Інфекційний ендокардит — це запалення ендокарда, внутрішньої оболонки серця, а також серцевих клапанів. По суті на початковому етапі інфекційний ендокардит є колонізацією ендокарда клапана серця вірулентними мікроорганізмами. Це рідкісне захворювання, яке за відсутності своєчасної діагностики та лікування веде до розвитку клапанних вад, екстракардіальних ускладнень, непрацездатності та летального наслідку.
Інфекційний ендокардит: причини
Найчастіша етіологія інфекційного ендокардиту — бактеріальна. Переважна більшість випадків інфекційного ендокардиту пов’язана з інфікуванням грампозитивними стрептококами, стафілококами та ентерококами. Разом ці три групи мікроорганізмів викликають 80–90% усіх випадків інфекційного ендокардиту, при цьому в розвинених країнах на Staphylococcus aureus припадає близько 30% випадків. Також інфекційний ендокардит може бути викликаний бактеріями роду Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella і Kingella та ін. Інфекційний ендокардит грибкової етіології становить близько 1% випадків, і зазвичай є ускладненням системної грибкової інфекції (системний кандидоз, системний аспергільоз).
Інфекційний ендокардит: класифікація
Класифікація ендокардиту враховує вихідний стан клапанів, зв’язок із проведенням медичних втручань, етіологію та активність процесу.
Виділяють:
інфекційний ендокардит, пов’язаний з медичними втручаннями: зазвичай визначається як такий, що виникає протягом перших 60 днів після операції або після нещодавньої катетеризації судин, гемодіалізу, госпіталізації або кардіохірургічних операцій. У цих ситуаціях переважним збудником є S. аureus (етіологія до 50% внутрішньолікарняних інфекцій). Epidermidis найчастіше є етіологічним фактором у хворих з постійними судинними пристроями або нещодавно імплантованими штучними клапанами. Ентерококова етіологія становить до 18% випадків внутрішньолікарняного інфікування;
нозокоміальний інфекційний ендокардит. Як правило, розвивається в осіб з імунодефіцитом на фоні внутрішньовенного вживання наркотиків, порушень прикусу, дегенеративного захворювання клапанів та ревматичного захворювання серця. Ентерококова етіологія виявляється у 15% випадків. На внутрішньовенне вживання наркотиків припадає близько 10% випадків інфекційного ендокардиту. У такому випадку етіологічними мікроорганізмами зазвичай є представники шкірної мікрофлори.
Також виділяють такі види ендокардиту:
інфекційний ендокардит вихідно нативних клапанів;
ендокардит протезованих клапанів.
Залежно від етіології виділяють бактеріальний, вірусний, грибковий ендокардит.
За активністю процесу інфекційний ендокардит може бути:
активним;
з персистуючою лихоманкою та позитивною гемокультурою;
з виявленими хірургічно ознаками активного запалення;
стадією проведення антибіотикотерапії;
з гістопатологічним підтвердженням активності процесу;
неактивним.
Також при формулюванні діагнозу інфекційного ендокардиту обов’язково вказуються стадія та функціональний клас серцевої недостатності.
Інфекційний ендокардит частіше діагностується у чоловіків, ніж у жінок (співвідношення чоловіків та жінок близько 2:1).
Середній вік пацієнтів з інфекційним ендокардитом нині перевищує 65 років. Це пов’язано зі значним поширенням у пацієнтів цієї вікової групи сприятливих факторів, таких як протези клапанів, постійні кардіологічні пристрої, набуті вади клапанів, гемодіаліз та цукровий діабет у цій демографічній групі. На ревматичну хворобу серця нині припадає менше 5% випадків інфекційного ендокардиту.
Патофізіологія інфекційного ендокардиту
Інтактний здоровий ендокард зазвичай стійкий до бактеріального обсіменіння. Розвитку ендокардиту передує пошкодження ендокарда. Пошкоджувальним фактором може бути турбулентний потік крові навколо уражених клапанів або пряма механічна травма, спричинена введенням катетера або електрода. При внутрішньовенному вживанні наркотиків таким фактором є повторне пошкодження ендокарда, введеними твердими частинками і повторне введення в кровотік патогенних мікроорганізмів (у тому числі представників шкірної мікрофлори).
Надалі формуються вегетації на пошкоджених клапанах.
На пошкодженому ендокарді утворюються осередки агрегації тромбоцитів та активації каскаду коагуляції, що призводить до утворення стерильних небактеріальних тромботичних вегетацій. Потім наступна бактеріємія викликає колонізацію цих утворень бактеріями та розвивається інфекційний ендокардит. Зрілі вегетації складаються зі скупчень запальних клітин, мікроорганізмів, фібрину, тромбоцитів та еритроцитарного детриту. При гострому інфекційному ендокардиті вегетації є безсудинними; проте надалі в ураженому клапані можуть розвиватися неоваскуляризація та фіброз.
Діагностика інфекційного ендокардиту
Інфекційний ендокардит: симптоми.
Клінічно інфекційний ендокардит може виявлятися безліччю ознак та симптомів. Цей діагноз слід розглядати у будь-якого пацієнта з факторами ризику, лихоманкою або сепсисом невідомого походження.
Симптоми інфекційного ендокардиту можуть включати:
лихоманку понад 38 0С (у більш ніж 95% пацієнтів; може бути відсутньою у пацієнтів похилого віку, з імунодефіцитом, які нещодавно приймали курс антибіотиків);
озноб;
загальну слабкість, нездужання, швидку стомлюваність;
анорексію;
головний біль;
загальну слабкість;
біль у грудях;
задишку;
зниження толерантності до фізичного навантаження;
ортопное;
пароксизмальну нічну задишку.
Інфекційний ендокардит: анамнез
В анамнезі найчастіше виявляються сприятливі стани та фактори ризику:
поточна або попередня постійна катетеризація;
внутрішньовенне вживання наркотиків;
нещодавня установка кардіостимулятора;
протезування клапанів в анамнезі;
дегенеративні захворювання клапанів, такі як кальцифікуючий стеноз аорти або пролапс мітрального клапана (до 30% усіх випадків інфекційного ендокардиту);
ревматична хвороба серця (передує виникненню менше ніж 5% випадків інфекційного ендокардиту в розвинених країнах);
супутні захворювання (цукровий діабет є одним із найпоширеніших супутніх захворювань).
Фізикальне обстеження
При фізикальному обстеженні у пацієнта можуть виявлятися:
тахіпное;
тахікардія;
шум у серці при аускультації;
при розвитку тяжкої недостатності мітрального або аортального клапана при аускультації можуть бути виявлені двобічні хрипи;
вузли Ослера (болючі підшкірні вузлики, які зазвичай виявляються на долонях);
піднігтьові крововиливи;
ураження Джейнуея (безболісні геморагічні бляшки на долонях/підошвах);
спленомегалія.
Диференційна діагностика
Диференційна діагностика інфекційного ендокардиту повинна включати:
гострий коронарний синдром;
тромбоемболію легеневих артерій;
пневмонію;
плеврит;
абсцес легені;
міксоматозне ураження серця.
Додаткові методи обстеження:
електрокардіограма (ЕКГ) у 12 відведеннях (зазвичай немає специфічних змін);
рентген грудної клітки у двох проєкціях;
комп’ютерна томографія (КТ) з контрастуванням або КТ-ангіограма;
загальний аналіз крові (часто виявляється лейкоцитоз, можуть виявлятися нормоцитарна анемія, підвищення маркерів запалення (швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) та рівень С-реактивного білка (СРБ), підвищені у близько 60% випадків);
біохімічний аналіз крові;
визначення електролітного складу плазми крові;
бактеріологічне дослідження крові;
ехокардіоскопія.
Критерії діагностики інфекційного ендокардиту
Модифіковані критерії Дюка розділені на великі та малі критерії, для встановлення діагнозу необхідно два великих критерії або один великий і 3 малих критерії, або 5 малих критеріїв.
Таблиця. Модифіковані критерії Дюка
Великі (основні) критерії
Малі критерії
Інфекційний ендокардит: лікування
Лікування інфекційного ендокардиту може бути медикаментозним або комбінованим (медикаментозна терапія + оперативне втручання).
Ампіцилін/сульбактам + флуклоксацилін; амоксицилін/клавуланова кислота + гентаміцин; при непереносимості/неефективності рекомендується комбінація із гентаміцином.
Протезований клапан
Ванкоміцин + гентаміцин + рифампіцин
Антибіотикотерапія інфекційного ендокардиту при відомому збуднику
При ендокардиті нативного клапана, викликаному чутливим до пеніциліну стрептококом групи viridans або S. Gallolyticus, застосовують цефтріаксон + гентаміцин; пеніцилін G або амоксицилін + гентаміцин; замість гентаміцину може застосовуватися нетилміцин.
Пацієнтам з ураженням нативного клапана, викликаним чутливим до метициліну S. aureus (MSSA), рекомендують нафцилін або цефазолін, оксацилін, флуклоксацилін. У випадках інфекцій, спричинених метицилінрезистентним S. aureus (MRSA), стандартний курс включає ванкоміцин 15 мг/кг маси тіла кожні 12 год або даптоміцин 8 мг/кг маси тіла щодня протягом 6 тиж. Слід зазначити, що подвійна терапія з гентаміцином на сьогодні не рекомендується при ураженнях нативного клапана, спричинених MSSA або MRSA, через відсутність клінічної користі та нефротоксичності. При інфекційному ендокардиті протезованого клапана в терапію включають гентаміцин або рифампіцин як другий антибіотик.
При ентерококовому інфекційному ендокардиті рекомендують комбінацію амоксициліну/ампіциліну/цефтріаксону та ванкоміцину або гентаміцину.
При грибковому ендокардиті, спричиненому грибами роду Candida, рекомендуються амфотерицин у комбінації з флюцитозином або ехінокандином. При аспергільозному ендокардиті показаний вориконазол.
Також пацієнтам проводять дезінтоксикаційну терапію, лікування серцевої та ниркової недостатності.
Хірургічне лікування інфекційного ендокардиту
У ряді випадків хворим показано проведення коронарографії перед проведенням хірургічного втручання:
чоловікам віком від 40 років;
жінкам у період менопаузи;
чоловікам та жінкам, у яких є мінімум один фактор ризику розвитку ішемічної хвороби серця.
Хірургічне лікування може включати видалення вегетацій та відновлення (пластику) клапана або протезування ураженого клапана. Хірургічне втручання дозволяє усунути недостатність клапана та видалити вогнище інфекції.
Раннє хірургічне втручання показано у разі гострої серцевої недостатності, великої інфекції з локальними ускладненнями та рецидивуючої артеріальної емболізації. При гострій клапанній недостатності, що виявляється симптомами серцевої недостатності, зазвичай потрібне ургентне оперативне втручання протягом 24 год.
American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC) також рекомендують раннє хірургічне лікування ендокардиту до завершення початкового курсу антибіотикотерапії у випадку супутньої атріовентрикулярної блокади, параклапанного абсцесу чи наявності деструктивних інфільтративних уражень.
AHA/ACC також рекомендує раннє хірургічне втручання, якщо у пацієнтів виникають повторні емболічні події, або за даними ехоКС є великі рухливі вегетації нативного клапана.
Інфекційний ендокардит: ускладнення
При інфекційному ендокардиті можуть розвиватися як внутрішньосерцеві, так і екстракардіальні ускладнення:
гостра перфорація клапана;
серцева недостатність внаслідок клапанної недостатності або пошкодження хорд/папілярних м’язів;
розвиток фібриляції передсердь внаслідок пов’язаної з клапанною недостатністю дилатації передсердь;
внутрішньосерцеві абсцеси;
атріовентрикулярні блокади;
периферична емболізація;
легеневі абсцеси;
пневмонія;
емпієма плеври;
інфаркт легені;
ішемічний інсульт;
внутрішньочерепний крововилив;
менінгіт;
внутрішньомозковий абсцес;
інфекційні внутрішньочерепні аневризми;
гостра ниркова недостатність (розвивається в результаті або імуноопосередкованого гломерулонефриту, або осередкового інфаркту нирки);
гостра мезентеріальна ішемія з наступним некрозом та перфорацією кишечнику є небезпечним ускладненням артеріальної емболізації.
Інфекційний ендокардит: профілактика
Згідно з рекомендаціями American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC) 2017 р., пацієнтам з протезами серцевих клапанів, перенесеним інфекційним ендокардитом, нелікованою ціанотичною вродженою вадою серця, відновленою вродженою вадою серця зі стійкою клапанною недостатністю або трансплантатами серця зі структурно дисфункціональними клапанами показана антибіотикопрофілактика перед будь-якими стоматологічними процедурами, що потребують перфорації слизової оболонки, або маніпуляціями з ясенними або періапікальними тканинами. Так, пацієнтам цієї категорії рекомендується застосовувати 2 г амоксициліну або 600 мг кліндаміцину менш ніж за 60 хв до початку процедури. Сучасні посібники не рекомендують антибіотикопрофілактику при проведенні діагностичних або лікувальних процедур з пошкодженням шкіри або слизових оболонок сечостатевих органів або органів шлунково-кишкового тракту.
В останні десятиріччя відзначають зростання захворюваності на інфекційний ендокардит у 6–8 разів за рахунок постаріння населення, імплантації штучних клапанів, кардіовертерів-дефібриляторів (ІКД), збільшення кількості в/в наркоманів та ВІЛ-інфікованих хворих. Чоловіки хворіють у 2–3 рази частіше, ніж жінки. Середній вік цих хворих становить 50 років.
Визначення. Інфекційний ендокардит — це поліетіологічне інфекційне захворювання ендокарду запального характеру з локалізацією збудника переважно на аортальних та інших клапанах серця і рідше — на пристінковому ендокарді, яке супроводжується бактеріємією та ураженням різних органів і систем.
Етіологія. Збудники інфекційного ендокардиту — зеленуватий стрептокок (45–55% випадків), рідше — золотистий і білий стафілокок, ентерокок, кишкова паличка, синьогнійна паличка, протей, патогенні гриби, хламідії, віруси, мікоплазми, рикетсії. Ендокардит, викликаний пневмококом і β-гемолітичним стрептококом В, С, G, зустрічається рідко. Роль вірусів у виникненні цього захворювання не доведена.
Патогенез інфекційного ендокардиту складний і до кінця не вивчений. Інфекційний ендокардит є самостійним захворюванням, а не проявом генералізованого сепсису.
Основні ланки патогенезу інфекційного ендокардиту:
1. Відбувається запалення ендокарда, мікротромбоутворення і розвиток сполучної тканини. Створюються вегетації на аортальних клапанах, ендокарді, сосочкових м’язах, які утримують тромбоцити, фібрин, еритроцити, запальні клітини і колонії мікроорганізмів. Потім виникають роз’ятрення, розриви, руйнування клапанів із розвитком абсцесів, аневризм синуса Вальсальви, утворення внутрішньосерцевих фістул.
3. Порушується імунна система; загальна кількість лімфоцитів не змінюється, але активується бета-клітинна ланка (В-лімфоцитів), підвищується синтез імуноглобулінів Іg M, G, A.
4. При інфекційному ендокардиті у 60–100% випадків визначають антикардіальні антитіла в результаті стимуляції В-лімфоцитів, зниження функції супресорних Т-лімфоцитів і зменшення вмісту хелперних Т-лімфоцитів.
5. Порушується мікроциркуляція, виникає артеріальна гіпоксемія та гіпоксія.
6. На уражений ендотелій осідають тромбоцити та фібрин, утворюються стерильні вегетації, а при бактеріємії відбувається інфікування вегетацій, які можуть досягати кількох сантиметрів у вигляді поліпів або цвітної капусти, з розвитком інфекційного ендокардиту.
Класифікація. Інфекційний ендокардит поділяється насамперед на гострий (тривалістю до 2 міс), підгострий (тривалістю від 2 до 6 міс) та хронічний (>6 міс).
Класифікація і визначення інфекційного ендокардиту (І39 за МКХ-10) згідно з рекомендаціями ЄТК
I. Активність процесу.
Активний інфекційний ендокардит:
інфекційний ендокардит із персистуючою гарячкою та позитивною гемокультурою;
II. Інфекційний ендокардит відповідно до локалізації та наявності чи відсутності внутрішньосерцевого чужорідного матеріалу:
інфекційний ендокардит нативного клапана з ураженням лівих відділів серця;
інфекційний ендокардит протезованого клапана з ураженням лівих відділів серця.
Ранній інфекційний ендокардит протезованого клапана (˂1 року після оперативного втручання на клапані).
Пізній інфекційний ендокардит протезованого клапана (>1 року після оперативного втручання на клапані):
інфекційний ендокардит з ураженням правих відділів серця;
інфекційний ендокардит за наявності штучного водія ритму серця та інших пристроїв (у разі ІКД тощо).
ІІІ. Інфекційний ендокардит залежно від способу виникнення:
інфекційний ендокардит, асоційований з медичним втручанням:
нозокоміальний, ненозокоміальний;
позалікарняний інфекційний ендокардит;
пов’язаний із в/в введенням наркотиків.
IV. Ускладнення:
рецидив — повторний епізод інфекційного ендокардиту, спричинений тим самим збудником, у період до 6 міс після первинного захворювання;
реінфекція — інфекційний ендокардит, спричинений іншим збудником, або повторний епізод інфекційного ендокардиту, спричинений тим самим збудником через ≥6 міс після первинного захворювання.
V. СН (0–ІІІ стадія. І–ІV ФК).
Приклади формулювання діагнозу:
1. Інфекційний ендокардит аортального клапана стафілококової етіології, активна фаза. Тяжка аортальна недостатність. СН IIa стадії зі зниженою ФВ ЛШ, III ФК.
2. Інфекційний ендокардит протезованого аортального клапана, активна фаза. Помірна аортальна недостатність. СН IIa стадії зі зниженою ФВ ЛШ, II ФК.
3. Інфекційний ендокардит мітрального і тристулкового клапанів, неактивна фаза. Постійна форма ФП, шлуночкова екстрасистолічна аритмія. СН ІІb стадії із систолічною дисфункцією ЛШ, III ФК.
Діагностика інфекційного ендокардиту
Обов’язкові дослідження:
1. Визначення скарг та анамнезу.
2. Клінічний огляд.
3. Вимірювання АТ.
4. Дослідження лабораторних показників (загальні аналізи крові та сечі, АлАТ, АсАТ, білірубін, креатинін, глюкоза в крові, калій, натрій).
5. Посіви крові на стерильність і визначення чутливості флори до антибіотиків.
6. Коагулограма.
7. ЕКГ у 12 відведеннях.
8. ЕхоКГ у М-, В- і допплерівському режимах.
9. Рентгенографія органів грудної порожнини.
10. Консультація кардіохірурга.
Додаткові дослідження:
1. Черезстравохідна ехоКГ.
2. КТ.
Клініка інфекційного ендокардиту поліморфна. Є різні критерії діагностики захворювання (табл. 2.72 і 2.73). Захворювання характеризується полісиндромністю та полісистемністю. В основі діагностики інфекційного ендокардиту — критерії Duke, які удосконалюються різними авторами.
Патоморфологічні критерії
Виявлення мікроорганізмів при бактеріологічному чи гістологічному дослідженні вегетацій, тромбів
Великі критерії
Позитивна гемокультура на збудник захворювання у 2 різних пробах (роблять не менше 3, краще 6 посівів із проміжком не менше 1 год)*. ЕхоКГ-ознаки — вегетації на клапанах серця (тромботичні маси або поліпи в ендокарді), візуалізація протеза чи фістули, недостатність протезованого клапана, особливо в пізні терміни імплантації
Клінічні малі критерії
Попередні ураження клапанів або наркоманія. Температура тіла >38 ° С (триває 1–2 тиж). Ураження аортальних, інколи двостулкового і трикуспідальних (наркоманія) клапанів (частіше їхня недостатність), які призводять до виникнення ГСН чи ХСН, або новий шум у серці. Спленомегалія (швидко регресує під впливом антибіотиків). Тромбоемболії в різні органи. Імунологічні прояви (гломерулонефрит, вузлики Ослера, ревматоїдний фактор). Нетипова позитивна гемокультура. Нетипові ехоКГ-зміни
Інфекційний ендокардит достовірний, коли визначаються 2 великих критерії або 1 великий і 3 малих, або 5 малих критеріїв; відсутній ендокардит, коли наявні достовірні симптоми альтернативного діагнозу
Таблиця 2.72. Критерії діагностики інфекційного ендокардиту Duke
Примітка. *Забір аналізу крові на висоті лихоманки недоцільний. Якщо хворий отримує антибіотики, їх необхідно відмінити за 3 дні до першого посіву крові; якщо курс антибіотикотерапії був тривалим, то посів крові необхідно проводити через 7 днів після її призупинення. Однак при гострому інфекційному ендокардиті не можна відкладати введення антибіотиків більше ніж на 2–3 год, оскільки захворювання може набути блискавичного характеру і швидко призвести до смерті.
Інфекційний ендокардит виключається, коли доведений альтернативний діагноз; симптоми нагадують ендокардит, але минають через 4 дні після початку антибіотикотерапії; в ході операції чи при аутопсії не виявлені морфологічні зміни, характерні для інфекційного ендокардиту на клапанах.
Необхідно зазначити, що причинами вегетації на клапанах серця можуть бути різні неінфекційні захворювання:
Новоутворення:
міксома передсердь;
марантичний ендокардит;
карциноїдний синдром;
пухлини серця.
Аутоімунні захворювання:
ревматичний кардит;
системний червоний вовчак;
вузликовий поліартеріїт;
хвороба Бехчета.
Наслідки оперативних втручань на клапанах серця:
тромби, шви тощо.
Інші причини:
еозинофільний ендокардит;
розрив хорд мітрального клапана;
антифосфоліпідний синдром (первинний і вторинний).
Фактори ризику емболічних ускладнень при інфекційному ендокардиті
Клінічні фактори ризику емболій:
молодий вік (20–40 років);
ураження аортального чи мітрального клапана;
максимальний ризик наявний у перші дні антибактеріальної терапії і суттєво знижується через 2 тиж від її початку.
Мікробіологічні фактори ризику емболій:
грибкова етіологія;
Staphylococcus aureus;
Haemophіlus paraіnfluezae;
стрептококи групи В.
ЕхоКГ-фактори ризику емболій:
великий розмір вегетацій (>10 мм). Дуже високі вегетації (>15 мм) свідчать про високий ризик летального перебігу (!);
численні вегетації;
рухомі вегетації («на ніжці»);
некальцифіковані вегетації.
Вегетації перешкоджають замиканню стулок, спричиняють їх перфорацію та розрив хорд. Вони посилюють регургітацію крові і розвиток СН. Вегетації краще діагностуються за допомогою черезстравохідної ехоКГ. Ріст вегетації на фоні застосування антибіотикотерапії потребує хірургічного лікування.
Не слід забувати про важливі клінічні критерії інфекційного ендокардиту:
1) наявність частіше аортального діастолічного шуму в результаті клапанної недостатності через 10–14 днів після виникнення захворювання; вегетації на клапанах діагностуються через 2–3 тиж;
2) відносно швидка динаміка шумів серця;
3) поява чи прогресування ознак ХСН (у 55% випадків);
4) збільшення селезінки у 25–50% випадків, яке зберігається навіть після успішної тривалої антибактеріальної терапії;
5) гектичний тип лихоманки (може бути відсутнім у 3–15% випадків);
6) симптом Лібмана – Лукіна – Сакса (петехіальна висипка на кон’юнктиві ока), Джейнуея (маленькі еритематозні папули в ділянці шкіри долонь);
7) піднігтьові геморагії («скалки»);
8) вузлики Ослера (папули, що знаходяться над поверхнею шкіри) в подушечках дистальних фаланг пальців рук;
9) «барабанні палички» (трапляються рідко);
10) ембологенні ІМ (виникають часто);
11) абсцедуючі пневмонії;
12) інфекційний ендокардит правих відділів серця (частіше буває у наркоманів, перебіг легкий і має стафілококову природу).
До групи хворих високого ризику виникнення інфекційного ендокардиту належать пацієнти зі штучними клапанами серця, вродженими вадами серця з ціанозом, хворі з інфекційним ендокардитом в анамнезі, в перші 6 міс після корекції вродженої вади серця, хворі після трансплантації серця. Факторами високого ризику є також наявність ХНН, застосування ГК, застійна СН, ЦД, утворення гематом, застосування антикоагулянтів, стоматологічні процедури та маніпуляції.
До групи середнього ризику відносять хворих із набутими вадами серця, мітральною недостатністю (в тому числі при пролапсі мітрального клапана), дефектом міжшлуночкової перегородки та ГКМП.
На практиці нерідко трапляються випадки, при яких потрібно запідозрити інфекційний ендокардит, про що свідчить табл. 2.75.
Основні ситуації, що дозволяють запідозрити інфекційний ендокардит
Важко пояснити лихоманку >1 тиж + шум регургітації (особливо при швидкій його появі). Важко пояснити лихоманку >1 тиж + вперше виниклі симптоми СН. Важко пояснити лихоманку >1 тиж + типові прояви на шкірі (вузлики Ослера) і на кон’юнктиві (плями Лібмана — Лукіна — Сакса). Важко пояснити лихоманку + позитивну гемокультуру (з характерним для інфекційного ендокардиту збудником). Важко пояснити лихоманку >1 тиж у хворих із вадами серця, протезами клапанів, ін’єкційних наркоманів. Важко пояснити лихоманку >1 тиж, спричинену недавно (˂2 тиж) виконаними процедурами, здатними викликати бактеріємію. Сепсис незрозумілого походження
Загальні ситуації, що викликають підозру на інфекційний ендокардит
Тромбоемболії з невстановленого джерела. Інсульти та субарахноїдальні крововиливи, які важко пояснити, у пацієнтів молодого віку. Численні абсцеси в легенях у наркоманів. Периферичні абсцеси незрозумілої етіології (абсцеси нирок, селезінки, тіл хребців, ендогенний ендофтальміт). Незрозуміла лихоманка >1 тиж + вперше виниклі порушення АV- і внутрішньошлуночкової провідності. Протез клапана + нова дисфункція протеза
Ситуації, що потребують диференційної діагностики з інфекційним ендокардитом
Гострий або швидко прогресуючий гломерулонефрит. Важко пояснити лихоманку >1 тиж + біль у нижній ділянці спини. Гематурія + біль у спині, підозра на інфаркт нирки. Геморагічний васкуліт
Таблиця 2.75. Клінічні ситуації, які дозволяють запідозрити інфекційний ендокардит
Предиктори виникнення резистентності до лікування інфекційного ендокардиту: тяжкий і часто рецидивуючий перебіг захворювання, тромбоемболічні ускладнення, ХСН, тяжкі аритмії та блокади серця, анемія, особливості збудника (найтяжчий перебіг спостерігається при грибковій етіології процесу), значне зниження імунологічної реактивності організму, пізній початок лікування, неадекватність терапії, наявність тяжких супутніх захворювань тощо.
У всіх випадках інфекційного ендокардиту необхідна госпіталізація хворого, терміновий посів крові для виявлення збудника та застосування відповідної етіотропної терапії.
До ускладнень інфекційного ендокардиту належать:
1. Регургітація крові в ЛП (частіше внаслідок аортальної, а пізніше мітральної недостатності — до 80% випадків).
2. Ураження клапанів із формуванням ГСН та ХСН.
3. Абсцеси міокарда — до 20% випадків при гострому ендокардиті, частіше абсцеси аортального клапана; при абсцесі нижньої частини міжшлуночкової перегородки захворювання діагностують за допомогою ЕКГ: раптове подовження інтервалу P–R, БЛНПГ.
4. Емболії (у 15–30% хворих, при гострому ендокардиті — до 60% випадків) у різні органи (головний мозок, нирки, легеневу артерію), які швидко зникають після 1–2 тиж антибактеріальної терапії.
5. Септичні аневризми судин (частіше при підгострому перебігу — до 15–20% випадків).
6. Ураження нирок у вигляді емболій ниркових артерій з формуванням інфарктів нирок або розвитку хронічного гломерулонефриту.
7. Септичні пневмонії.
8. Рецидиви інфекційного ендокардиту.
Особливістю інфекційного ендокардиту правих відділів серця є те, що він зустрічається у наркоманів чи у хворих із розвитком правошлуночкової СН, які приймають імунодепресанти. У 95% хворих уражається тристулковий клапан.
Внаслідок септичних емболій у легенях виникають повторні ТЕЛА. У хворих зі штучними клапанами серця будь-яка дисфункція клапана чи підвищення температури тіла є ознакою можливого інфекційного ендокардиту.
Прогноз для життя хворого значною мірою визначається своєчасністю призначення адекватної терапії. Якщо лікування хворого розпочато в перші 2 тиж захворювання, то виживаність хворих досягає 100%; якщо після 8 тиж — ˂50% випадків.
Лікування пацієнтів із інфекційним ендокардитом
Обов’язкові медичні послуги:
1. Оперативне лікування.
2. Етіопатогенетична терапія: антибіотикотерапія під контролем чутливості збудника.
3. Симптоматичне лікування СН.
Додаткові медичні послуги:
1. Аміодарон у хворих із тяжкими шлуночковими аритміями, також при тахісистолічній формі ФП у разі недостатнього ефекту інших препаратів.
2. Антикоагулянти (варфарин) за показаннями. Обов’язковий контроль МНВ. За неможливості встановлення МНВ — визначення протромбінового індексу. Застосування НПАК.
Характеристика очікуваного кінцевого результату лікування: одужання, поліпшення клінічного стану, відсутність прогресування уражень клапанного апарату і СН. Тривалість лікування: термін стаціонарного лікування при проведенні хірургічного втручання визначають індивідуально. При лікуванні в кардіологічному стаціонарі хворі потребують щоденного застосування препаратів протягом невизначено тривалого періоду залежно від ефективності терапії.
Критерії якості лікування:
1. Поліпшення клінічного стану хворих.
2. Нормалізація показників крові.
3. Негативна гемокультура.
4. Позитивна динаміка ЕКГ, показників ехоКГ і допплерівського дослідження.
Можливі побічні дії та ускладнення: можливі побічні ефекти препаратів відповідно до їхніх фармакологічних властивостей. Захворювання може ускладнюватися ТЕЛА і розвитком ГСН та ХСН.
Лікування: ерадикація інфекційного збудника. У лікуванні хворих на інфекційний ендокардит необхідно застосовувати бактерицидні антибіотики (бактеріостатичні препарати застосовують тільки наприкінці терапії). Слід призначати антибіотики в максимальних дозах шляхом їх введення в/в впродовж ≥4–6 тиж. Пацієнтів виписують зі стаціонару за відсутності ознак рецидиву.
Принципи лікування інфекційного ендокардиту:
1. Етіотропна антибактеріальна терапія.
2. Тривала терапія: в разі стрептококової етіології — 4 тиж, стафілококової — 6 тиж, у разі грамнегативних збудників — не менше 8 тиж. Тривалість комбінованої антибіотикотерапії становить не менше 6 тиж в ускладнених випадках у пацієнтів із протезованим клапаном (категорія рекомендацій ІІа, рівень доказовості В).
3. При гострих формах інфекційного ендокардиту, спричиненого переважно стафілококами та грамнегативними мікроорганізмами, доцільно призначати імунотерапію та проводити дезінтоксикацію.
4. Тільки при наявності ознак імунного конфлікту у формі гломерулонефриту, васкуліту, міокардиту, а також явищ бактеріального шоку можливе застосування ГК (у решті випадків вони не показані).
5. Лікування при ускладненнях інфекційного ендокардиту.
6. Хірургічне лікування згідно з показаннями необхідно здійснювати своєчасно.
Лікар вибирає антибіотик (табл. 2.76) та призначає оптимальні дози препаратів (табл. 2.77, 2.78).
Амоксацилін або ампіцилін + гентаміцин або ванкоміцин + гентаміцин
Цефтріаксон + метронідазол
Рифампіцин + аміноглікозид
Глікопептид ванкоміцин + фторхінолон
Таблиця 2.76. Вибір антибіотика залежно від збудника інфекційного ендокардиту
Антибіотик зналежністю до групи
Добова доза
Тривалість курсу лікування
Пролонгований цефалоспорин ІІІ покоління — цефтріаксон
1–2 г в/в, в/м 1 раз на добу
2–3 тиж
Пеніцилін G
12–18 млн ОД/ добу
2 тиж
«Захищений» пеніциліно-амоксицилін
0,6–1,2 г в/в, в/м 3 рази на добу
2–3 тиж
«Новий» аміноглікозид нетилміцин
6 мг/кг маси тіла в/в, в/м 1 раз на добу
2 тиж
Глікопептид ванкоміцин
0,5–1 г в/в 2 рази на добу
2 тиж
Таблиця 2.77. Оптимальні дози основних антибіотиків, що застосовуються для лікування при інфекційному ендокардиті
Препарат
Пероральна доза, г
Кількість прийомів
Тривалість курсу лікування, тиж
Рифампіцин (капс.)
0,15
2–3 рази на добу
2–3
Фузидин (табл.)
0,5
3 рази на добу
3–4
Метронідазол (табл.)
0,5
2–3 рази на добу
3–4
Ністатин (табл.)
0,5
3 рази на добу
3–4
Флуконазол (табл.)
0,15
1 раз на тиждень
3–4
Таблиця 2.78. Оптимальні дози пероральних антибіотиків, що застосовуються для лікування при інфекційному ендокардиті
У лікуванні пацієнтів з алергією на лактами застосовують ванкоміцин з гентаміцином або ванкоміцин з рифампіцином.
Після тривалого застосування антибіотиків гемокультура може бути негативною протягом ≥7 днів.
Комплексне лікування пацієнтів із інфекційним ендокардитом залежно від форми збудника хвороби та резистентного перебігу наведено в алгоритмі 2.17.
Схему лікування при інфекційному ендокардиті при негативному результаті бактеріологічного дослідження наведено в табл. 2.79.
Алгоритм 2.17. Тактика комплексного лікування при резистентній формі інфекційного ендокардиту Етіотропне лікування залежно від типу збудника: Збудник — стрептокок: пеніцилін + амікацин або ванкоміцин; ампіцилін + амікацин (нетилміцин); карбапенем + амікацин. Збудник — стафілокок: оксацилін + гентаміцин чи амікацин (ванкоміцин у разі алергії на пеніциліни); цефалоспорини І–ІІ покоління + гентаміцин чи амікацин (нетилміцин); ципрофлоксацин + рифампіцин. Збудник — ентерокок: цефалоспорини І–ІІ покоління + амікацин; карбапенеми + амікацин. Збудники — ешерихії, протеї, клебсієли, гемофільна паличка: карбеніцилін + амікацин; цефалоспорини І–ІІ покоління + амікацин. Збудник — синьогнійна паличка: карбеніцилін + тобраміцин; азлоцилін + амікацин (нетилміцин); цефтріаксон + амікацин. Підвищення імунного статусу організму: антистафілококова, антисиньогнійна чи антипротейна плазма крові; імуноглобулін людини 10 мл в/в; плазмаферез чи імуноферез. Профілактика тромбоемболічних ускладнень: антикоагулянти прямої (гепарин 10–20 тис. ОД/добу, фраксипарин 0,3–0,6 мл п/ш) або непрямої (варфарин) дії недостатньо ефективні у запобіганні тромбоемболічним ускладненням, а поєднання бензилпеніциліну з гепарином підвищує ризик смертельних внутрішньочерепних крововиливів, тому їх не рекомендується застосовувати; антитромбоцитарні препарати (АСК 75–100–150 мг/добу чи пентоксифілін 600 мг/добу) або клопідогрель 75 мг/добу. Комбінована терапія: антибіотик + імуноферез; антибіотик + еноксапарин + плазмаферез; антибіотик + антистафілококова плазма + клопідогрель; антибіотик + антипротейна плазма + АСК. Хірургічне лікування ураженого клапана і заміна його протезом. Хірургічне лікування доводиться застосовувати приблизно у 25–30% випадків. Виконують протезування клапанів і реконструктивні операції. Незалежно від тривалості лікування антибіотиками до операції, після неї слід призначити повний курс антибіотикотерапії (не менше 7–15 днів).
При гострому ендокардиті антибіотики необхідно призначати негайно, оскільки найвірогіднішим збудником захворювання є золотистий стафілокок, який може викликати септичний шок, метаболічні вогнища інфекції та швидке руйнування серцевих клапанів. Підгострий перебіг інфекційного ендокардиту характеризується теж тяжким перебігом, але лікування може бути відкладене на 2 дні (щоб отримати результат посіву крові на збудника та чутливість його до антибіотиків), оскільки збудником захворювання, як правило, є низьковірулентний коменсал, який рідко спричиняє септицемію та шок. Однак тяжкі ускладнення можуть виникати і при підгострому інфекційному ендокардиті.
Серед бактеріальних факторів найважливішим є чутливість виділеного штаму. При цьому виділяють такі види штамів:
При МSSA, MRSA застосовують ванкоміцин (4–6 тиж) + гентаміцин (14 днів), а при недостатній ефективності додають рифампіцин по 300 мг 2 рази на добу.
Рекомендований режим терапії інфекційного ендокардиту, спричиненого мікроорганізмами групи HAСЕK (Haemophіllіs spp., Aсtіnobaсіllus aсtіno myсeteсomіtans, Сardіobaсterіum homіnіs, Еіkenella сorrodens, Kіngella kіngae), включає цефтріаксон (по 2 г 1 раз на добу в/в) з гентаміцином (3 мг/добу в/в, в/м 2–3 введення) упродовж 4 тиж.
Зауважимо, що ентерококи зовсім не чутливі до цефалоспоринів і резистентні до гентаміцину, тому єдиним методом лікування є своєчасна хірургічна корекція клапанів (!). Якщо збудником захворювання є ентерококи, чутливі до пеніциліну, гентаміцину та ванкоміцину, застосовують таку комбінацію: ампіцилін або бензилпеніцилін + ванкоміцин + гентаміцин (амікацин). При виявленні гентаміцинстійких штамів рекомендується триваліша монотерапія пеніциліном, ампіциліном або поєднання цих препаратів [24]. Однак масивна антибіотикотерапія не завжди сприяє досягненню клінічної ремісії, тому смертність при цій патології залишається високою.
Якщо збудник захворювання ідентифікувати не вдалось або підозрюють мікроорганізм, що завжди дає негативний результат при бактеріологічному дослідженні, необхідне застосування агресивнішої схеми антибактеріальної терапії (глікопептид ванкоміцин + аміноглікозид). Особливо важко лікується інфекційний ендокардит, пов’язаний з новими збудниками (наприклад Legіonella spp., Tropherma whіppelі, Сhlamіdіa spp).
Останніми роками в лікуванні пацієнтів із інфекційним ендокардитом застосовується високоефективний глікопептидний антибіотик тейкопланін. Дослідження, здійснені в Європі у різні роки, показали, що тейкопланін ефективніший при інфекційному ендокардиті, ніж інші антибіотики [24]. Тейкопланін застосовують при грампозитивній мікрофлорі, у тому числі резистентній до метилцикліну, цефалоспоринів і карбапенемів. Він застосовується при інфекційному ендокардиті, сепсисі, остеомієліті, інфекції органів дихання та виділення, перитоніті. Дозування тейкопланіну для дорослих: 1-й день — 6 мг/кг (400 мг) 2 рази на добу, з 2-го дня — 400 мг 1 раз на добу при ХНН, без корекції доз з 4-го дня. При лікуванні хворих із опіками при інфекційному ендокардиті, спричиненому St. аureus, підтримувальну дозу підвищують до 12 мг/кг (800 мг).
Лікування при ендокардиті з урахуванням рекомендацій доказової медицини
Бета-лактамні антибіотики, за даними дослідників, ефективніші, ніж ванкоміцин.
При лівобічному інфекційному ендокардиті та ендокардиті протезованого клапана рекомендується такий моніторинг:
ванкоміцин;
гентаміцин для впливу на грампозитивні мікроорганізми;
щоденне дозування антибіотиків;
традиційне дозування (кожні 8 год);
пікова концентрація препарату у плазмі крові: 3–4 мкг/мл;
концентрація препарату у плазмі крові перед черговим застосуванням <1 мкг/мл.
Малопатогенні стрептококи:
пеніцилін 6 по 3 млн кожні 4 год протягом 4 тиж;
при повільній алергії на пеніцилін — цефазолін по 2 г в/в або в/м кожні 24 год протягом 4 тиж.
Критерії для проведення 2-тижневого курсу терапії:
у пацієнтів відсутній кардіальний або екстракардіальний абсцес;
КК >2 мл/хв;
у пацієнтів відсутнє порушення функції 8-ї пари черепно-мозкових нервів;
у пацієнтів відсутня Abiotrophia, Gemella spp.
Staphylococcus aureus, який чутливий тільки до правобічного ураження нативного клапана:
Оксацилін по 2 г в/в кожні 4 год.
Staphylococcus aureus, з лівобічним ураженням нативного клапана:
Оксацилін по 2 г в/в кожні 4 год;
або при помірній алергії на пеніцилін — цефазолін по 2 г в/в кожні 8 год;
або ванкоміцин у попередніх дозах протягом 6 тиж.
S. pneumoniae та стрептококи групи А:
пеніцилін або ванкоміцин.
При Enterococcus faecalis застосовують:
ампіцилін по 2 г в/в кожні 4 год або гентаміцин по 1 мг/кг в/в кожні 8 год (можна поєднувати).
Лікування ендокардиту протезованого клапана. У перші 1–2 роки після заміни клапана етіологічним фактором є стафілокок, при якому монотерапія неефективна.
Емпірична терапія:
ванкоміцин + гентаміцин у дозі 1 мг/кг в/в кожні 8 год.
Поряд з цим проводять хірургічне лікування хворих на інфекційний ендокардит.
Показання до ургентного хірургічного лікування інфекційного ендокардиту:
персистуюча лихоманка та збереження бактеріємії >8 діб, незважаючи на адекватну антимікробну терапію;
ознаки абсцесу, псевдоаневризми, фістули, розриву однієї чи декількох стулок клапана, порушення провідності, міокардиту чи інші симптоми неконтрольованого місцевого поширення інфекції;
наявність мікроорганізмів, які не піддаються елімінації антимікробними препаратами (наприклад гриби Bruсella та Сoxіella) або спричиняють швидке руйнування серцевих структур (S. Lugdunensіs);
якщо розміри вегетацій на мітральному клапані >10 мм або вони збільшуються, незважаючи на антибіотикотерапію, теж показане хірургічне втручання.
У Національному інституті серцево-судинної хірургії імені М.М. Амосова після видалення інфекційного ураження клапана серця здійснюється підвищення температури тіла хворого до 39,5 °С за допомогою терморегулюючого пристрою (стравохід) з експозицією 30 хв і подальшим його пасивним охолодженням, що дає позитивний клінічний ефект.
Для профілактики виникнення тромботичних ускладнень при інфекційному ендокардиті застосовують непрямі антикоагулянти (алгоритм 2.18).
Алгоритм 2.18. Підбір дози варфарину, який забезпечує терапевтичний діапазон МНВ Перші дві доби — 2 табл. (5 мг) одноразово після вечері 3-й день Вранці визначити МНВ МНВ <1,5 Підвищити добову дозу на ½ табл. Визначити МНВ через 1–2 доби МНВ 1,5–2,0 Підвищити добову дозу на ½ табл. Визначити МНВ через 1–2 доби МНВ 2,0–3,3 Залишити добову дозу. Визначити МНВ через 1–2 доби МНВ 3,0–4,0 Знизити добову дозу. Визначити МНВ через 1–2 доби МНВ >4,0 Пропустити 1 прийом, надалі добову дозу знизити на ½ табл. Визначити МНВ через 1–2 доби 4–5-й день Вранці визначити МНВ. Потім повторювати дії алгоритму 3-ї доби Якщо підбір дози займає більше 5 днів, надалі МНВ визначають 1 раз на 2 доби з використанням алгоритму 3-ї доби
Після двох послідовних показників МНВ надалі його визначають через тиждень, а потім — раз на місяць. Опубліковано дуже мало даних про застосування НОАК при інфекційному ендокардиті.
Прогноз залежить від часу початку застосування антибіотиків, вірулентності збудника, наявності серцевих і тромботичних ускладнень. Смертність від ендокардиту становить близько 20%, від раннього ендокардиту протезованих клапанів — 40–80% випадків. При стафілококовому ендокардиті смертність знизилася з 50–60% до 15–13% випадків захворювання.
Профілактика. Показання до профілактики інфекційного ендокардиту при різних процедурах наведені в табл. 2.80–2.82.
Рекомендації
Клас, рівень доказовості
АБП повинна проводитися тільки у пацієнтів з високим ризиком інфекційного ендокардиту: 1) пацієнти з високим ризиком протезування клапанів, до яких належать транскатетерні або з протезним матеріалом, що застосовуються для відновлення серцевого клапана; 2) пацієнти з попередніми епізодами інфекційного ендокардиту; 3) пацієнти із вродженими вадами серця (ВВС): а) всі типи ціанотичних ВВС; б) всі типи ВВС з протезованим матеріалом до 6 міс після процедури; при ПКВ — протягом усього життя, якщо залишаються резидуальні шунти або регургітація
ІІа, С
Тривала АБП не рекомендується при інших формах ВВС
ІІІ, С
Таблиця 2.80. Хворі з високим ризиком інфекційного ендокардиту, при якому рекомендується антибактеріальна профілактика при виконанні медичних процедур (ЄТК, 2015)
Примітка. АБП — антибактеріальна профілактика.
Ситуація
Антибіотик
Одноразова доза за 30–60хв до процедури
Немає алергії на пеніцилін або ампіцилін
Амоксицилін або ампіцилін
2 г перорально або в/в
Алергія на пеніцилін або ампіцилін
Кліндаміцин
600 мг перорально або в/в
Альтернатива амоксициліну або ампіциліну
Цефалексин
Цефазолін або цефтріаксон 2 г в/в
Таблиця 2.81. Рекомендації стосовно застосування антибактеріальної профілактики при виконанні стоматологічних маніпуляцій (ЄТК, 2015)
Примітка. Цефалоспорини не повинні застосовуватися у пацієнтів з анафілаксією, ангіоневротичним набряком або кропив’янкою після прийому пеніциліну або ампіциліну.
Рекомендації
Клас, рівень доказовості
Стоматологічні процедури АБП показана тільки при стоматологічних процедурах на яснах, періапікальній ділянці зуба чи перфорації слизової оболонки порожнини рота. АБП не рекомендується при місцевій анестезії неінфекційних тканин, лікуванні поверхневого карієсу, зняття швів, рентгенографії зубів, установленні чи корекції протезів або брекетів, які знімаються, випадінні молочних зубів, протезів, травмах губ та слизової оболонки порожнини рота
ІІа, С ІІІ, С
Процедури для дихальних шляхів АБП не рекомендується при проведенні таких медичних втручань, як бронхоскопія, ларингоскопія, ендотрахеальна інтубація
ІІІ, С
Процедури на ШКТ та урогенітальному трактах АБП не рекомендується при гастроскопії, колоноскопії, цистоскопії, кесаревому розтині, черезстравохідній ехоКГ
ІІІ, С
Процедури на шкірі та м’яких тканинах АБП не рекомендується при будь-яких процедурах
ІІІ, С
Таблиця 2.82. Рекомендації з профілактики інфекційного ендокардиту у пацієнтів високого ризику залежно від виду медичних втручань (ЄТК, 2015)
Примітка. АБП — антибактеріальна профілактика.
Британське товариство кардіологів рекомендує профілактичне введення антибіотиків тільки хворим із високим ризиком приєднання неінфекційного ендокардиту. Поряд з цим антибіотикопрофілактика інфекційного ендокардиту здійснюється при різних процедурах (видалення зубів, маніпуляції в ротовій порожнині, тонзилектомія, абдомінальні операції, катетеризація сечового міхура та інвазивні втручання на нирках, колоноскопія з біопсією, фібробронхоскопія, нефізіологічні пологи тощо).
Профілактика спрямована на запобігання високому ризику виникнення інфекційного ендокардиту (наявність протезів клапанів при вадах серця, синдром Марфана). Нижчий, але все ж існує ризик розвитку цього захворювання із трансмітральною регургітацією, ураженням трикуспідального клапана і клапана легеневої артерії, ГКМП, дефектом міжпередсердної перегородки за типом ostіum seсundum.
Певний клінічний ефект дає профілактична антибіотикотерапія при урологічних і стоматологічних втручаннях, а також ендоскопічних дослідженнях. З метою запобігання розвитку інфекції перед цим дослідженням вводять ампіцилін (3 г всередину до і 1,5 г — після втручання). Важливою є стимуляція неспецифічної імунологічної реактивності організму.
Рекомендовані схеми введення антибіотиків для профілактики інфекційного ендокардиту наведено в табл. 2.83.
Антибіотик
Доза і спосіб введення
Тривалість, тиж
Клас, рівень доказовості
Стандартне лікування: 4-тижневий курс
Пеніцилін G або амоксицилін, або цефтріаксон
12–16 млн од./добу 4–6 разів на добу 100–200 мг/кг/добу 4–6 разів на добу 2 г/добу в/в або в/м 1 раз на добу
4 4 4
І, В І, В І, В
Стандартне лікування: 2-тижневий курс
Пеніцилін G або амоксицилін, або цефтріаксон у комбінації з гентаміцином, або нетилміцином
12–16 млн од./добу 4–6 разів на добу 100–200 мг/кг/добу 4–6 разів на добу 2 г/добу в/в або в/м 1 раз на добу 3 мг/добу в/в; в/м 1 раз на добу 4–5 мг/кг/добу в/в 1 раз на добу
2 2 2 2 2
І, В І, В І, В І, В І, В
У пацієнтів з алергією на β-лактами — ванкоміцин 30 мг/кг/добу 2 рази на добу
Штами, відносно резистентні до пеніцилінуСтандартне лікування
Пеніцилін G або амоксицилін, або цефтріаксон у комбінації з гентаміцином
24 млн од./добу 4–6 разів на добу 200 мг/кг/добу 4–6 разів на добу 2 г/добу або в/м 1 раз на добу 3 мг/добу в/в; в/м 1 раз на добу
4 4 4 2
І, В І, В
У пацієнтів з алергією
Ванкоміцин з гентаміцином
30 мг/кг/добу в/м 2 рази на добу 3 м/кг/добу або в/м 1 раз на добу
4 2
І, С І, С
Таблиця 2.83. Антибіотикопрофілактика інфекційного ендокардиту, спричиненого пероральними стрептококами та стрептококами групи bovis (ЄTK, 2015)
Профілактику інфекційного ендокардиту не здійснюють при ІХС, ізольованому дефекті міжшлуночкової перегородки, АКШ в анамнезі, імплантованих ЕКС, пролапсі мітрального клапана без регургітації.