Гострий тубулярний некроз

Гострий тубулярний некроз – це один із морфологічних варіантів гострої ниркової недостатності (ГНН), який проявляється деструкцією канальцевого епітелію нирок. Патологія виникає при ішемічному, нефротоксичному чи запальному ушкодженні канальців. Захворювання протікає з типовою клінічною картиною ниркової недостатності та характеризується зміною 4-х фаз: ініціальною, олігоануричною, відновлення діурезу, одужання. Діагностика патології включає УЗД нирок та доплерографію ниркових судин, біопсію нирки, лабораторні аналізи крові та сечі. Для лікування канальцевого некрозу показано етіопатогенетичну терапію, екстракорпоральні методи.

Гострий тубулярний (канальцевий) некроз спостерігається у 75% пацієнтів із ренальною формою ниркової недостатності. Точна частота патології не встановлена. Оскільки поширеність гострих варіантів недостатності ниркової функції становить 0,18-0,28%, приблизно частота канальцевого некрозу невисока. Він найбільш характерний для пацієнтів відділення реанімації та інтенсивної терапії, які перебувають у декомпенсованому стані. Серед хворих на сепсис тубулярна патологія зустрічається в 19% випадків.

Більше 75% випадків порушень ниркової функції, що супроводжуються тубулярним некрозом, пов’язано з ішемічними та токсичними ушкодженнями органу. Тільки у чверті пацієнтів визначаються запальні та інші форми прямого ураження паренхіми нирок. У практичній нефрології всі причини пошкодження канальцевого епітелію поділяються на кілька категорій:

• Дегідратація. При надмірних втратах рідини знижується артеріальний тиск та порушується перфузія канальців нирок, що стає причиною патологічних змін. Стан спостерігається при неприборканій блювоті та діареї, опіках понад 15% тіла, великій крововтраті.
• Оклюзія ниркових судин. Тубулярний некроз розвивається при закупорці ниркових артерій атеросклеротичною бляшкою або тромбом, ураженні судини аневризмою, що розшаровується, розвитку васкуліту. Рідше причиною стає венозний тромбоз.
• Токсини. Більше 10% випадків некрозу обумовлено дією нефротоксичних агентів. Провідну роль грають аміноглікозидні антибіотики, нестероїдні протизапальні речовини, рентгенконтрастні препарати. З промислових токсинів найнебезпечнішими є сполуки ртуті, свинцю, платини.
• Тубулоінтерстиціальні нефропатії. Гостра ниркова дисфункція розвивається при алергічних реакціях на ліки, бактеріальну, вірусну або грибкову інфекцію. Зрідка причиною патології виступають інфільтративні захворювання: лімфома, саркоїдоз.
• Метаболічні порушення. Тубулярна патологія формується при відкладення на стінках канальців продуктів обміну речовин. Найчастіше причиною стає гіпероксалатурія, гіперурикемія. Ризик розвитку хвороби підвищується у хворих на цукровий діабет 2-го типу.

Механізм розвитку гострого тубулярного некрозу залежить від типу шкідливого фактора. При ішемічній формі, що зустрічається найчастіше, спостерігається зниження ниркового кровотоку та системна гіпотензія. Патологічні процеси викликають ушкодження судинного ендотелію нирок, підвищують чутливість капілярів до нервової стимуляції. Внаслідок цього порушується схема ауторегуляції кровотоку, виникають деструктивні зміни в канальцях.

Нефротоксичний варіант канальцевого некрозу обумовлений прямим ушкодженням тубулярного епітелію ліками та хімічними речовинами. При запальних та аутоімунних процесах спостерігається деструкція клітин циркулюючими імунними комплексами, прозапальними цитокінами. Незалежно від причини пошкодження тубулярний некроз завершується відмиранням частини клітин, які можуть регенерувати при своєчасному початку лікування.

У початковій фазі захворювання клінічна картина визначається основною патологією: порушенням кровотоку, інтоксикацією, запальними захворюваннями чи іншими процесами у нирковій паренхімі. Ініціальний період триває від кількох годин до 1-3 діб, у цей час відбувається прогресуюче та малосимптомне ураження канальців нирок. У пацієнтів можливі сильний біль, синдром інтоксикації, артеріальна гіпотонія.

Наступний період гострого тубулярного некрозу – олигоанурічний. Він триває 10-15 діб. Внаслідок критичного пошкодження паренхіми нирок діурез знижується менше 500 мл на добу, у сечі може з’являтися осад та домішки крові. Порушення водно-електролітної рівноваги маніфестують сухістю шкіри, сонливістю, зниженням артеріального тиску та ниткоподібним пульсом. Можливі болі у м’язах, судоми, підвищення нервово-м’язової збудливості.

Третій етап тубулярного некрозу – відновлення діурезу. Поступово обсяг сечовипускання збільшується до 500-1000 мл на добу. При сприятливому перебігу хвороби та подальшому відновленні функції нирок розвивається поліурична фаза, у якій пацієнти щодня виділяють 2-3 л світлої сечі. Тривалість третьої фази становить до 2,5 місяців, після чого настає період одужання та нормалізації азотемії.

Прогностично несприятливими факторами називають тривалий період олігурії, наявність соматичних патологій, неефективність фармакотерапії. Причиною смерті пацієнтів у гострій фазі виступають інфекції та сепсис, декомпенсація фонової патології, критичні кардіоваскулярні ускладнення. При збереженні олігоануричної фази захворювання довше 4 тижнів є ризик розвитку кортикального неврозу та формування хронічної хвороби нирок.

Обстеження пацієнта проводиться лікарем-нефрологом чи урологом. З урахуванням тяжкості стану здоров’я первинна діагностика найчастіше виконується одночасно з патогенетичною терапією у рамках реанімаційного відділення. Важливе значення для постановки діагнозу має фізикальне обстеження хворого, збирання анамнезу та з’ясування факторів ризику. Уточнити наявність та першопричину гострого тубулярного некрозу допомагають такі методи дослідження:

• Інструментальна візуалізація. За УЗД нирок визначається збільшення розмірів органу. Ультразвукова доплерографія демонструє ознаки гіпоперфузії паренхіми та порушення кровотоку в магістральних судинах. За показаннями діагностику доповнюють КТ чи МРТ нирок.
• Біопсія нирки. Для підтвердження гострого канальцевого некрозу призначається гістологічне дослідження біоптатів. Аналіз дозволяє оцінити наявність та ступінь ураження канальцевого епітелію, виключити інші причини олігоанурії.
• Аналізи сечі. У загальному аналізі сечі визначається протеїнурія від 0,5 г/добу до 3 г/добу, мікро або макрогематурія, циліндрурія. Відносна густина знижена і знаходиться в діапазоні 1,005-1,008. Для оцінки концентраційної функції нирок проводиться проба за Зимницьким, при підозрі на запальні захворювання призначається аналіз щодо Нечипоренка.
• Аналізи крові. У гемограмі визначається підвищення ШОЕ, анемія, зміни у лейкоцитарній формулі. При біохімічному дослідженні виявляють підвищення креатиніну та сечовини, гіперкаліємію, зниження рівня натрію та кальцію. Пригнічення ниркової функції оцінюють за ступенем зниження ШКФ.

Диференційна діагностика

Для лікарів-нефрологів важливо диференціювати первинний гострий тубулярний некроз та преренальну азотемію, оскільки ці патології потребують різних підходів до лікування. В олігоануричній фазі диференціальну діагностику проводять з постренальними причинами гострої ниркової недостатності, такими як сечокам’яна хвороба, пухлина сечоводу, спазм сфінктера сечового міхура.

Медикаментозна терапія

По можливості при нирковій недостатності проводять етіотропну терапію – корекцію основного захворювання чи патологічного стану, що спричинило ураження канальців. При нефротоксичній формі тубулярного некрозу призначають антидоти, детоксикацію крові за допомогою внутрішньовенних інфузій та екстракорпоральних методів. У разі ішемії необхідно заповнити об’єм циркулюючої крові.

За будь-яких варіантів гострого тубулярного некрозу показані препарати патогенетичної терапії, які перешкоджають різним механізмам формування ниркової дисфункції. Лікування призначається за стандартним протоколом, оскільки будь-які варіанти ГНН в олігоануричній фазі протікають однаково. Використовуються такі напрями терапії:

• Стабілізація гемодинаміки. Проводиться нормалізація артеріального тиску, корекція гострої чи хронічної серцевої недостатності. Необхідний суворий контроль за обсягом рідини, що надходить, і споживанням кухонної солі.
• Відновлення мікроциркуляції. Щоб покращити кровотік у ниркових судинах та нормалізувати фільтрацію крові, призначаються антиагреганти та антикоагулянти. За показаннями виконується терапія васкуліту, ДВЗ-синдрому.
• Діуретична терапія. Для виведення надлишкової рідини застосовуються петлеві діуретики, які внутрішньовенно вводять в індивідуально підібраних дозах. За відсутності ефекту призначається фракційне введення фуросеміду.

Екстракорпоральна детоксикація (гемокорекція)

Таке лікування призначається для заміщення тимчасово зниженої або втраченої функції фільтрації нирок. Екстракорпоральні методи прискорюють очищення крові від токсичних агентів та фізіологічних продуктів метаболізму, перешкоджають розвитку уремії. Найчастіше використовують гемодіаліз на апараті “штучна нирка”, який рекомендований в олігоануричній стадії хвороби. За показаннями застосовують методики гемосорбції, перитонеального діалізу.

Абсолютним показанням до проведення екстракорпоральної терапії є зростання рівня сечовини більш ніж на 15-20 мг на добу у поєднанні з ацидозом та гіперкаліємією. Лікування проводиться при тяжкій внутрішньоклітинній гіпергідратації та загрозі набряку головного мозку, повної ренальної анурії, двосторонньому кортикальному некрозі. При ізольованій гіперкаліємії понад 6,5 ммоль/л гемодіаліз показаний для запобігання асистолії.

При швидкій корекції провокуючого фактора вдається усунути прояви некрозу тубулярного і повністю відновити ниркову функцію. Менш сприятливий прогноз для пацієнтів із фоновими захворюваннями, при яких ризик смертності зростає до 32%. Для попередження канальцевого некрозу рекомендується раціонально підбирати схеми фармакотерапії, уникати поліпрагмазії, мінімізувати контакт із токсинами у побуті та на виробництві.