Мігруюча личинка (Larva migrans, Повзуча хвороба)

Мігруюча личинка – Це група інфекційних шкірних захворювань, пов’язаних з ураженням личинками гельмінтів. Основним симптомом є дерматит у вигляді ниткоподібних ліній, що утворюються при пересуванні збудника у верхніх шарах дерми. Висипання супроводжується сильним свербінням, найчастіше уражаються нижні кінцівки. Типові симптоми дозволяють поставити діагноз за клінічною картиною та анамнезом, можливе виявлення личинок у шкірі при біопсії. Лікування етіотропне (антигельмінтні препарати) та симптоматичне; допускається місцеве застосування хлоретилу, в окремих випадках показано хірургічне втручання.

Мігруюча личинка (larva migrans, повзуча хвороба) є збірною назвою групи шкірних личинкових поразок. Перші письмові згадки захворювання датуються 1874, клінічну характеристику нозології дали Уайт і Дав в 1929 році. Патологія поширена у тропічних країнах, біля колишнього СРСР, США, Європи. Спостерігається пряма залежність захворюваності від сезону – дощі сприяють розсіюванню яєць та личинок паразиту. Частота нетипових локалізацій ураження (тулуб, сідниці, голова) також залежить від сезонних змін внаслідок використання чи невикористання взуття та закритого одягу.

Найбільш поширеними збудниками є личинки анкілостом Ancylostoma braziliense, A. ceylanicum, A. caninum. Шлях зараження – контактний (через шкіру). Для гельмінтів людина є біологічним глухим кутом – паразити за рідкісним винятком не можуть пройти через базальну мембрану епідермісу, внаслідок чого личинки гинуть у шкірі, не досягаючи статевої зрілості. Хаотична міграція всередині верхніх шарів шкіри призводить до появи звивистих (серпігінозних), рідше лінійних ходів.

Джерелами інфекції служать собаки і кішки, в кишечнику яких мешкають статевозрілі особини. Вважається, що анкілостоми уражено до 50% бродячих собак. З фекаліями яйця паразитів виділяються у навколишнє середовище, де в умовах високої вологості, затіненості та тепла розвиваються личинкові форми. При знаходженні на піску без взуття та тривалому лежанні личинки активно проникають у шкіру. Фактори ризику – чоловіча стать, молодий вік, проживання у незадовільних соціально-гігієнічних умовах, на території із забрудненням випорожнення тварин.

Личинки проникають в організм людини при випадковому контакті крізь отвори волосяних фолікулів, мікротріщин або через неушкоджену шкіру, яка руйнується протеазою, що виробляється паразитами. Дермальне обмеження просування обумовлено малою кількістю або відсутністю продукованої личинкою колагенази, яка потрібна на розщеплення базальної мембрани. Зазвичай збудник знаходиться в зернистому епідермальному шарі, вкрай рідко проникає в нижні покриви, але швидко повертається назад.

Розташування ходу пов’язані з локалізацією личинки, оскільки рух останньої хаотично і безладно. Можлива наявність як одиночних, так і множинних ходів, заповнених серозним відокремленим. Іноді виявляються уртикарні та еритематозні висипання. У товщі епідермісу в надбазальних шарах виявляються безпосередньо личинки, а також запальні явища алергічного генезу: некротизовані кератиноцити, спонгіоз, внутрішньоепідермальні везикули, велика кількість нейтрофілів та еозинофілів.

Інкубаційний період становить 1-5 діб, може коротшати до кількох годин або подовжуватися до місяця і більше. На місці впровадження личинки виникає сильний свербіж, болючість, печіння, з’являється червоний горбок. Близько 40% випадків інвазії посідає шкірні покриви нижніх кінцівок, 20% – на сідниці, геніталії, 15% – на область живота. У міру просування личинки на шкірі виникають звивисті звивисті ниткоподібні лінії червонувато-коричневого кольору, що виходять з первинного горбка.

Паразит рухається відносно повільно, до 1-3 см на добу, його пересування може не відчуватися пацієнтом, рідкісними проявами вважаються набряки області інвазії, гнійнички навколо волосяних фолікулів. Симптоми зберігаються від 4 тижнів до 6 місяців, можуть самостійно регресуватись. Близько 50% хворих відзначають появу сухого надсадного кашлю зі мізерним мокротинням. Температура тіла зазвичай залишається нормальною, різке підвищення може свідчити приєднання вторинної бактеріальної інфекції.

Найчастішими ускладненнями мігруючої личинки є гнійні запальні процеси в шкірі, пов’язані з приєднанням гнійної флори: імпетиго, абсцеси, фолікуліт. Нерідко спостерігаються ускладнення на фоні прийому етіотропних ліків, їх впливу на шлунково-кишковий тракт, ЦНС та інші органи. Рідше зустрічається масивна інвазія паразита призводить до набряклості та лімфостазу кінцівок, описані випадки синдрому Леффлера, еозинофільного ентериту, мультиформної ексудативної еритеми та бульозних шкірних уражень. У разі міграції личинок по кровоносному руслу та попадання в легеневу тканину формуються бронхіти, пневмонії, плеврити.

Діагноз личинки, що мігрує, підтверджується інфекціоністом, нерідко потрібен огляд дерматовенеролога та інших лікарів. Обов’язковим є ретельний збір епідеміологічного анамнезу з уточненням поїздок до природних зон, ендемічних за даним захворюванням. Діагностичні методи, необхідні для верифікації личинкового ураження, включають такі методики:

• Фізичне обстеження. При об’єктивному огляді на шкірі стоп, сідниць, живота, рідше в інших частинах тіла виявляються характерні серпігінозні ниткоподібні звивисті ходи, підняті над шкірними покривами, буро-коричневого відтінку до 5 см завдовжки і 3 мм завширшки. Спостерігаються розчісування внаслідок сильного сверблячки. Внутрішні органи та системи зазвичай у нормі.
• Лабораторні дослідження. Характерними змінами у загальноклінічному аналізі крові вважаються лейкоцитоз, еозинофілія (до 50%) та незначне прискорення ШОЕ. Біохімічні параметри в межах норми, за винятком гіпергаммаглобулінемії. Імунограма може виявити підвищення рівня Ig E. У рідкісних випадках алергічного ураження легень можливе виявлення до 90% еозинофілів у харкотинні.
• Виявлення інфекційних агентів. Доказом інвазії є візуалізація личинок у біоптатах шкіри. З метою диференціального діагнозу досліджуються шкірні та періанальні зіскрібки, проводиться ІФА з бореліозними антигенами, мікроскопія калу з метою виявлення яєць та живих паразитів, у деяких випадках здійснюється розтин ходів скальпелем, обробленим вазеліном, для виявлення збудника.
• Інструментальні методики. Рентгенографія легень необхідна виключення ураження нижніх відділів респіраторного тракту. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини призначається для виключення паразитарних інвазій з вісцеральними проявами, за показаннями виконують УЗД м’яких тканин, лімфатичних вузлів у зоні шкірних симптомів.

Диференціальну діагностику проводять з мігруючим міазом, для якого типово швидке (до 30 см на день) просування всередині шкіри личинок комах, кільцеподібної еритеми при іксодовому кліщовому бореліозі у вигляді плям з прямими контурами, не піднятими над поверхнею. При грибкових шкірних інфекціях відзначаються бляшки, лущення. Симптоми мігруючої личинки також подібні до корости, що характеризується прямими лінійними ходами білувато-сірого кольору, і контактним дерматитом, який виникає після контакту шкіри з алергеном, супроводжується появою везикул і гіперемії за відсутності серпігінозних ходів.

Лікування зазвичай проводиться амбулаторно. Спеціальних дієтичних рекомендацій не розроблено, призначається загальний стіл та адекватний водний режим. Етіотропна терапія мігруючої личинки передбачає пероральний прийом препаратів альбендазолу, івермектину та тіабендазолу, ефективність становить 75-89%. Можливе місцеве нанесення крему чи суспензії з альбендазолом, ефект досягається 96-98% випадків.

Для полегшення сверблячки рекомендовано використання антигістамінних та десенсибілізуючих засобів, при виникненні гнійних ускладнень показані антибіотики. Описана деяка ефективність місцевої кріотерапії рідким азотом, проте при її неправильному застосуванні можуть утворюватися виразки, що довго не гояться. Висока ймовірність відсутності особи в оброблюваному азотом ході і виживання гельмінта, оскільки паразит здатний зберігати життєздатність при -21 ° C більше 5 хвилин.

Прогноз сприятливий, летальних наслідків зафіксовано не було. При неускладненому перебігу хвороби симптоми схильні до самостійного зникнення приблизно 3-5 тижнів. Щороку до 22-58% випадків мігруючої личинки неправильно інтерпретуються медичними працівниками, внаслідок чого виникають ускладнення, не призначається адекватне лікування. Причиною діагностичних помилок стає неявна або нерезко виражена симптоматика з переважанням свербежу шкіри при відсутності інших скарг.

Специфічні профілактичні засоби (вакцини) не розроблені. Неспецифічними заходами запобігання зараженню є особиста гігієна, відмова від купання та проковтування води у випадкових водоймах, ходіння по піску та ґрунту у прогумованому закритому взутті, використання рукавичок та одягу закритого типу при роботі з ґрунтом та рослинами. Необхідне проведення планової дегельмінтизації домашніх вихованців, виключення вигулу собак на дитячих майданчиках.