Кровоизлияние в сетчатку глаза

Кровоизлияние в сетчатку глаза — это кровотечение из ретинальных сосудов с излитием крови в различные слои сетчатой оболочки глаза. Клинически проявляется расстройствами остроты зрения, появлением пятен и размытостей в зрительном поле. Возможно бессимптомное течение. Диагностика состоит в проведении лабораторных исследований, офтальмоскопии, визометрии, ангиографии, когерентной томографии. Консервативная терапия осуществляется с применением гемостатиков, глюкокортикоидов, ангиопротекторов, антиоксидантов. Обширные кровотечения требуют неотложного хирургического вмешательства.

Кровоизлияние в сетчатку глаза является важным офтальмологическим диагностическим признаком системного сосудистого заболевания, гематологических нарушений, травм, гипоксии. Наиболее часто патология наблюдается у новорожденных и лиц старше 40 лет. По статистическим данным, ретинальное кровоизлияние диагностируется у 6-20% доношенных новорожденных, чаще после естественных родов. Высокая заболеваемость пациентов среднего и пожилого возраста обусловлена развитием у них вариабельной сосудистой патологии.

Этиологическими факторами выступают любые состояния, приводящие к увеличению проницаемости стенки сосудов сетчатки или ее разрыву. Они могут иметь травматический характер, являться результатом патологии крови, заболеваний сетчатой оболочки, системных болезней. Основными этиофакторами геморрагий в сетчатку глаза считают:

• Травматические повреждения. К нарушению целостности сосудистой стенки и кровотечению приводят черепно-мозговые травмы, повреждения глаза. У новорожденных ведущей причиной выступает полученная перинатальная травма в связи с осложненными родами. У младенцев повреждения возникают при повторяющемся резком встряхивании, приводящем к травме ускорения-замедления.
• Заболевания глаза. На стадии неоваскуляризации при хориоретинальной дистрофии кровотечения происходят из вновь образующихся сосудов. Излитие крови возникает при разрыве макроаневризмы сетчатки. Глаукома, увеит, опухоль орбиты вызывают нарушение венозного оттока. Окклюзия центральной вены приводит к диффузному интраретинальному кровотечению, окклюзия ветвей — к секторальному поражению.
• Сосудистая патология. Включает патологические изменения сосудов, возникшие вследствие системных заболеваний. Микроангиопатии сетчатки развиваются на фоне длительно протекающей гипертонической болезни, сахарного диабета, системной красной волчанки. Поражения сосудистой стенки приводит к увеличению ее проницаемости с образованием петехий в окружающих тканях.
• Заболевания крови. Причиной геморрагии может стать тромбоцитопения, полицитемия, серповидно-клеточная анемия. Вариабельные по форме ретинальные кровоизлияния относятся к одним из наиболее часто наблюдаемых признаков острого лейкоза, отмечается у 20-50% пациентов с лейкемией.
• Инфекционные процессы. Длительно протекающие инфекции обуславливают интоксикацию организма бактериальными токсинами, продуктами их распада, что влечет патологическую сосудистую проницаемость с кровоизлиянием в сетчатку. Например, инфекционный эндокардит в ряде случаев сопровождается появлением геморрагических пятен Рота.
• Физические нагрузки. Интенсивные занятия спортом, потуги в родах, крик, сильный кашель приводят к повышению внутрибрюшного и внутригрудного давления. Следствием является резкий подъем давления в артериях сетчатки глаза, приводящий к разрыву артериол с кровоизлиянием.

Наиболее вероятным механизмом кровоизлияний травматического характера считаются витреоретинальные тракции. К геморрагии может приводить переполнение вен при расстройствах венозного оттока из глаза. Излившаяся кровь сдавливает фотосенсорные нейроны, их отростки, глиальные клетки, вызывая функциональные и морфологические патологические изменения. Дисфункция нейронов, их повреждение и гибель приводят к расстройству зрительной функции в пораженном участке.

Возможна отслойка сетчатки, изливающейся кровью, угрожающая стойкой потерей зрения. Повторные кровоизлияния приводят к отложению гемосидерина, что обуславливает дисметаболизм и повреждение нейронов. Степень зрительной дисфункции варьирует в зависимости от размера кровоизлияния.

Морфологические изменения ретины глаза представляют собой очаги различного размера и цвета. Наблюдается геморрагическое пропитывание сетчатой оболочки, образование гематом, микрогематом, петехий. Для свежих кровоизлияний характерен красный, темно-красный, багровый цвет. Отложения гемосидерина визуализируются как желтые пятна, зоны гибели и рубцевания нервной ткани имеют белое окрашивание.

Внешний вид кровоизлияний в сетчатку глаза, визуализирующихся при офтальмоскопии, варьирует в зависимости от локализации геморрагических элементов. Диагностика места кровотечения имеет важное значение для выявления его причины и последующей лечебной тактики. Поэтому в клинической офтальмологии широкое распространение получила классификация по локализации патологических изменений. Она включает следующие виды кровоизлияний:

• Субретинальные. Возникают между слоем фоторецепторов и пигментным эпителием. Имеют темный красный цвет, широкую поверхность с размытыми краями. Обычно наблюдаются при высокой миопии, макроаневризме, травме.
• Интраретинальные. Обнаруживаются во внутреннем ядерном и наружном плексиформном слоях сетчатки глаза. Они точечные и пятнистые, плотные, темно-красные, с четкими контурами. Диагностируются при диабетической ретинопатии, окклюзии ретинальных вен, глазном ишемическом синдроме.
• Преретинальные. Локализуются между задней пограничной мембраной стекловидного тела и внутренней пограничной мембраной. Имеют форму буквы «D». Встречаются при различных видах патологии сетчатки глаза, в том числе ретинопатии Вальсальвы, вызванной внезапным повышением внутригрудного или внутрибрюшного давления.
• Слоя нервных волокон. Являются поверхностными, повторяют направление, форму и распространение нервных пучков. По своей форме бывают трех видов: диффузные в форме пламени, в виде расположенных у края зрительного диска осколков, и округлые с белым центром (пятна Рота).

Клиническая картина варьирует от значительной зрительной дисфункции до бессимптомного течения и зависит от локализации и обширности кровоизлияния. Патология чаще носит односторонний характер. При поражении макулярной области типично появление размытого пятна перед глазами и увеличение его размеров. Пациенты отмечают снижение четкости изображения, его размытость, появление «сетки» перед глазами, возникновение «мушек». Обширные поражения области желтого пятна сопровождаются значительным падением остроты зрения.

При локализации кровоизлияния на периферии сетчатки или по ходу сосудов глаза симптоматика остается минимальной. Зачастую последствия диагностируются только при проведении офтальмоскопии. Наличие сопутствующего заболевания глаз обуславливает дополнительные симптомы, соответствующие основной офтальмологической патологии.

Кровоизлияние с излитием большого количества крови может осложниться образованием геморрагической кисты, сдавливающей нейроны. Дегенерация последних влечет стойкую утрату зрения. Наиболее грозным осложнением выступает отслойка сетчатки, которая без оказания экстренной офтальмологической помощи приводит к стойкому выпадению зрения в части зрительного поля, а при прогрессировании — к полному амаврозу.

Диагностические мероприятия начинаются сбором анамнестических данных. Обращают внимание на событие, предшествовавшее появлению зрительной дисфункции, возраст, преморбидный фон пациента. Для исключения гипертензии необходимо измерение артериального давления. Дальнейшая диагностика включает проведение лабораторных и офтальмологических исследований. В перечень необходимых обследований входит:

• Глюкоза крови. Уровень сахара крови позволяет диагностировать наличие сахарного диабета, определить его тяжесть. Имеет значение в выявлении диабетической ангиопатии.
• Коагулограмма. Увеличение протромбинового индекса, времени свертывания свидетельствует в пользу нарушений свертывания как причины кровоизлияния.
• Визометрия. В большинстве случаев выявляет нарушения остроты зрения. Однако при периферических кровоизлияниях может соответствовать норме.
• Периметрия. Определяет односторонее выпадение части, квадранта или половины зрительного поля. У ряда пациентов наблюдаются единичные или множественные скотомы. При развитии осложнений диагностируется отсутствие зрения во всем поле зрения.
• Офтальмоскопия. Позволяет визуализировать кровоизлияния в виде точечных, средних и обширных элементов красного, темно-синего, бардового цвета. По форме и цвету очагов диагностируют их локализацию в ретинальной оболочке.
• Флуоресцентная ангиография. Контрастирование сосудистого русла сетчатки глаза позволяет выявить аномалии развития, изменения сосудистой стенки, ретинопатию, тромбоз, дистрофические и воспалительные зоны.
• Оптическая когерентная томография. Исследование глазного дна проводится на микроскопическом уровне, что дает возможность выявить мельчайшие геморрагии. Позволяет детально диагностировать макулярные разрывы, ретинальную отслойку.

Дифференциальная диагностика

Необходимо дифференцировать базовые заболевания, которые могли стать причиной геморрагии. Окклюзия вен сопровождается их извитостью и расширением, отеком диска зрительного нерва. Характерна неравномерность окрашивания венозных сосудов по данным ангиографии. Диабетические ретинопатии отличаются наличием признаков неоваскуляризации и фиброзной пролиферации на глазном дне при офтальмоскопии. Гипертоническая ретинопатия характеризуется ангиосклерозом, отложениями липидов в сетчатке глаза. Темно-красный цвет ретинальных вен свидетельствует в пользу полицитемии. При анемии глазное дно бледное, типично расширение сосудов.

Консервативная терапия

Ретинальные кровоизлияния, которые не угрожают зрению, не требуют экстренной терапии. К ним относится большинство точечных и пятнистых, осколочных и пламевидных кровоизлияний, обнаруживаемых в заднем полюсе. В таких случаях необходимо наблюдение больного и лечение первичной патологии. При геморрагиях вследствие венозной окклюзии необходимо купировать отек, неоваскуляризацию. Пятна Рота, как правило, проходят при лечении основного заболевания, особенно при подостром бактериальном эндокардите.

Больным рекомендован постельный режим с приподнятой головой. Двусторонняя повязка на глаза помогает уменьшить движение глаз, способствуя остановке кровотечения. В перечень применяемых фармпрепаратов входят:

• Гемостатики. Возможно применение ингибиторов фибринолиза, препаратов, потенцирующих свертывание. Терапия направлена на остановку кровотечения. Показана при умеренных кровоизлияниях.
• Ангиопротекторы. Укрепляют стенки ретинальных сосудов, предупреждая рецидивы. Снижая проницаемость сосудов, способствуют остановке диапедезных кровоизлияний. Ангиопротекторным эффектом также обладают витамины С и К.
• Антиоксиданты. Нейтрализуют образование свободных радикалов. Способствуют нормализации метаболизма фотосенсорных клеток в патологических условиях, скорейшему восстановлению их функции после купирования геморрагии.
• Кортикостероиды. Обладают выраженным противовоспалительным эффектом. Уменьшают отек сетчатки. Вводятся в виде субконъюнктивальных инъекций.
• Препараты кальция. Способствуют рассасыванию крови, уменьшению отека. Кальциевая терапия обладает также противовоспалительным эффектом.

Хирургическое лечение

Прямое вмешательство показано при массивных преретинальных и локализующихся под макулой субретинальных кровоизлияниях из-за угрозы необратимых зрительных нарушений. Отслойка сетчатки или ее угроза также выступает показанием к операции. Наиболее распространены следующие виды вмешательств:

• Хирургическая операция. Обширные геморрагии являются показанием к витрэктомии. Основными методами хирургического вмешательства при кровоизлиянии, осложненном отслойкой сетчатки, являются экстрасклеральное пломбирование, баллонирование склеры, витреоретинальная операция.
• Криотерапия. Применяется для устранения кровотечения на периферии сетчатки глаза при начавшейся отслойке для остановки ее прогрессирования. Криопексия не показана при отслойке в макулярной области.
• Лазерная фотокоагуляция. Позволяет закрыть скомпрометированный сосуд и остановить кровотечение. При необходимости дополнительно проводится запаивание разрыва сетчатки или профилактика ее отслойки.

При своевременном проведении лечения большинство кровоизлияний в сетчатку глаза имеют благоприятный прогноз с полным восстановлением зрения в течение месяца. За счет развитых компенсаторных и регенераторных механизмов у новорожденных симптоматика обычно регрессирует самостоятельно. Массивные кровотечения сопровождаются гибелью фоторецепторов, приводят к снижению остроты зрения, в отдельных случаях – сужению или выпадению зрительных полей.

Профилактические мероприятия сводятся к предупреждению травматизма, раннему выявлению и адекватной терапии болезней, которые могут привести к кровоизлиянию в сетчатку глаза. Вторичная профилактика заключается в ограничении физической и зрительной нагрузки сроком на 3 месяца, диспансерном наблюдении по поводу основного заболевания.