Рефідинг-синдром

Рефідинг-синдром – це симптомокомплекс, що розвивається на етапі виходу з голодування, що характеризується життєзагрозливими електролітними та поліорганними розладами. Супроводжується дисфункцією серцево-судинної (аритмія, набряки), дихальної (тахіпное), травної (блювота, метеоризм), нервової (судоми, розлади свідомості) та інших систем аж до летального результату. Діагностика включає лабораторні випробування (біохімія крові, електроліти), інструментальні дослідження (моніторинг ЕКГ, АТ, ЧСС, ЕНМГ, непряма калориметрія). Хворим призначається гіпокалорійна дієта, інфузії фосфатмісних сумішей, корекція диселектролітемії, вітамінотерапія.

Рефідинг-синдром (РФС, синдром відновленого годування/живлення, синдром перегодовування) – потенційно фатальний стан, що виникає в періоді реаліментації, що характеризується вираженими метаболічними, кардіологічними, гастроентерологічними, респіраторними, неврологічними, руховими розладами. Випадки раптової смерті виснажених людей після відновлення годівлі відомі з прикладу в’язнів концтаборів, блокадників. Відомості про справжню частоту рефідинг-синдрому в наші дні відсутні, проте відомо, що більше третини випадків РФС діагностується у пацієнтів ОРІТ, які перебувають у критичному стані.

Рефідинг-синдром провокується активним відновленням годування пацієнтів із крайнім ступенем виснаження. Як правило, стан розвивається у перші 72 години після початку реабілітаційної аліментації. При цьому харчування може здійснюватися будь-яким способом: ентеральним (самостійно через зонд або гастростому), парентеральним.

В даний час вважається, що безпосередньою причиною розвитку РФС є вживання після голодування продуктів з високим глікемічним індексом (ГІ>80) або введення внутрішньовенно висококонцентрованих розчинів глюкози. Це викликає електролітні та метаболічні розлади, що призводять до мультиорганної недостатності та порушення життєво важливих функцій. Згідно з шкалою NICE, високий ризик виникнення РФС існує за наявності хоча б однієї з таких умов:

• голодування або виражене недоїдання протягом попередніх 10 діб;
• вихідний ІМТ <16 кг/м2;
• втрата понад 15% маси тіла за попередні 3-6 місяців;
• диселектролітемія на момент початку годування.

Фактори ризику

Фонові стани, у яких РФС розвивається найчастіше:

Ключовими моментами патогенезу рефідинг-синдрому є критичні розлади обміну речовин та водно-електролітного балансу, які у пацієнтів з білково-енергетичною недостатністю (БЕН) розвиваються на тлі відновлення годівлі.

Тривале недоїдання чи голодування супроводжується збільшенням вироблення контрінсулярних гормонів (глюкагону, кортизолу, адреналіну, СТГ) за одночасного зниження виробництва інсуліну. При цьому відбувається активізація катаболічних процесів глікогенолізу, ліполізу та протеолізу, перехід організму з вуглеводного на жировий тип метаболізму. На тлі зменшення внутрішньоклітинного обсягу змінюється іонна рівновага (насамперед за рахунок втрат клітинами фосфору, магнію, калію), виснаження запасів тіаміну та інших вітамінів.

Відновлення парентерального або ентерального харчування призводить до повернення на вуглеводний обмін. Процес супроводжується різким збільшенням концентрації глюкози у плазмі крові та стимуляцією секреції інсуліну, що призводить до активації процесу гліколізу. Для синтезу АТФ клітин необхідно велика кількість магнію фосфатів, глюкози, калію. Наслідком посилення внутрішньоклітинного іонного транспорту стає виражена плазмова диселектролітемія: гіпофосфатемія, гіпокаліємія, гіпомагніємія.

Розвивається гіперглікемія, інсулінорезистентність, кетоацидоз. Знижується виведення натрію із сечею, виникає затримка рідини, з’являються набряки. На тлі дефіциту вітаміну В1 аеробний гліколіз змінюється анаеробним, що результує метаболічним ацидозом, неврологічними порушеннями.

Ключові патогенетичні механізми зумовлюють спектр клінічних проявів рефідинг-синдрому. На тлі дефіциту P, K, Mg у плазмі крові, гіпергідратації, гіперглікемії порушується нормальне функціонування серцево-судинної, нервово-м’язової, дихальної систем. Клініка РФС розвивається у перші 2-5 діб після відновлення харчування. Ранніми ознаками стають периферичні набряки, спричинені затримкою Na та води.

Гіпофосфатемія легкої (0,6-0,85 ммоль/л) та середньої тяжкості (0,3-0,6 ммоль/л) протікає без явної клінічної симптоматики та часто залишається недооціненою. При подальшому зниженні рівня фосфатів розвиваються небезпечні аритмії, гостра лівошлуночкова недостатність, ГДН. Неврологічні прояви включають парестезію, судоми; опорно-рухові порушення – м’язову слабкість, міалгію, рабдоміоліз, остеомаляцію. Дисфункція дихальної мускулатури обумовлює залежність пацієнта від ШВЛ.

Внаслідок гіпокаліємії виникають порушення серцевого ритму, у тяжких випадках відбувається зупинка серцевої діяльності. Можливе пригнічення дихання, розвиток паралічів, паралітичної кишкової непрохідності. Виражена гіпомагніємія зумовлює виникнення тетанії, тремору, атаксії, аритмій. Гіповітаміноз В1 супроводжується полінейропатією, дилатаційною кардіоміопатією, гострою енцефалопатією Верніке, корсаковським синдромом. Для рефідинг-синдрому типові травні розлади: тяжкість після їжі, нудота та блювання, метеоризм, діарея чи запори.

Діагноз рефідинг-синдрому встановлюється за сукупністю клініко-лабораторних даних з урахуванням факторів підвищеного ризику. Пацієнти з цією патологією потребують госпіталізації в ОРИТ, спостереженні реаніматолога, оцінки стану лікарем-кардіологом, неврологом, дієтологом. Для визначення ризику РФС використовують спеціальні шкали NICE, NRS 2002, MUST. У стаціонарі проводиться:

• Моніторинг клінічних показників. У разі РФС здійснюється цілодобовий контроль АТ, ЧД, ЧСС. Фіксується обсяг з’їденої їжі, випитої рідини та введених розчинів, діурез, наявність блювоти та випорожнення.
• Лабораторний моніторинг Основними біохімічними параметрами, що вимагають динамічної оцінки, є P, K, Na, Mg, глюкоза, трансамінази, сечовина, креатинін, КОС крові, рівень вітаміну В1. Ключовим маркером рефідинг-синдрому є гіпофосфатемія – вона виявляється у 96% хворих і посилюється після початку годування.
• Інструментальна діагностика Для розрахунку калорійності харчування та оцінки енергопотреби проводиться непряма калориметрія. З метою оцінки супутніх кардіогенних та неврологічних порушень виконується ЕКГ, електронейроміографія.

Відновлення годівлі пацієнтів із БЕН проводиться під керівництвом лікаря-дієтолога. При високій ймовірності виникнення рефідинг-синдрому харчування починають з гіпокалорійної дієти з розрахунку 5-10 ккал/кг/добу, поступово збільшуючи калораж. Протягом першого тижня контроль електролітів здійснюється двічі на день. Основні напрямки терапії рефідинг-синдрому:

• Корекція гіпофосфатемії. Здійснюється шляхом призначення фосфатсодержащих сумішей останнього покоління для ентерального та парентерального харчування. Самостійних лікарських засобів, що містять фосфати, у РФ не зареєстровано. Харчовими джерелами фосфору є молоко, сир, риба, яєчний жовток, печінку та ін.
• Корекція метаболічних та електролітних розладів. Під контролем лабораторних показників на фоні відновленого харчування внутрішньовенно вводять розчини магнезії, калію хлориду, хлориду натрію, гідрокарбонату натрію. Для заповнення вітамінодефіциту з перших днів призначають ін’єкції тіаміну, потім – комплекси вітамінів групи В. Слід уникати введення концентрованих розчинів глюкози, надлишкового інфузійного навантаження.

Рефідинг-синдром може стати смертельним, якщо його вчасно не розпізнати та правильно не лікувати. Усі пацієнти з хронічною БЕН та/або не приймали їжу більше 10 днів повинні розглядатися як загрозливі для виникнення синдрому відновленого годування. Маркерами несприятливого прогнозу є зниження сироваткових рівнів електролітів, вітаміну В1.

Для профілактики рефідинг-індрому необхідно ретельну оцінку стану хворого перед відновленням харчування. Нутритивну підтримку слід розпочинати з низькоенергетичного живлення. Протягом періоду відновлювальної реаліментації слід здійснювати моніторинг плазмових електролітів, показників серцевої діяльності.