Рак жовчного міхура

Рак жовчного міхура – злоякісна пухлина (частіше аденокарцинома або плоскоклітинний рак) тканин жовчного міхура. Рак жовчного міхура протікає з болями у правому підребер’ї, нудотою, блюванням, втратою маси тіла, жовтяницею. При діагностиці раку жовчного міхура враховуються дані УЗД, пункції жовчного міхура, холецистографії, КТ, МРТ, РХПГ, діагностичної лапароскопії. З метою радикального лікування раку жовчного міхура необхідне проведення холецистектомії, резекції правої частки печінки, іноді панкреатодуоденектомії.

Рак жовчного міхура зустрічається у 2-8% спостережень. У гастроентерології, серед злоякісних новоутворень органів ШКТ, рак жовчного міхура посідає п’яте місце. Пухлинний процес у жовчному міхурі виявляється переважно у жінок старше 50 років. За морфологічним типом первинний рак жовчного міхура у 70-80% представлений аденокарциномою різної диференціювання, в інших – плоскоклітинним або папілярним раком.

Пухлинне зростання зазвичай починається в області дна міхура або його шийки; надалі поширюється на холедох і протоки міхура, печінку, прилеглі анатомічні структури (шлунок, дванадцятипалу кишку, товстий кишечник). Рак жовчного міхура часто поєднується з раком позапечінкових жовчних шляхів. Метастазування раку жовчного міхура найчастіше відбувається у регіонарні лімфовузли, печінку, очеревину, сальник, яєчники, плевру.

Дві третини випадків раку жовчного міхура розвивається на тлі тривалого попереднього перебігу жовчнокам’яної хвороби або хронічного холециститу. Найчастіше пухлина виникає у кальцифікованому жовчному міхурі. Вважається, що канцерогенезу сприяє травмування слизового шару міхура жовчними каменями, що переміщаються.

До фонових захворювань, що сприяють виникненню раку жовчного міхура, відносять поліпи та кісти жовчного міхура, кальциноз, сальмонельоз, хелікобактерну інфекцію. До групи підвищеного ризику щодо розвитку раку жовчного міхура входять курці, люди, які страждають на ожиріння, зловживають алкоголем, контактують з хімічними канцерогенами, що харчуються переважно жирною та смаженою їжею.

Клінічна класифікація за системою TNM виділяє наступні стадії раку жовчного міхура.

• Tis – преінвазивний рак жовчного міхура
• Т1 – проростання пухлиною слизового (Т1а) або м’язового шару (T1b) стінки жовчного міхура
• Т2 – інвазія стінки жовчного міхура до серозного шару; інфільтрація в печінку відсутня
• ТЗ – проростання пухлиною серозної оболонки з поширенням на вісцеральну очеревину або печінку (глибина інвазії до 2 см)
• Т4 – інвазія в печінку на глибину більше 2 см або проростання в інші органи (шлунок, 12-палу кишку, ободову кишку, сальник, підшлункову залозу, позапечінкові жовчні шляхи).
• N0 – метастатична поразка регіонарних лімфовузлів не визначається
• N1 – є ураження лімфатичних вузлів загальної та навколоміхурової жовчної протоки або воріт печінки
• N2 – метастази у лімфовузли 12-палої кишки, головки підшлункової залози, ворітної вени, верхньої мезентеріальної або черевної артерій.
• М0 – віддалені метастази не виявляються
• M1 – визначаються віддалені метастази раку жовчного міхура.

На ранніх етапах рак жовчного міхура розвивається безсимптомно. Найчастіше місцерозповсюджений рак жовчного міхура є випадковою гістологічною знахідкою при холецистектомії з приводу калькульозного холециститу.

У міру збільшення освіти з’являються малоспецифічні прояви: слабкість, зниження апетиту, періодично виникає тупий біль у правому підребер’ї та епігастрії, схуднення, підвищення температури тіла до субфебрильних значень. Надалі приєднується жовтяниця, нудота, блювання, свербіж шкіри, змінюється забарвлення калу (світліє) і сечі (темніє). При закупорці пухлиною жовчних проток виникає водянка або емпієма жовчного міхура, холангіт, вторинний біліарний цироз печінки.

Залучення печінки до пухлинного процесу супроводжується наростанням ознак печінкової недостатності – млявості, адинамії, уповільнення психічних реакцій. У пізніх стадіях раку жовчного міхура у пацієнтів виявляється канцероматоз очеревини, асцит, кахексія. У поодиноких випадках клініка раку жовчного міхура розгортається блискавично і протікає з явищами важкої інтоксикації, сепсису.

Зважаючи на тривалу безсимптомність раку жовчного міхура та малоспецифічність його проявів до 70% випадків захворювання діагностуються вже в пізніх неоперабельних стадіях. При пальпації живота визначається гепатомегалія, збільшений жовчний міхур, спленомегалія, інколи – інфільтрат у черевній порожнині. Характерними змінами біохімічних проб є підвищення значень білірубіну крові, трансаміназ, рівня лужної фосфатази. Специфічним лабораторним тестом на рак жовчного міхура є визначення крові маркера – ракового антигену 19-9 (СА 19-9).

УЗД печінки та жовчного міхура виявляє збільшення розмірів органів, потовщення та нерівномірну щільність стінок міхура, додаткові ехо-сигнали у його просвіті тощо. буд. При первинному раку жовчного міхура у печінці можуть визначатися метастази. У сумнівних випадках вдаються до прицільної черезшкірної біопсії жовчного міхура або біопсії печінки з подальшою морфологічною верифікацією матеріалу. Для з’ясування зацікавленості інших органів виконується розширене УЗД черевної порожнини.

З метою уточнюючої інструментальної діагностики може застосовуватися холецистографія, черезшкірна чреспеченочная холангіографія, ретроградна холангіопанкреатографія, КТ та МРТ, холесцинтиграфія. З метою визначення операбельності раку жовчного міхура у ряді випадків показано проведення діагностичної лапароскопії.

Радикальне лікування раку жовчного міхура передбачає раннє хірургічне втручання. При місцеворозповсюдженому раку жовчного міхура (Т1-Т2) адекватним обсягом може бути проста або розширена холецистектомія. При необхідності видалення жовчних проток проводиться накладання гепатикоеюноанастамозу. При стадії Т3 обсяг оперативного втручання включатиме холецистектомію, резекцію правої частки печінки, за показаннями – панкреатодуоденектомію.

У разі неоперабельного раку жовчного міхура проводяться паліативні втручання, спрямовані на зменшення жовтяниці. Вони можуть включати реканалізацію проток (ендоскопічне стентування), накладання холецистодигестивних анастомозів, накладення зовнішнього жовчного свища шляхом чреспеченочной пункції та ін. Після хірургічних втручань, а також при нерезектабельному раку жовчного міхура застосовується променева і х.

Віддалений прогноз при раку жовчного міхура загалом несприятливий, оскільки захворювання здебільшого діагностується досить пізно. Несприятливий результат спостерігається для виявлення віддалених метастазів, неможливості радикального видалення пухлини. Результати виживання після радикальних втручань суперечливі: є дані про 5-річну виживання 12-40% пацієнтів.

Профілактикою раку жовчного міхура є усунення та ослаблення впливу факторів ризику: своєчасне лікування ЖКБ, відмова від хворих звичок та харчування, достатня фізична активність, підтримання оптимальної ваги та ін.