Перфорація стравоходу

Перфорація стравоходу – Порушення цілісності всіх шарів стравохідної стінки в результаті якого-небудь захворювання, травми, ятрогенного втручання. У клініці перфорації стравоходу переважають біль за грудиною та у верхніх поверхах живота, блювання з домішкою свіжої чи зміненої крові, задишка, явища інтоксикації. Для встановлення діагнозу достатньо проведення оглядової рентгенографії ОГК, контрастного рентгенологічного дослідження, езофагоскопії. При невеликих перфораціях, що сталися за кілька годин до вступу до стаціонару, можливе консервативне лікування; в інших випадках потрібне екстрене оперативне втручання.

Перфорація стравоходу трапляється вкрай рідко – пацієнти з цим діагнозом становлять менше 1% усіх хворих у відділеннях торакального профілю. До структури даного діагнозу включають і синдром Бурхаве – спонтанний розрив стравоходу, який може налічувати до 15% усіх випадків цього захворювання. Ця патологія у чоловіків зустрічається втричі частіше, ніж у жінок. Перфорація в шийному відділі органу становить четверту частину всіх випадків і виникає при проникаючих пораненнях шиї, ятрогенних втручаннях, попаданні сторонніх тіл. Спонтанні розриви стравоходу найчастіше відбуваються у внутрішньочеревному відділі. Чверть випадків перфорацій цієї локалізації обумовлені пораненнями, решта – проведенням ендоскопічних досліджень.

Перфорація стравоходу може класифікуватись як самостійна нозологічна одиниця (сюди відносять усі випадки спонтанного розриву стравоходу – синдрому Бурхаве) та як ускладнення інших захворювань. До таких патологій відносять сторонні тіла стравоходу, опіки, пухлини, езофагіти, виразки стравоходу, аневризму аорти, проникаючі поранення грудної клітини. Крім того, до перфорації стравоходу можуть призводити і різні ятрогенні втручання: променева терапія, ендоскопічні дослідження, інтубація трахеї, операції на органах грудної клітки, постановка катетерів у магістральні судини та ін. Відомо, що перфорацію стравоходу в переважній більшості випадків (80 саме ятрогенні причини.

При перфорації стравоходу зсередини (ендоскопом, шлунковим зондом, інтубаційною трубкою, стороннім тілом, бужем) формується хибний хід, що найчастіше сліпо закінчується в клітковині середостіння і не торкається навколишніх органів. Іноді можливе поранення органів та судин середостіння з формуванням гнійного медіастиніту.

Хворі з езофагітом, виразкою стравоходу будь-якої етіології відносяться до групи ризику виникнення перфорації стравоходу, яка формується за наявності у них рвоти, порушень харчової поведінки (схильність до неконтрольованого переїдання), надінтенсивних фізичних навантажень.

Класифікація перфорацій стравоходу враховує їх локалізацію (у шийному, внутрішньогрудному, внутрішньочеревному відділі, у кількох відділах), залучення стінок органу (передня, права, задня, ліва, їх поєднання, циркулярна перфорація), етіологію, супутні патологічні процеси (варіко та інші захворювання стравоходу). Якщо перфорація стравоходу відбулася внаслідок травми, вказується її механізм: спонтанний розрив, стороннє тіло, медична маніпуляція, пневматична чи гідравлічна травма; вогнепальне, колоте чи різане поранення; тупа травма шиї, грудей, живота.

Найчастіше першим симптомом перфорації стравоходу є рясна невгамовна блювота спочатку з домішкою червоної крові, а потім кавової гущі. Відразу після початку блювання виникає інтенсивний біль за грудиною і в області шлунка, що іррадіює в ліву руку, ліву лопатку і імітує інфаркт міокарда або прободну виразку шлунка. З’являється і швидко поширюється підшкірна емфізема шиї, обличчя, грудної клітки. Пацієнт скаржиться на утруднене дихання, задишку.

Протягом перших годин після перфорації стравоходу наростають явища шоку (блідість шкіри, тахікардія, гіпотензія), потім з’являються симптоми медіастиніту та інтоксикації. У пацієнтів похилого віку в одному випадку з десяти клініка перфорації стравоходу відсутня.

При локалізації перфорації стравоходу в шийному відділі можливий розвиток флегмони шиї, у внутрішньогрудному відділі – медіастиніту, плевриту, перикардиту; у черевному – перитоніту. При будь-якій локалізації перфорації розвивається шок, дихальна та серцево-судинна недостатність. Диференціювати перфорацію стравоходу слід з усіма захворюваннями, що супроводжуються клінікою кардіогенного шоку (інфаркт міокарда, ТЕЛА), а також спонтанним пневмотораксом, стороннім тілом без розриву стравоходу, синдромом Меллорі-Вейса, перфоративною виразкою шлунка, ущемленням дим живота; синдромом Хаммена у породіль.

При підозрі на перфорацію стравоходу в першу чергу необхідно провести оглядову рентгенографію органів грудної клітки та черевної порожнини: вони виявлять рідину та повітря у плевральних порожнинах та черевній порожнині, емфізематозність клітковини середостіння та шиї. Для виявлення локалізації дефекту в стравохід вводиться водорозчинний контраст, і робляться знімки в положеннях на спині, животі, боці. Міграція контрастної речовини в навколостравохідну клітковину дозволить визначити локалізацію та розміри перфорації стравоходу.

Потім пацієнтам із підозрою на перфорацію стравоходу призначається консультація лікаря-ендоскопіста. Необхідно провести езофагоскопію жорстким ендоскопом (не роздмухуючи стравохід повітрям) для з’ясування точного розташування та конфігурації перфорації стравоходу. Під час езофагоскопії проводиться евакуація відокремлюваного з патологічної порожнини в навколостравохідній клітковині (гною, харчових мас, контрастної речовини тощо). Крім того, під час ендоскопії надається можливість безпечно провести зонд у шлунок.

Вибір тактики лікування при перфорації стравоходу залежить багатьох чинників. Консервативна терапія можлива у таких ситуаціях: незначні поранення стравоходу (риб’яча кістка, біопсійна голка) без пошкодження органів середостіння; ятрогенна перфорація стравоходу діаметром не більше півтора сантиметрів, довжиною ходу не більше двох сантиметрів із задовільним відтоком гною в просвіт стравоходу та відсутністю пошкодження навколишніх органів та медіастинальної плеври; при ятрогенній перфорації склерозованого стравоходу з довжиною ходу в клітковині не більше трьох сантиметрів. У разі перфорації склерозованого стравоходу консервативна тактика обумовлена ​​тим, що рубцеві зміни формуються і в пристрасній клітковині, що перешкоджає поширенню гною. Консервативне лікування пацієнтів з перфорацією стравоходу може здійснюватися у відділенні хірургії (тоді обов’язково проводиться консультація гастроентеролога) або гастроентерології. Терапія полягає у призначенні антибактеріальних препаратів широкого профілю.

В інших випадках протягом доби після перфорації стравоходу повинна бути проведена екстрена операція. Метою оперативного втручання є припинення надходження вмісту в медіастинальну клітковину (шляхом ушивання перфорації стравоходу), дренування клітковини. При порушенні цілісності стравоходу в його нижніх відділах може знадобитися зміцнення лінії швів, введення зонда в шлунок для запобігання закидання шлункового вмісту в область перфорації, а через неї – в плевральну порожнину. До загоєння швів на стінці стравоходу харчування проводиться через гастростому.

Прогноз при перфорації стравоходу залежить від багатьох факторів: тимчасового інтервалу від поранення стравоходу до початку операції, наявності супутньої патології та ускладнень, локалізації та розмірів перфорації тощо. Профілактика перфорації стравоходу завжди вторинна і включає попередження захворювань, які можуть призвести до цього стану, виключення ятрогенних пошкоджень стравоходу, своєчасне виявлення та лікування хворих на булімію.