Рани

Рани – це пошкодження тканин внаслідок механічного впливу. Супроводжуються порушенням цілісності шкіри чи слизової оболонки. Розрізняються за механізмом виникнення, способом нанесення, глибиною, анатомічною локалізації та іншими параметрами. Можуть проникати чи не проникати у природні замкнуті порожнини тіла (черевну, грудну, порожнини суглобів). Основними симптомами є зяяння, біль та кровотеча. Діагноз виставляється виходячи з клінічної картини, часом потрібні додаткові дослідження: рентгенографія, лапароскопія тощо. буд. Лікування хірургічне.

Рана – надзвичайно поширене травматичне ушкодження. Є однією з основних причин звернення до травмпунктів та видачі лікарняних листів амбулаторним хворим. Займає суттєву частку у переліку приводів для госпіталізації до травматологічного та нейрохірургічного відділення, а також відділення черевної та грудної хірургії. Великі пошкодження та травми з порушенням цілісності судин нерідко стають причиною розвитку шоку та гострої крововтрати і, поряд із проникаючими пораненнями, можуть призводити до летального результату. Можливе поєднання з ЧМТ, переломами кісток кінцівок, пошкодженням грудної клітки, переломом тазу, пошкодженням нирки та тупою травмою живота.

Причиною травматичного ушкодження найчастіше є побутова травма, дещо рідше спостерігаються ушкодження, отримані внаслідок нещасних випадків під час занять спортом, кримінальних інцидентів, автодорожніх катастроф, виробничих травм та падінь із висоти.

Виділяють чотири зони рани: власне дефект, зону забиття (контузії), зону струсу (коммоції) та зону з порушенням фізіологічних механізмів. Дефект може мати вигляд поверхні (наприклад, при скальпованих або великих поверхневих забитих ушкодженнях), порожнини (наприклад, при різаних і глибоких забитих ранах) або глибокого каналу (при колотих, наскрізних та деяких сліпих вогнепальних ушкодженнях). Стінки дефекту утворені некротичними тканинами, між стінками перебувають згустки крові, шматочки тканин, сторонні тіла, а разі відкритих переломів – ще й кісткові фрагменти.

У зоні контузії утворюються значні крововиливи, можливі переломи кісток та розриви внутрішніх органів. У зоні струсу спостерігаються вогнищеві крововиливи та розлади кровообігу – спазм дрібних судин, що змінюється їх стійким розширенням. У зоні порушених фізіологічних механізмів виявляються функціональні порушення, що проходять, мікроскопічні крововиливи і вогнища некрозу.

Загоєння відбувається поетапно через розплавлення пошкоджених тканин, що супроводжується місцевим набряком і виділенням рідини, за яким слідує запалення, особливо виражене при нагноєнні. Потім рана повністю очищається від некротичних тканин, у ділянці дефекту формуються грануляції. Потім грануляції закриваються шаром свіжого епітелію і поступово настає повне загоєння. Залежно від особливостей та розміру рани, ступеня її забруднення та загального стану організму можливе загоєння первинним натягом, загоєння під струпом чи загоєння через нагноєння (вторинним натягом).

Рани класифікують з урахуванням безлічі різних ознак. За обставинами нанесення в травматології та ортопедії розрізняють випадкові, бойові та операційні рани, за особливостями зброї, що ранить, і механізму ушкодження – різані, рвані, рубані, колоті, забите, вогнепальні, укушені і розморожені. Існують також рани, що мають змішаний характер, наприклад, рвано-забиті та колото-різані. З урахуванням форми виділяють лінійні, клаптеві, зіркоподібні та дірчасті рани, а також ушкодження із втратою речовини. Рани з відшаруванням чи втратою значних ділянок шкіри називаються скальпованими. У разі, коли в результаті травми виявляється втраченою частина кінцівки (гомілка, стопа, передпліччя, палець і т. д.) ушкодження називають травматичною ампутацією.

Залежно від стану тканин виділяють рани з великою та малою зоною ушкодження. Тканини, що оточують рану з малою зоною пошкодження, здебільшого зберігають життєздатність, руйнуються лише ділянки, які безпосередньо контактували з травмуючим знаряддям. До таких поразок належать колоті і різані поранення. Різані рани має паралельні рівні краї і відносно невелику глибину при відносно великій довжині, і при своєчасній адекватній обробці, як правило, гояться з мінімальною кількістю нагноєнь.

У колотих ран краю також рівні, не розім’яті, проте глибина каналу перевищує довжину, що створює менш сприятливі умови для самостійного відтоку вмісту, ускладнює проведення хірургічної обробки та збільшує ймовірність розвитку інфекційних ускладнень. Рубані рани займають проміжне положення між ранами з великою і малою зоною ушкодження. Їхні краї досить рівні в порівнянні з забитими або рваними ранами, проте навколо каналу утворюється ширша «смуга» пошкоджених тканин.

Рвані рани відносяться до травм з великою зоною пошкодження і поділяються на забите, розморожені і скальповані. Для розмозжених і забите ран характерні великі пошкодження шкіри і підлягають м’яких тканин, рясне мікробне забруднення і утворення великої зони некрозу. Особливістю скальпованих ран є відшарування шкіри на значному протязі або повний відрив мало пошкодженого шкірного клаптя.

Вогнепальні рани виділяють у особливу групу у зв’язку з певними особливостями травматизації м’яких тканин. Величина зони ушкодження у разі може істотно варіювати. Існують наскрізні, дотичні та сліпі рани. У перших двох випадках стороннє тіло в порожнині каналу відсутнє, у третьому в тканинах залишається якийсь снаряд (дроб, куля, уламок).

З урахуванням порушення цілісності тих чи інших анатомічних структур виділяють рани м’яких тканин (з ушкодженням шкіри, підшкірної клітковини та м’язів), відкриті переломи, а також рани з ушкодженням нервів та кровоносних судин. Існують рани, що проникають у природні порожнини тіла (порожнину суглоба, грудну, черевну порожнину і т. д.), з ушкодженням або без ушкодження внутрішніх органів.

Усі без винятку рани, включаючи операційні, вважаються первинно забрудненими, тобто містять певну кількість мікроорганізмів. Однак у клінічній практиці має сенс виділення операційних ран, нанесених у стерильних умовах, до групи асептичних. Інші пошкодження (випадкові, бойові) у першу добу після пошкодження розглядаються як бактеріально забруднені, надалі – як інфіковані.

Виникає біль, кровотеча, обмеження чи порушення функції. Виразність перелічених симптомів може значно варіювати – від невеликих змін при поверхневих ранах до яскравої симптоматики при пошкодженні внутрішніх органів, кісток, сухожиль, суглобів, м’язів, нервів і великих судин. При невеликих ранах кровотеча капілярна або змішана, значної крововтрати не виникає. При пошкодженні внутрішніх органів та великих судин може спостерігатись велика крововтрата, розвивається травматичний шок.

Кров може виділятися назовні (зовнішня кровотеча) та в природну порожнину тіла (внутрішня кровотеча). В останньому випадку утворюється скупчення крові зі стисненням відповідного органу та порушенням його функції. При гемоторакс спостерігається здавлення легені, при гемоперикарді – серця, при гемартрозі – всіх структур суглоба і т. д. Дрібні поверхневі пошкодження, як правило, не супроводжуються загальною симптоматикою. При тяжких травмах спостерігаються зниження артеріального тиску, тахікардія, блідість шкіри та слизових, нудота, запаморочення, слабкість та почастішання дихання.

Невеликі поверхневі ушкодження обробляють за умов травмпункту. При великих та глибоких ранах, відкритих переломах, проникаючих пораненнях, підозрі на порушення цілісності внутрішніх органів, судин та нервів потрібна госпіталізація до травматологічного, хірургічного або нейрохірургічного відділення. Необхідність у ушиванні визначається залежно від давності травматичного впливу. Первинну хірургічну обробку проводять лише першу добу після травми і за відсутності ознак запалення.

ПХО здійснюють під місцевою анестезією чи під наркозом. Рану промивають, видаляють згустки крові та сторонні тіла. Краї ранової порожнини січуть, порожнину ще раз промивають і пошарово ушивають, залишаючи дренаж у вигляді гумового випускника, трубки або напівтрубки. Якщо область пошкодження нормально постачається кров’ю, не залишилося сторонніх тіл, оточуючі тканини не розім’яті і не роздавлені, а краї стійко стикаються на всьому протязі (як на поверхні, так і в глибині), рана гоїться первинним натягом. Приблизно через тиждень зникають ознаки запалення і утворюється ніжний шкірний рубець.

Ушкодження давністю понад добу розглядаються як несвіжі та ушиванню не підлягають. Рана гоїться або під струпом, що займає трохи більше часу, або через нагноєння. У разі з’являється гній, навколо зони ушкодження утворюється демаркаційний вал. Нагноєння супроводжується загальною реакцією організму – спостерігається інтоксикація, підвищення температури, збільшення ШОЕ та лейкоцитоз. У цьому періоді здійснюють перев’язки та активне дренування. При необхідності роблять розтин гнійних затіків.

При сприятливому перебігу через 2 тижні рана очищається, починається процес загоєння. У цей час зменшуються як місцеві, і загальні симптоми запалення, стан хворого нормалізується. Результатом стає грубіший рубець, ніж при первинному натягу. При значному дефекті тканин самостійне загоєння може наступити. У таких випадках потрібна пластика вільним шкірним клаптем або переміщеним шкірним клаптем.