозволяє визначити локалізацію, розміри, форму дивертикула, моторні порушення органу та стан оточуючих його анатомічних структур.
• Езофагоскопія. Ендоскопічна діагностика є додатковим способом дослідження, застосовується при труднощах діагностики та підозрі на рак, нориці стравоходу у зв’язку з високим ризиком проникнення дивертикула. Дозволяє точно визначити розміри та форму освіти, стан слизової оболонки органу.

Диференціальна діагностика у ранньому періоді хвороби проводиться з хронічним фарингітом, гастроезофагеальною рефлюксною хворобою. На наступних стадіях дивертикул Ценкера диференціюють з доброякісними та злоякісними утвореннями, рубцевими звуженнями стравоходу, езофагітом.

Тактика лікування залежить від стадії захворювання та наявності ускладнень. На початкових етапах хвороби проводять консервативне лікування. Пацієнтам призначають дієту, що щадить, дробове харчування 5-6 разів на день. Їжу рекомендовано приймати у вертикальному положенні та ретельно пережовувати. Перед їжею доцільно випити 1-2 чайні ложки оливкової чи соняшникової олії, після їжі – прополоскати рот теплою водою чи слабким розчином антисептика.

На 2, 3 стадіях хвороби та за наявності ускладнень показано хірургічне лікування. За два дні до операції призначають спеціальну дієту та ретельно промивають дивертикул за допомогою зонда або катетера. На сьогоднішній момент для лікування хвороби запропоновано кілька видів хірургічних втручань.

• Відкриті операції. При невеликих розмірах освіти виконують інвагінацію дивертикула в просвіт стравоходу та ушивання езофагеальної стінки. У деяких випадках для кращого відтоку вмісту дивертикулярний мішок фіксують до окістя під’язикової кістки (дивертикулопексія). Радикальним методом лікування є одномоментна дивертикулектомія, що полягає в накладенні П-подібних швів на шийку дивертикула та відсікання мішка.
• Ендоскопічна методика. Через езофагоскоп під контролем зору розсікають «місток» між стравоходом і дивертикулом і кліпують дефект, що утворився. Перевага цієї операції у більш короткому періоді реабілітації та відсутності рубця на шкірі.

Прогноз дивертикулу Ценкера залежить від тяжкості патології, розмірів освіти, наявності ускладнень. При своєчасному призначенні дієти чи проведенні операції прогноз сприятливий. Значне збільшення освіти, розвиток ускладнень може спричинити серйозні наслідки (медіастиніт, асфіксія) аж до летального результату. Профілактика полягає у грамотному лікуванні гострих та хронічних захворювань стравоходу, дотриманні основ раціонального харчування, ретельному пережовуванні їжі. За наявності перших симптомів хвороби (какосмія, відрижка, утруднення ковтання) рекомендовано огляд гастроентеролога.