Рахітоподібні захворювання

Рахітоподібні захворювання – це загальна назва групи патологій спадкового походження, що проявляються розладами фосфорно-кальцієвого обміну. Хвороби характеризуються неврологічними порушеннями, патогномонічними деформаціями кісток, уповільненням термінів прорізування зубів. Для діагностики призначають рентгенографію кісток, доповнену остеоденситометрією, обстеження нирок (УЗД, рентгенографія, екскреторна урографія), лабораторні випробування (аналізи крові, сечі, генетичні дослідження). Терапія включає препарати вітаміну Д та його метаболітів, добавки фосфору та кальцію, розчини для корекції кислотно-основного складу крові.

Рахітоподібні стани переважно зустрічаються у дітей грудного та раннього віку, пік діагностики посідає вік від 1 до 2 років. Їх поширеність відрізняється залежно від нозологічної форми: від 1:20000 для фосфат-діабету до 1:350000 при синдромі де Тоні-Дебре-Фанконі (глюкозо-фосфат-аміновому діабеті). Основна проблема рахітоподібних хвороб – їх схожість із проявами класичного рахіту, що ускладнює діагностику, своєчасний підбір етіопатогенетичного лікування. Зволікання у постановці діагнозу може спричинити незворотні порушення здоров’я у дітей.

Рахітоподібні захворювання зумовлені змінами у генетичному матеріалі. За результатами молекулярно-генетичної діагностики було встановлено високу гетерогенність цієї групи хвороб. Вітамін Д-залежний рахіт пов’язаний з мутацією гена CYP27B1 на 12 хромосомі та передається за аутосомно-рецесивним типом. Причиною первинного ізольованого синдрому Фанконі є 4 види точкових мутацій, до тубулярного ацидозу наводить близько 300 варіантів генних аномалій.

Більшість патологій передаються у спадок, тому основним фактором ризику є наявність у сімейному анамнезі рахітоподібних станів. Спадкування буває аутосомно-домінантного, аутосомно-рецесивного або Х-зчепленого типів, що залежить від варіанта захворювання. Важливим сприятливим чинником вважаються близькі родинні шлюби, у яких набагато вищий ризик прояву рецесивних варіантів мутацій.

Усі рахітоподібні патології викликані генетично детермінованим дефектом фосфорно-кальцієвого транспорту, який пов’язаний із порушенням роботи специфічних ферментів, транспортних білків чи гормонів, а також структурно-функціональними змінами канальців нирок. Патогенез відрізняється відповідно до виду захворювання, що зумовлює необхідність диференційованого вибору лікування.

Основною проблемою гіпофосфатемічних станів є підвищене виділення фосфатів із сечею з одночасним зниженням їх всмоктування у кишечнику, що призводить до розм’якшення кісток. При нирковому ацидозі головним механізмом вважається надмірна втрата бікарбонатів із сечею. Патогенез таких станів, як первинний ізольований синдром Фанконі, не до кінця встановлено, хоча його розвиток пов’язують із ферментопатіями, дефектами проксимальних канальців.

Складнощі в систематизації рахітоподібних патологій обумовлені їх етіопатогенетичною різноманітністю, труднощами діагностики, рідкісною зустрічальністю. У сучасній педіатрії, як правило, використовується така класифікація захворювань:

• Фосфат діабет. Має синонімічні назви: гіпофосфатемічний рахіт, синдром Олбрайта-Батлер-Блюмберга, нирковий рахіт. За типом спадкування виділяють 1-й варіант – Х-зчеплений домінантний, 2-й – аутосомно-домінантний, 3-й – аутосомно-рецесивний.
• Рахіт вітамін-Д-залежного типу. Також відомий як гіпокальціємічний чи псевдовітамін D-дефіцитний рахіт. Поділяється на 2 типи за етіопатогенетичним принципом, причому перший їх додатково ділиться на підтипи А/В.
• Нирковий канальцевий ацидоз (ПКА чи тубулярний ацидоз). Буває первинним (спадковим) і вторинним, що зустрічається при низці захворювань. По локалізації дефекту класифікується на дистальний, проксимальний ПКА з гіперкаліємією.
• Глюкозо-фосфат-аміновий діабет Фанконі. Буває 4 типи за способом наслідування, локалізації генетичної мутації. Через порушення виділяють власне хворобу, що відповідає первинній спадковій тубулопатії, і синдром — вторинне ускладнення багатьох вроджених патологій у дітей.

Патології переважно маніфестують з 6-місячного до 2-річного віку. Ознаки станів подібні до класичного рахіту. Спочатку у дітей виникають неврологічні прояви: плаксивість, постійні безпричинний плач, порушення сну, які доповнюються наростаючою м’язовою слабкістю, підвищеною пітливістю. Характерно зниження апетиту, періодичне блювання, повільне збільшення маси тіла.

Специфічні рахітоподібні зміни кісток з’являються не відразу, а в міру посилення порушень обміну кальцію та фосфору. Батьки помічають деформацію грудної клітки, «рахітичні чотки» (кісткові потовщення на ребрах), викривлення ніг за О-подібним або Х-подібним типом. При ранньому початку захворювання формується краніостеноз (передчасне закриття черепних швів), що супроводжується внутрішньочерепною гіпертензією.

У дітей, які мають рахітоподібні хвороби, повільніше прорізуються зуби, спостерігається гіпоплазія та руйнування зубної емалі. На 2-3 роках життя починається множинне каріозне ураження зубів, утворюються прикореневі кісти, зубні абсцеси. При дистальних формах тубулярного ацидозу типові порушення слуху до глухоти, при проксимальних — зниження зору.

Неліковані рахітоподібні стани викликають затримку росту та психомоторного розвитку у дітей. При цьому відбуваються незворотні деформації кістяка з порушеннями рухових функцій, у тому числі інвалідними. Структурні зміни кісткової тканини зумовлюють остеомаляцію, патологічні переломи. Нирковий ацидоз часто доповнюється пієлонефритом, нефрокальцинозом, сечокам’яною хворобою.

Прогресування тубулярних розладів за відсутності комплексного лікування завершується хронічною нирковою недостатністю загалом через 10-12 років від маніфестації патології. Рахітоподібні захворювання супроводжуються зниженням неспецифічної резистентності організму, тому у таких дітей часто виникають пневмонії, ГРВІ, рецидивні отити та тонзиліти.

При первинному огляді диференціювати рахіт та рахітоподібні захворювання у дітей важко. Лікар-педіатр збирає детальний анамнез життя, питає про наявність подібних станів у членів сім’ї. При фізикальному обстеженні визначаються типові кісткові деформації, відставання у фізичному розвитку. Для верифікації діагнозу застосовуються:

• Рентгенографія кісток. На рентгенівських знімках лікар виявляє виражені викривлення нижніх кінцівок за вальгусним або варусним типом, патогномонічні «рахітичні чотки», зміна контурів грудної клітки. Фахівець звертає увагу на пористість кісткової структури, шпороподібні утворення.
• Остеоденситометрія. Неінвазивний метод зазвичай проводиться, щоб визначити у дітей кісткову густину. Для уточнення діагнозу призначається біопсія кісток, що дозволяє виявити порушення структури кісткових балок, поява лакун, низький рівень мінералізації.
• УЗД нирок. За допомогою сонографії лікар виявляє анатомо-функціональні порушення органу. Для детальнішої візуалізації роблять рентгенографію нирок, екскреторну урографію. При утрудненнях у діагностиці показана нефробіопсія з метою оцінки стану ниркових канальців.
• Біохімічний аналіз крові. Досліджують показники загального та іонізованого кальцію, фосфатів, рівнів кальциферолу та кальцитріолу. Обов’язково визначають рівень паратгормону, концентрацію лужної фосфатази. Для вивчення функції нирок необхідні результати загального аналізу сечі, проби Зимницького.
• Генетичне тестування З огляду на велику різноманітність спадкових рахітоподібних станів пацієнту обов’язково рекомендують консультацію генетика. Для виявлення мутації виконується секвенування панелі генів – єдиний метод, що дозволяє підтвердити діагноз.

Консервативна терапія

За всіх варіантів захворювань необхідно скоригувати мінеральний обмін, усунути остеомаляцію, попередити подальші деформації. Для цього хворим призначають холекальциферол у початковій дозі 10000-15000 МО з подальшою корекцією дози. Також використовуються метаболіти вітаміну D – кальцитріол, альфакальцидол, оксидевіт. Мінералізації кісток сприяють препарати кальцію, фосфору.

При тубулярному ацидозі основу лікування становить корекція кислотно-лужного стану крові, після чого покращується самопочуття дитини. З цією метою складають лужну рослинну дієту з додаванням фруктових соків, введення бікарбонатів, цитратної суміші, інших інфузійних розчинів при загостренні захворювання. При ПКА вводять препарати калію.

Немедикаментозне лікування включає дотримання режиму дня, регулярне перебування дитини на свіжому повітрі, застосування достатньої калорійності вітамінізованого харчування. Хорошу ефективність показують фізіотерапевтичні процедури: аплікації парафіну, грязелікування, бальнеотерапія (хвойні та соляні ванни). Для корекції рухових розладів рекомендовано масаж, ЛФК.

Хірургічне лікування

При виражених викривленнях кісток, що перешкоджають, показані реконструктивні ортопедичні операції. Вони плануються через 1,5-2 роки після досягнення стійкої клініко-лабораторної ремісії. Для отримання максимально прогнозованого результату хірургічні втручання рекомендують проводити після закінчення періоду активного зростання дитини.

При своєчасному лікуванні в дітей віком хороші шанси на одужання чи контроль захворювання. Проте з урахуванням складності діагностики та рідкості рахітоподібних станів прогноз залишається сумнівним. Для зниження ризику розвитку патології необхідне медико-генетичне консультування подружжя, яке має несприятливу спадковість. Вторинна профілактика включає комплексну терапію обмінних порушень, що виникли, для попередження ускладнень.