Рефлюкс-эзофагит

Рефлюкс-эзофагит – это эрозивная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), при которой обнаруживаются признаки воспаления в слизистой оболочке пищевода. Патология возникает при гиперацидных состояниях, снижении тонуса пищеводного сфинктера, нарушениях перистальтики в верхних отделах пищеварительного тракта. Рефлюкс-эзофагит проявляется изжогой, отрыжкой, расстройствами глотания и загрудинными болями, а также имеет разнообразные внепищеводные маски. Для диагностики назначают ЭФГДС, рН-метрию, манометрию и рентгенографию пищевода. Лечение включает модификацию образа жизни, фармакотерапию, антирефлюксные хирургические вмешательства.

Рефлюкс-эзофагит как основное проявление ГЭРБ широко распространен в популяции. Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса определяются у 30-40% взрослого населения, при этом у 40% из них возникают воспалительно-эрозивные изменения в пищеводе. Болезнь чаще поражает городское население. В возрасте до 60 лет среди пациентов преобладают мужчины, у пожилых людей статистически значимые половые различия исчезают. Ухудшение качества жизни больных и высокий риск трансформации эпителия пищевода объясняют чрезвычайную актуальность болезни в практической гастроэнтерологии.

Рефлюкс-эзофагит – мультифакториальное заболевание, которое обусловлено нарушением антирефлюксных механизмов, повреждением слизистой оболочки химическими и механическими факторами. Непосредственной причиной воспаления и эрозивных изменений выступает длительный контакт эпителия с соляной кислотой желудка, которая обладает сильным поражающим действием. Развитию болезни способствуют следующие факторы:

• Заболевания ЖКТ. Заброс соляной кислоты возникает при недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (НПС), что характерно для дискинезии пищевода и желудка, диафрагмальной грыжи, гастроптоза. Рефлюкс-эзофагиту способствует гиперацидный гастрит, язва желудка и 12-перстной кишки, хеликобактерная инфекция, синдром Золлингера-Эллисона – болезни, сопровождающиеся желудочной гиперсекрецией.
• Особенности питания. Нарушению моторики верхних отделов ЖКТ способствует переедание, быстрая и торопливая еда плохо пережеванной пищи, употребление продуктов, содержащих кофеин. К факторам риска относят злоупотреблением жирным мясом, острыми и жареными блюдами, мучными и макаронными изделиями, которые задерживают пищевые массы в желудке и повышают внутрибрюшное давление.
• Вредные привычки. При злоупотреблении алкоголем нарушается тонус сфинктеров пищевода и повреждается его слизистая оболочка, что усугубляет течение заболевания. Длительный стаж курения приводит к расстройству перистальтики, повышает вероятность злокачественной трансформации клеток.
• Сопутствующие заболевания. Рефлюкс-эзофагиту подвержены пациенты с сахарным диабетом, ожирением, склеродермией и другими системными патологиями соединительной ткани. Такие болезни снижают тонус НПС, нарушают физиологическое продвижение пищевых масс по ЖКТ.
• Беременность. У беременных женщин возрастает уровень эстрогена и прогестерона, которые снижают тонус гладкой мускулатуры, в том числе в зоне пищеводных сфинктеров. Второй фактор – повышение внутрибрюшного давления на поздних сроках из-за больших размеров плода и матки.
• Прием лекарств. Рефлюкс-эзофагит может возникать при длительном лечении антагонистами кальция, спазмолитиками, холинолитиками, которые нарушают перистальтику желудочно-кишечного тракта. Прием нестероидных противовоспалительных средств, некоторых антибиотиков и бисфосфонатов оказывает раздражающее действие на слизистую пищевода.

В норме слизистая оболочка проявляет устойчивость к действию соляной кислоты и других повреждающих факторов. Механизм реализуется благодаря работе желез подслизистой области, которые продуцируют муцин, бикарбонаты и простагландин, высоким регенераторным свойствам клеток, поддержанию стабильного кровотока и кислотно-основного равновесия. При рефлюкс-эзофагите факторы риска приводят к нарушению всех защитных свойств.

Наряду с этим снижается давление в нижнем сфинктере пищевода и увеличивается число эпизодов его спонтанного расслабления, вследствие чего соляная кислота регулярно забрасывается в вышележащие отделы ЖКТ. Чем чаще возникает рефлюкс и чем дольше он длится, тем быстрее развиваются воспалительные, эрозивно-язвенные поражения. Агрессивное действие оказывает не только соляная кислота, но и фермент пепсин, лизолецитин, желчные кислоты.

Отличительной чертой рефлюкс-эзофагита, по сравнению с неэрозивной ГЭРБ, называют высокую секрецию соляной кислоты. Заболевание развивается на фоне гиперацидных состояний, тогда как неэрозивные варианты болезни встречаются даже при низкой желудочной секреции. У некоторых пациентов с эзофагитом в желудке возникает так называемый «кислотный карман», где скапливается соляная кислота, которая становится причиной постпрандиальных рефлюксов.

Рефлюкс-эзофагит характеризуется катаральным воспалением (простой эзофагит), эрозиями и язвами пищевода (эрозивный эзофагит). Для описания степени поражения слизистой при рефлюкс-эзофагите используют данные эндоскопической диагностики. В современной гастроэнтерологии общепринята Лос-Анджелесская классификация. Согласно ей, все случаи заболевания подразделяются на 4 категории:

• A – один или несколько изолированных участков повреждения пищевода длиной не более 5 мм;
• B – единичные или множественные эрозии протяженностью свыше 5 мм, которые ограничиваются складками слизистой и не сливаются между собой;
• C – множественные участки воспаления и эрозий, которые занимают менее 75% окружности пищевода;
• D – циркулярное поражение слизистой оболочки либо многочисленные эрозии, занимающие более 3/4 окружности эзофагеальной стенки.

Основу клинической картины составляют пищеводные проявления ГЭРБ. Они представлены симптомокомплексом рефлюкса: изжога, отрыжка, боли и нарушения глотания. Наиболее характерным симптомом эзофагита называют изжогу, которая встречается как минимум у 85% пациентов. Она обусловлена длительным контактом кислоты со слизистой пищевода. Загрудинное жжение усиливается при приеме алкоголя и газированных напитков, физической активности, наклонах туловища.

Второй по частоте симптом – отрыжка, которая обнаруживается у половины пациентов. Она усиливается после тех же факторов, что и изжога. Иногда наблюдается срыгивание, особенно при сильном физическом напряжении и наклонах тела вперед, что способствует регургитации пищи. Около 20% пациентов страдают от дисфагии и одинофагии при употреблении плохо пережеванной твердой пищи. Нередко возникают загрудинные боли, икота, избыточное слюноотделение.

Внепищеводные признаки рефлюкс-эзофагита представлены различными «масками». Легочная маска проявляется хроническим кашлем, приступами удушья преимущественно в ночное время. Кардиальные симптомы включают нарушения сердечного ритма, боли по типу стенокардии. Отоларингологическая маска представлена першением и ощущением кома в горле, охриплостью голоса, покашливанием. Стоматологические проявления: глоссит, стоматит, эрозии зубной эмали.

При эзофагите возникают язвы , которые заживают через стадию рубцевания и приводят к сужению (стенозу) пищевода. Патология сопровождается выраженными нарушениями глотания и продвижения пищи, вследствие чего пациенты лишаются возможности употреблять твердую еду, в тяжелых случаях не способны проглотить даже мягкую и полужидкую пищу. При глубоком поражении эзофагеальной стенки возможно массивное кровотечение вследствие разрыва сосудов.

Наиболее грозное осложнение рефлюкс-эзофагита – пищевод Барретта, который представляет собой кишечную метаплазии эпителия. Риск его развития повышается при увеличении продолжительности заболевания, повышении длительности кислотных рефлюксов, отсутствии адекватного лечения. Стояние чревато появлением рака пищевода (аденокарциномы): вероятность составляет 0,5% в год при низкой степени дисплазии эпителия, 6% ежегодно – при высокой степени.

Предварительный диагноз ГЭРБ устанавливают на основании характерных жалоб и данных анамнеза, выявленных во время консультации у врача-гастроэнтеролога. Чтобы определить эрозивную форму заболевания, оценить частоту и степень тяжести кислотных рефлюксов, выявить другие важные особенности патологии, назначается комплексное инструментальное обследование. Диагностическая программа состоит из следующих методов:

• ЭФГДС. Эндоскопия – основной метод инструментальной визуализации. Во время ЭФГДС определяют морфологические признаки эзофагита, описанные в Лос-Анджелесской классификации, оценивают наличие и степень изменений слизистой оболочки желудка и начального отдела 12-перстной кишки, чтобы выявить возможные причины ГЭРБ.
• Внутрипищеводная суточная рН-метрия. Исследование показывает общее количество рефлюксов в сутки (эпизоды снижения рН менее 4) и число патологических рефлюксов длительностью более 5 минут. При рефлюкс-эзофагите обнаруживают увеличение времени кислотной экспозиции в пищеводе, связь симптоматики с периодами рефлюкса. По показаниям методику дополняют рН-импедансометрией.
• Манометрия пищевода. При измерении давления НПС определяют снижение показателя менее 9 мм рт. ст., тогда как в норме этот параметр составляет 10-30 мм рт. ст. По данным манометрии также оценивают частоту спонтанных расслаблений сфинктерного аппарата, уровень перистальтики пищевода, резерв сократительной способности органа с помощью теста быстрых глотков.
• Рентгенография пищевода. Рентгенологическое исследование с пероральным контрастированием проводят при подозрении на стриктуры пищевода, эзофагоспазм, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Исследование информативно для оценки степени распространенности эрозивно-язвенных дефектов.
• Биопсия пищевода. Взятие биоптатов показано при осложненном варианте рефлюкс-эзофагита, отсутствии эффекта от лечения в течение 4-8 недель. Образцы эзофагеальной стенки исследуют под микроскопом, чтобы подтвердить или исключить признаки кишечной метаплазии, злокачественного перерождения тканей.

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза необходимо исключить другие болезни пищевода: неэрозивный вариант ГЭРБ, ахалазию кардии, эозинофильный эзофагит, доброкачественные и злокачественные опухоли. Учитывая разнообразие масок рефлюкс-эзофагита, дифференциальную диагностику проводят с болезнями сердца (аритмия, стенокардия), легких (бронхиальная астма, бронхит), ЛОР-органов (хронический ларингит, фарингит).

Немедикаментозные методы

Гастроэзофагеальный рефлюкс требует комплексной терапии, которая включает лечебно-профилактические мероприятия: диетическое питание, отказ от вредных привычек, нормализацию режима физической активности. Пациентам рекомендуется нормализовать массу тела, избегать ситуаций, которые повышают давление в брюшной полости: ношение тугих поясов, поднятие тяжестей свыше 10 кг, интенсивная физическая работа, упражнения на брюшной пресс.

Диетические рекомендации подбирают индивидуально с учетом особенностей питания конкретного пациента и анамнеза болезни. Общие правила включают отказ от томатов, кислых фруктов и соков, любых продуктов, повышающих газообразование. Необходимо ограничить прием шоколада, кофе, жирной пищи, чтобы не усугублять нарушения моторики ЖКТ. Рекомендуется отказаться от слишком горячей и холодной еды, уменьшить количество специй в блюдах.

Фармакотерапия

При неосложненном течении рефлюкс-эзофагита назначают консервативное лечение, которое проводится амбулаторно. Госпитализация показана при острых осложнениях, необходимости дообследования для выявления причины рефрактерной ГЭРБ. Заболевание требует длительной медикаментозной терапии, которая включает такие группы лекарств:

• Антисекреторные препараты. В основном назначают ингибиторы протонной помпы (ИПП), которые снижают выработку соляной кислоты, уменьшают интенсивность рефлюксов, способствуют заживлению эрозий на слизистой оболочке. Рекомендованы селективные ИПП, которые имеют наилучшие показатели безопасности.
• Эзофагопротекторы. Новая группа препаратов на основе гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата назначается для защиты эзофагеальной слизистой от воздействия соляной кислоты, энзимов, агрессивных щелочных соединений.
• Прокинетики. Медикаменты нормализуют тонус НПС и активизируют перистальтику, благодаря чему снижается частота забросов желудочного содержимого в пищевод. Они применяются в комплексной терапии вместе с ИПП.
• Антациды. Лекарства используются «по требованию» для быстрого устранения признаков изжоги. Рекомендованы невсасывающиеся антацидные средства, которые не вызывают феномен кислотного рикошета. Их комбинируют с алгинатами, которые создают защитный барьер на слизистой оболочке.

Хирургическое лечение

Антирефлюксные операции показаны при рефрактерном и осложненном рефлюкс-эзофагите. Основным методом оперативного лечения называют открытую фундопликацию, которую проводят для восстановления функции НПС. Для снижения травматичности операции используют современный вариант вмешательства – лапароскопическую фундопликацию. При крупных рубцовых стриктурах показано хирургическое удаление и пластика пищевода.

Благоприятный прогноз рефлюкс-эзофагита обеспечивается эффективной терапией обострений, правильным подбором поддерживающего лечения. Однако наличие рубцовых структур и признаков метаплазии эпителия ухудшает отдаленный исход. Для профилактики необходимо исключить модифицируемые факторы риска ГЭРБ. Пациенты с диагностированным эзофагитом подлежат диспансерному наблюдению – осмотры каждые 6 месяцев в течение 3 лет с момента последнего обострения.