Холецистолітіаз

Що таке холецистолітіаз?

Часто після прийому жирної їжі багато хто стикається з таким явищем, як різкий, нападоподібний біль у ділянці живота. Це так звана жовчна колька, що є ключовим симптомом, зумовленим підвищенням тиску в жовчному міхурі після обтурації протоки міхура конкрементом. Біль зазвичай концентрується у правому боці чи центрі верхньої частини живота і може віддавати під праве плече. Тривалість болю зазвичай становить 30 хв — 5 год, після чого вона поступово зникає. Крім того, пацієнти можуть відчувати нудоту, блювання, печію, дискомфорт в епігастральній ділянці, особливо після вживання жирних страв, та метеоризм. Однак якщо біль триває більше 5 год, супроводжується лихоманкою та ознобом, це може вказувати на серйозніші стани, такі як гострий холецистит, холангіт або гострий біліарний панкреатит.

У разі нападу жовчної коліки часто можна виявити підвищену чутливість при здійсненні пальпації в районі правого підребер’я. Крім того, можуть відмічати такі специфічні симптоми, як болючість при легкому постукуванні вздовж правої реберної дуги, відому як симптом Ортнера, а також симптом Мерфі, особливо типовий для холециститу.

Щодо загального перебігу захворювання, у близько 80% пацієнтів відмічають безсимптомний перебіг. В інших фіксуються рецидивні напади жовчної коліки, які можуть повторюватися з різною періодичністю — від декількох днів до декількох місяців.

Діагностика

Допоміжні дослідження

Використання ультразвукового дослідження (УЗД) має високу діагностичну ефективність, що перевищує 95%, у виявленні конкрементів у жовчному міхурі. Ці конкременти, що є гіперехогенними включеннями різних розмірів, створюють акустичну тінь і можуть змінювати своє положення всередині жовчного міхура при зміні положення тіла пацієнта. УЗД також дозволяє оцінити розміри жовчного міхура, ширину жовчних проток та стан оточуючих органів. Однак важливо відрізняти конкременти від поліпів, які залишаються нерухомими і не створюють акустичної тіні, і від біліарного сладжу (жовчного осаду), який також змінює своє становище, але не створює акустичної тіні.

У випадках, коли УЗД не виявляє конкрементів, незважаючи на наявність типових симптомів, можуть бути застосовані ультразвукове ендоскопічне дослідження (ЕУС) або магнітно-резонансна томографія (МРТ). Оглядова рентгенографія черевної порожнини, хоч і не призначена для діагностики холецистолітіазу, може виявити кальцифіковані конкременти у менш ніж 20% пацієнтів.

Що стосується лабораторних досліджень, у разі неускладненого холецистолітіазу результати зазвичай залишаються в межах норми.

Діагностичні критерії

Діагностика холецистолітіазу часто починається з УЗД, де можуть бути виявлені характерні конкременти в жовчному міхурі. Для пацієнтів із симптоматичним холецистолітіазом, але без високого ризику холедохолітіазу та вибраних для хірургічного лікування, зазвичай не потрібні додаткові дослідження для візуалізації жовчних шляхів. Однак для пацієнтів, які перенесли гострий панкреатит, віком старше 55 років або мають підвищені рівні аланінамінотрансферази (АлАТ), аспартатамінотрансферази (АсАТ) та лужної фосфатази (ЛФ), рекомендується перед операцією провести ЕУС або магнітно-резонансну холангіопанкреатографію (МРХПГ). Це особливо важливо у разі підтвердження холедохолітіазу, коли може знадобитися ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія з видаленням конкрементів перед операцією. Альтернативно може бути виконана інтраопераційна холангіографія під час хірургічного втручання.

Диференційна діагностика

Існує ряд інших станів, які можуть викликати гострий біль в епігастрії, крім холецистолітіазу. До них належать гострий інфаркт міокарда, розшарування аневризми черевної аорти, плеврит, перикардит, виразкова хвороба шлунка, перфорація виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, а також гострий та хронічний панкреатит, гострий апендицит. При цьому ультразвукове дослідження (УЗД) жовчного міхура може виявити такі стани, як поліпи жовчного міхура та біліарний сладж, які також слід враховувати при діагностиці причин болю в епігастрії.

Лікування

Лікування жовчної кольки

При лікуванні гострого болю, особливо при жовчній коліці, можуть бути застосовані наступні категорії лікарських засобів.

Анальгетики:

• нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), такі як диклофенак у дозі 50–75 мг внутрішньом’язово або кетопрофен 200 мг внутрішньом’язово. Вони зменшують вираженість болю, але можуть знизити ризик розвитку гострого холециститу;
• парацетамол рекомендується, якщо є протипоказання до застосування НПЗП;
• у разі більш сильного болю можуть бути застосовані опіоїди, такі як петидин у дозі 50–100 мг внутрішньом’язово або підшкірно, пентазоцин 30–60 мг внутрішньом’язово або підшкірно, бупренорфін 0,3 мг внутрішньом’язово або 0,4 мг сублінгвально. Важливо уникати призначення морфіну через його спазмогенну дію на сфінктер печінково-підшлункової ампули.

Спазмолітики:

• дротаверин у дозі 40–80 мг перорально, підшкірно, внутрішньом’язово або внутрішньовенно;
• гіосцин 20 мг перорально, підшкірно, внутрішньом’язово або внутрішньовенно, у тому числі у комбінації з парацетамолом або метамізолом;
• папаверин 40–120 мг підшкірно або внутрішньом’язово.

За необхідності дозу можна ввести повторно через 3 год.

Остаточне лікування

Хірургічне лікування

Лікування симптоматичного холецистолітіазу та його ускладнень зазвичай включає хірургічне втручання. Однак у пацієнтів без симптомів холецистектомія рекомендується у випадках, коли існує підвищений ризик розвитку раку жовчного міхура. Це стосується станів, таких як кальцифікований (порцеляновий) жовчний міхур, особливо з неоднорідним кальцинозом стінок, і наявність поліпів розміром більше 1 см у жовчному міхурі. При поліпах меншого розміру (6–10 мм) також може знадобитися операція, якщо вони ростуть, особливо за наявності жовчного каменя або у пацієнтів з первинним склерозуючим холангітом.

Лапароскопічна холецистектомія є кращим методом лікування. Однак у пацієнтів із великими спайками після попередніх операцій або з розлитим перитонітом цей метод може бути протипоказаний. У близько 5% пацієнтів, яким проводиться лапароскопічна операція, може знадобитися перехід до класичного відкритого методу хірургічного втручання. Важливо провести ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію (ЕРХПГ) з ендоскопічною сфінктеротомією та видаленням конкрементів із жовчних шляхів перед плановою лапароскопічною холецистектомією у пацієнтів з холецистолітіазом та холедохолітіазом.

Відкрита холецистектомія рекомендується пацієнтам, які мають протипоказання до лапароскопічного втручання.

При фармакологічному лікуванні жовчнокам’яної хвороби застосовується пероральний прийом урсодезоксихолевої кислоти (УДХК). Цей метод ефективний для розчинення малих (5–10 мм) та некальцифікованих жовчних каменів, показуючи найкращі результати у таких пацієнтів. Однак з огляду на високий ризик рецидивів застосування УДХК не рекомендується як основний метод лікування жовчнокам’яної хвороби. Натомість її застосування може бути виправдане у профілактичних цілях у певних ситуаціях, наприклад при швидкому зменшенні маси тіла, такому як після баріатричної хірургії, до моменту стабілізації маси тіла.

Ускладнення

1. Гострий холецистит.
2. Хронічний холецистит: цей стан характеризується морфологічними змінами в жовчному міхурі, включаючи потовщення, фіброзні зміни та деформацію його стінок. Зазвичай це є результатом механічного подразнення через наявність жовчного каменя або нападів жовчної коліки, що повторюються. Клінічні прояви включають біль різного ступеня інтенсивності, який зазвичай локалізується у правому підребер’ї або центральній епігастральній ділянці і може поширюватися на лопатку та хребет. У контексті холецистолітіазу можуть виникати повторні напади жовчної коліки, епізоди рецидивуючого гострого панкреатиту, холедохолітіаз та холангіт. Діагностика ґрунтується на УЗД, яке виявляє наявність каменів у жовчному міхурі та потовщення його стінок. Лікування зазвичай включає лапароскопічну або класичну холецистектомію за наявності симптомів.
3. Холедохолітіаз — це стан, що характеризується наявністю каменів у жовчних протоках.