Гострий живіт

Гострий живіт – комплекс клінічних, лабораторних та інструментальних ознак, що свідчать про катастрофу в черевній порожнині та необхідність надання пацієнту невідкладної хірургічної допомоги. Виявляється основною тріадою симптомів: абдомінальний больовий синдром, напруга передньої черевної стінки, порушення евакуаторної функції кишківника (перистальтики). Діагностичну цінність становлять правильно зібраний анамнез, огляд, рентгенографія органів черевної та грудної порожнини, УЗД, лапароскопія. Цей синдром зазвичай вимагає ургентного хірургічного втручання для врятування життя хворого.

Гострий живіт є збірним поняттям, що включає будь-яку катастрофічну ситуацію в черевній порожнині (гострі захворювання запального характеру, порушення кровообігу, травми і пошкодження органів, кишкова непрохідність будь-якої етіології), яка вимагає швидкої діагностики, постановки правильного діагнозу та проведення ургентного оперативного втручання. Найбільш актуальним розуміння суті синдрому гострого живота є для лікарів швидкої допомоги та прийомних покоїв стаціонарів, тому що саме вони мають у найкоротші терміни встановити правильний діагноз та госпіталізувати пацієнта до профільного хірургічного відділення.

Необхідність складання алгоритму діагностичного пошуку при синдромі гострого живота виникла ще на початку ХХ століття. Продиктована ця необхідність була тим фактом, що значна кількість смертей у стаціонарі зумовлювалася відкладанням операції у пацієнтів із гострою хірургічною патологією черевної порожнини через труднощі діагностики та диференціального діагнозу. Згідно зі статистикою, летальність серед пацієнтів з діагнозом гострий живіт, госпіталізованих та прооперованих у перші шість годин від початку захворювання, у 5-8 разів нижча, ніж серед хворих з тією ж патологією, яким хірургічна допомога була надана у пізніші терміни. Слід зазначити, що гіпердіагностика гострого живота (псевдоабдомінальний синдром і натомість соматичної патології) також є великою проблемою, оскільки необгрунтоване оперативне втручання може значно погіршити стан таких пацієнтів.

До виникнення гострої патології органів живота, яка потребує екстреного оперативного втручання, можуть призводити хірургічні та нехірургічні причини. У гінекології, травматології, абдомінальній хірургії гострий живіт часто пов’язаний із внутрішньочеревною кровотечею, яка може супроводжувати позаматкову вагітність, апоплексію яєчника, травму живота, перфорацію порожнистих органів. У цьому випадку кров надходить у черевну порожнину, викликаючи роздратування очеревини та симптоми гострої крововтрати.

Інший механізм розвитку гострого живота спостерігається при порушенні кровообігу в органах черевної порожнини і малого таза: гострої оклюзії мезентеріальних судин, ущемленої грижі, кишкової непрохідності, перекруті ніжки кісти яєчника, некрозі міоматозного вузла, перекруті яєчка і перекруті яєчка і перекруті яєчка і яєчка. швидко наростаючими некробіотичними змінами в тому чи іншому органі і перитонітом, що починається. При таких захворюваннях як гострий апендицит, холецистит, гострий панкреатит, сальпінгоофорит, характерна клінічна картина визначається гострим, іноді гнійним запальним процесом.

Хірургічні причини гострого живота виключаються насамперед. Однак існує низка захворювань, при яких виражений абдомінальний больовий синдром не пов’язаний із патологією в черевній порожнині. Такі стани симулюють клініку гострого живота, але не вимагають екстреного хірургічного втручання. До нехірургічних причин гострого болю в животі належать деякі інфекційні захворювання (гостра кишкова інфекція, мононуклеоз, гепатит), дисметаболічні розлади (кетоацидоз при діабеті, гемохроматоз, підвищений рівень тригліцеридів у крові та ін.). Інтенсивний біль може іррадіювати в ділянку живота при інфаркті міокарда, плевриті та плевропневмонії.

У клінічну картину гострого живота входить тріада основних симптомів: біль у животі, напруга м’язів передньої стінки черевної порожнини, розлад перистальтики кишечника. Дані ознаки можуть поєднуватися між собою та з менш значущими симптомами у різноманітних комбінаціях.

Болі є першим та найбільш яскравим симптомом гострого живота. Вони можуть мати різну локалізацію, поширеність та інтенсивність. Найбільш виражені та розлиті болі відзначаються при великих травмах черевної порожнини, панкреонекроз. Навпаки, у літніх та ослаблених пацієнтів, дітей, на тлі інтоксикації біль може бути неінтенсивним, блукаючим. Найчастіше біль буває гострим, кинджальним, хоча трапляються і випадки з поступовим початком больового синдрому. Більшість пацієнтів вказують на міграцію болю з первинного джерела, поширення на інші регіони чи весь живіт. За характером вона може нагадувати удар ножа, бути переймоподібною, виснажливою, пекучою і т.д.

При деяких патологічних станах (кишкової непрохідності, деструктивному апендициті) можливе чергування епізодів гострого болю та уявного благополуччя. Часто больовий синдром може супроводжуватися стійкою гикавкою, блюванням. Запальний ексудат і кров, що накопичуються в черевній порожнині, дратують нервові рецептори і викликають позитивні симптоми «ваньки-встаньки» (виражене посилення хворобливості при переході з сидячого положення в горизонтальне, у зв’язку з чим хворий відразу знову сідає), френікус-симптом (значну при натисканні між ніжками грудино-ключично-соскоподібного м’яза). Напруга м’язового корсету черевної порожнини також пов’язана з подразненням листків очеревини ексудатом, вмістом травного тракту та кров’ю. Як уже говорилося вище, у літніх, ослаблених хворих та дітей цей симптом також може бути не виражений.

Зміни характеру калу, запори та послаблення випорожнень, затримка відходження газів можуть бути проявом порушення роботи кишечника. Так, у початкових фазах гострого апендициту, інвагінації кишечника може відзначатися рідке випорожнення. При інвагінації, прободній виразці, мезентеріальному тромбозі в стільці визначатиметься кров. Відсутність калу та газів говорить на користь кишкової непрохідності.

Багато захворювань, що проявляються клінікою гострого живота, супроводжуються явищами анемії: блідістю шкірних покривів, холодним потом, мерзлякуватістю. Занедбаним епізодам гострого живота супроводжують явища шоку – байдужість, загальмованість, загостреність рис обличчя, землисто-сірий колір шкіри.

У постановці діагнозу гострого живота велике значення має правильно зібраний анамнез разом із грамотно проведеним фізикальним оглядом. Важливо з’ясувати, чи розвинувся біль гостро (перфорація порожнього органу) чи больовий синдром поступово посилювався (перитоніт); локалізована чи біль одному місці чи мігрує; чи пов’язано виникнення болю з їдою. Блювота вказує на порушення пасажу їжі за кишечником механічного або рефлекторного характеру (кишкова непрохідність, коліка). Обов’язково слід з’ясувати, чи не відзначалося останнім часом зміни характеру та частоти випорожнень, чи не було патологічних домішок у калі (кров, слиз у вигляді «малинового желе» та ін.).

Під час обстеження приділяють пильну увагу стану серцево-судинної системи (ЧСС, рівень артеріального тиску) для своєчасного діагностування кровотечі, шоку. При огляді живота оцінюється його форма (запалий або човноподібний, напружений – при перфорації шлунка, кишечника; перероздутий та асиметричний – вказує на непрохідність кишечника), виявляються рубцеві зміни та грижові дефекти. Пальпація дозволяє виявити критерії подразнення очеревини, об’ємні утворення у животі, локалізувати джерело болю. При перкусії можна визначити розширення меж печінки, наявність вільного газу чи випоту у порожнині живота. При вислуховуванні живота кишкові шуми або значно посилюються (у початкових фазах непрохідності кишечника) або взагалі не вислуховуються (у фазі розпалу непрохідності).

Всім пацієнтам із підозрою на гострий живіт слід проводити ректальне дослідження. Акцентувати увагу потрібно на загострення хворобливості при натисканні пальцем на стінки ампули прямої кишки (це говорить про наявність випоту в малому тазі). При виявленні у хворого навіть невеликих грижових випинань рекомендується провести пальцеве дослідження через ворота грижі. При використанні цього прийому відбувається безпосереднє подразнення парієтального листка очеревини, тому болючість і напруженість черевної стінки будуть більш виражені. У дітей корисно робити пальпацію органів живота в стані сну або седації, коли можна виключити мимовільне напруження черевної стінки.

Лабораторні аналізи при гострому животі неінформативні, виявляють гнійно-запальні зміни, анемію. Один із найпростіших і найдоступніших методів верифікації катастрофи в животі – оглядова рентгенографія ОБП. Пацієнтам у вкрай тяжкому стані знімки виробляються в горизонтальному положенні (в бічній проекції), в інших випадках виконується рентгенографія у вертикальному положенні. На знімках візуалізується вільний газ у порожнині живота, затемнення у пологих місцях (ексудат), арки та рівні у петлях кишечника, газ у заочеревинній клітковині. Розширений діагностичний пошук включає рентгенконтрастні дослідження: у шлунок чи кишечник вводиться газ, контрастна речовина. Якщо повітря чи контраст потрапляють у вільну черевну порожнину, це свідчить про перфорацію порожнистого органу. Якщо при контрастуванні шлунка відзначається його зміщення допереду, можна думати про панкреонекроз. Іноді може знадобитися спеціалізоване рентгенологічне дослідження (целіакографія, мезентерікографія).

УЗД ОБП дозволить виявити ексудат у черевній порожнині, газ у системі ворітної вени, пухлинний конгломерат, інвагінат та інші патологічні стани, які могли спричинити гостру хірургічну патологію. УЗД є провідним методом діагностики гострої урологічної та гінекологічної патології. У складних ситуаціях встановити правильний діагноз допоможе діагностична лапароскопія.

Якщо пацієнт має на увазі гострий живіт, слід ретельно підійти до виключення станів, що імітують катастрофу в животі. Операція, проведена пацієнту з тяжкою соматичною патологією, найчастіше призводить до погіршення його стану та смерті. Саме тому при вступі до приймального спокою потрібно виключити нехірургічні фактори гострого живота: інфаркт (ішемію) міокарда, запалення легень, плеврит, пневмоторакс, сечокам’яну та жовчнокам’яну хворобу (колику), кишкові інфекції.

Усі пацієнти з клінікою гострого живота вимагають госпіталізації до профільного хірургічного відділення. Якщо буде виявлено псевдоабдомінальний синдром, а гостра хірургічна патологія виключена, пацієнт переводиться у відділення гастроентерології чи терапії. Передопераційна підготовка має бути максимально скорочена, якщо стан хворого дуже тяжкий – підготовка та протишокова терапія здійснюються у відділенні інтенсивної терапії протягом кількох годин. До постановки точного діагнозу не можна приймати їжу та рідини, застосовувати знеболювальні засоби та снодійні, робити клізми.

Застосування аналгетиків (особливо наркотичних) має наслідком ослаблення болю та розслаблення м’язового корсету, що у свою чергу веде до помилок діагностики та необґрунтованого відкладання операції. Після встановлення правильного діагнозу пацієнтам із болями спастичного характеру дозволяється ввести спазмолітичні препарати.

Більшість станів, що призводять до розвитку гострого живота, потребують негайного хірургічного втручання. Операцію рекомендується провести протягом шести годин від появи симптомів захворювання – у цій ситуації значно знижується частота ускладнень, покращується прогноз. Якщо пацієнт надійшов до стаціонару в агональному стані, підготовка не проводиться, операція починається негайно одночасно з проведенням реанімаційних заходів.

Прогноз гострого живота

Прогноз для здоров’я та життя при гострому животі значною мірою залежить від причини цього стану, віку пацієнта, наявності супутньої патології, терміну від початку захворювання до госпіталізації та оперативного втручання. Значно погіршується прогноз при поточному перитоніті, некрозі кишечника, тромбозі мезентеріальних вен. Особливо небезпечні ці стани у ослаблених та літніх пацієнтів, дітей раннього віку. Летальність значно знижується при ранній постановці діагнозу та своєчасному проведенні оперативного втручання. Специфічної профілактики гострого живота немає.