Лейоміома шлунка

Лейоміома шлунка – неепітеліальна доброякісна пухлина шлунка, що походить з гладком’язових волокон, схильна до ускладненого перебігу та малігнізації. Довгий час протікає безсимптомно, найчастіше вперше проявляється масивною кровотечею, розривом стінки шлунка, перитонітом. Діагноз встановлюється за допомогою рентгенологічних, ультразвукових, ендоскопічних методик; субсерозна лейоміома шлунка потребує проведення діагностичної лапароскопії. Лікування даної пухлини лише хірургічне, причому операція має бути проведена в найкоротші терміни, до розвитку серйозних ускладнень та озлоякісності.

Лейоміома шлунка – пухлина ШКТ, що досить рідко зустрічається, яка може досягати величезних розмірів (найбільша з діагностованих лейоміом важила більше 7 кг). Неепітеліальні пухлини шлунка становлять близько 12% всіх новоутворень цього органу, у жінок зустрічаються втричі частіше, ніж у чоловіків. Велику частку всіх неепітеліальних пухлин шлунка становлять саме лейоміоми. Підступність лейоміоми шлунка полягає в тому, що вона може тривалий час не проявлятися або маскуватися під інші захворювання.

Перший опис лейоміоми шлунка в літературі з’явився ще в 1762 році, а перша операція з її видалення була зроблена в 1895 році. Незважаючи на поступове розширення бази знань про неепітеліальні доброякісні новоутворення шлунка, діагноз лейоміоми до операції встановлюється вкрай рідко, найчастіше пухлина виявляється вже під час оперативного втручання, призначеного з приводу іншого захворювання (рак шлунка, перитоніт, кіста яєчника) і т.д. Труднощі в діагностиці пов’язані з рідкісною зустрічальністю, мізерною клінікою та повільним прогресуванням даного новоутворення.

Причини виникнення будь-яких новоутворень різноманітні, які вивчення триває й донині. Безпосередня причина розвитку лейоміоми шлунка – порушення поділу гладком’язових волокон м’язової оболонки органу, у результаті вони починають безконтрольно розмножуватися, утворюючи чи кілька вузлів. Приводити до порушення мітозу можуть такі фактори: екологічні проблеми, вплив радіації та надмірне ультрафіолетове опромінення, вплив бактеріальних та вірусних агентів, травматизація стінок шлунка, імунодефіцит, порушення гормонального фону.

Вузли лейоміоми найчастіше формуються по задній стінці шлунка, у його антральному відділі (вхід у шлунок). Для освіти клінічно значущого вузла потрібно щонайменше кілька місяців, котрий іноді років. Весь цей час новоутворення збільшується в розмірах, розростаючись у порожнину шлунка (субмукозно), усередині його стінки (інтрамурально) та у бік черевної порожнини (субсерозно). Субмукозні лейоміоми часто плутають з поліпами шлунка – зазвичай це округлий вузол на широкій основі, проте лейоміома може мати досить довгу ніжку. Субсерозні вузли мало впливають на навколишні органи та травлення, якщо не досягають великих розмірів. Однак велика субсерозна лейоміома шлунка може перекручуватися навколо своєї осі, опускаючись у малий таз, і імітувати клініку кісти яєчника – саме цей діагноз найчастіше ставлять жінкам із субсерозною лейоміомою шлунка, що ускладнилася.

У процесі зростання поверхня лейоміоми покривається виразками, в її товщі відбувається розпад тканин з формуванням порожнин, кіст. Вузли великих розмірів можуть перекривати просвіт органу, заважати евакуації їжі зі шлунка. Саме ці процеси призводять до появи перших симптомів захворювання, проте рідко дозволяють запідозрити лейоміому шлунка. Лейоміома – новоутворення, схильне до малігнізації, з часом здатне трансформуватися в лейоміосаркому, яка становить близько 10% всіх шлункових сарком.

Протягом перших кількох років існування лейоміома шлунка може ніяк не проявлятися, адже ця пухлина зростає повільно і зазвичай не впливає на загальний стан пацієнта, функціонування інших органів. Перші симптоми з’являються при досягненні новоутворення великих розмірів або при ускладненому перебігу лейоміоми.

Розмір вузлів лейоміоми шлунка може бути дуже великим, а вага іноді сягає 5-7 кг. У цьому випадку величезний м’язовий вузол може бути випадково виявлений самим пацієнтом, або лікарем при профілактичному огляді. Іноді новоутворення здавлює навколишні органи, перекриває просвіт шлунка, через що і з’являються перші симптоми: нудота, блювання (може бути кавовою гущею), тяжкість у правому або лівому підребер’ї, біль в епігастрії.

Поверхня пухлини може покритися виразками і призводити до розриву вузла, що проявляється гострими болями в животі, масивною шлунково-кишковою кровотечею. Іноді виразковий субмукозний вузол імітує клініку виразкової хвороби шлунка. Субсерозний вузол може зміщуватися в нижні поверхи черевної порожнини, перекручуватись навколо своєї осі. Підвищена рухливість таких вузлів часто призводить до порушення кровообігу і некрозу, на тлі чого виникає клініка «гострого живота». Також лейоміома шлунка в процесі зростання може ініціювати розрив стінки шлунка та попадання його кислого вмісту в черевну порожнину, формування перитоніту. Такий стан часто плутають із прободною виразкою шлунка.

При малігнізації лейоміоми шлунка відзначається швидке зростання пухлини в розмірах, прогресуюче виснаження хворого, наростання явищ інтоксикації. Запобігти малігнізації можливо тільки при своєчасній діагностиці новоутворення та проведенні термінового оперативного втручання.

Консультація гастроентеролога є першим етапом діагностики лейоміоми, проте цей діагноз дуже рідко ставиться до операції. Фахівець може запідозрити наявність у пацієнта доброякісного новоутворення та призначити низку обстежень, що підтвердять діагноз. УЗД органів черевної порожнини дозволить виявити досить великі вузли пухлини, особливо розташовані субсерозно. Не завжди за даними УЗД можна встановити зв’язок новоутворення зі шлунковою стінкою. Для уточнення діагнозу іноді потрібне призначення МСКТ органів черевної порожнини, яка дозволить детальніше візуалізувати лейоміому, визначити кількість вузлів та їх взаємозв’язок з оточуючими органами.

При рентгенографії шлунка з подвійним контрастуванням, латерографії шлунка в порожнині візуалізується округлий дефект заповнення з чіткими контурами. Патогномонічною ознакою великої лейоміоми є симптом Шиндлера – концентрація складок слизової оболонки навколо вузла. За наявності невеликих вузлів складчастість слизової оболонки відповідає нормі, її рухливість не змінена.

В останні роки велике значення надається ендоскопічним методикам діагностики лейоміом шлунка, проте досвід показує, що переоцінювати їх також не слід. Езофагогастродуоденоскопія неінформативна при невеликих інтрамуральних, а також субсерозних лейоміомах. Однак за наявності субмукозного вузла ця методика є також і лікувальною, оскільки дозволяє видалити новоутворення під час операції. На жаль, найчастіше інтраопераційний діагноз виставляється невірно (поліп шлунка), і лише патогістологічне дослідження дозволяє переконатися, що видалено саме лейоміому шлунка. За наявності виразки вузла з ознаками розпаду ендоскопічна біопсія проводиться обов’язково для диференціальної діагностики з раком шлунка.

Великі субсерозні вузли можуть вимагати проведення діагностичної лапароскопії, під час якої оцінюється розмір пухлинного вузла, виявляється його зв’язок із стінкою шлунка, формується обсяг та план подальшого оперативного втручання. Розрив субсерозного вузла може призводити до масивної внутрішньочеревної кровотечі та імітувати апоплексію яєчника. Об’єм крововтрати при розриві субсерозної лейоміоми може досягати півтора літрів і призводити до смерті.

Пацієнти з лейоміомами можуть тривалий час перебувати у відділенні гастроентерології з приводу інших захворювань, проте при підтвердженні діагнозу вони мають бути переведені до хірургічного відділення. Виявлення у пацієнта даного новоутворення вимагає максимально швидкого ухвалення рішення про оперативне втручання – лейоміома може призводити до серйозних ускладнень (кровотеча, розрив вузла та стінки шлунка, перитоніт), малигнізуватись.

Консультація лікаря-ендоскопіста за наявності субмукозних вузлів необхідна визначення обсягу операції. На сьогоднішній день прийнята наступна тактика хірургічного лікування лейоміом шлунка: за наявності невеликого неускладненого вузла проводиться його широке висічення в межах здорових тканин із наступним накладенням швів на стінку шлунка. За наявності ускладнень (кровотеча, виразка), підозри на злоякісну трансформацію необхідно провести резекцію шлунка разом із лейоміомою. Видалення доброякісної пухлини шлунка (лейоміоми) може бути відкладено лише за наявності протипоказань з боку серцево-судинної системи, при цукровому діабеті, туберкульозі тощо.

Прогноз при лейоміомі шлунка сприятливий, проте слід пам’ятати про можливість тяжких ускладнень та малігнізації. Специфічної профілактики лейоміоми немає, але значно знизити ризик розвитку пухлинного процесу допоможе здоровий спосіб життя, правильне харчування, відмова від шкідливих звичок.