Ренопаренхіматозна артеріальна гіпертензія

Підвищення артеріального тиску (АТ) є основним фактором ризику розвитку серцево-судинних захворювань. На сьогодні артеріальну гіпертензію виявляють у понад 30% дорослого населення. Вторинна гіпертензія визначається як підвищення АТ внаслідок певної причини.

Найчастіше причину артеріальної гіпертензії не вдається виявити, у такому випадку діагностується есенціальна артеріальна гіпертензія. Вторинна артеріальна гіпертензія становить до 10% усіх випадків підвищення АТ.

Виявлення етіології та патофізіології вторинної артеріальної гіпертензії має важливе значення в окремих груп пацієнтів. Так, визначення причини підвищення АТ сприяє проведенню відповідної терапії, таким чином, можливі повне вилікування артеріальної гіпертензії та подальше скасування антигіпертензивної терапії.

Ознаки та симптоми, при яких показано обстеження для виявлення вторинної причини артеріальної гіпертензії:

• резистентна гіпертензія, тобто стійкий АТ вище 140/90 мм рт. ст., незважаючи на застосування оптимальних доз як мінімум трьох антигіпертензивних препаратів різних класів, включаючи діуретик;
• різке підвищення АТ у пацієнта, у якого раніше воно було стабільним;
• підвищення АТ у пацієнта європеоїдної раси віком до 30 років за відсутності інших факторів ризику розвитку артеріальної гіпертензії, наприклад, ожиріння, сімейного анамнезу тощо;
• пацієнти з артеріальною гіпертензією 3-го ступеня та пацієнти з ураженням органів-мішеней, наприклад, гострим пошкодженням нирок, неврологічними проявами, різким набряком легень, гіпертонічною ретинопатією, гіпертрофією лівого шлуночка тощо;
• за наявності супутніх електролітних порушень (гіпокаліємія чи метаболічний алкалоз);
• розвиток артеріальної гіпертензії у підлітків до статевого дозрівання (на частку вторинної артеріальної гіпертензії припадає 70–85% випадків стійкого підвищення АТ у дітей віком до 12 років);
• порушення циркадних ритмів АТ при 24-годинному амбулаторному моніторингу (у нормі АТ уночі нижче, ніж денний).

Ренопаренхіматозна артеріальна гіпертензія: патогенез

Захворювання ниркової паренхіми є причиною розвитку вторинної артеріальної гіпертензії у 3–5% пацієнтів із діагнозом артеріальної гіпертензії. Захворювання ниркової паренхіми є найчастішою причиною розвитку вторинної гіпертензії. Це група різних захворювань нирок, які можуть включати діабетичну нефропатію, гломерулонефрит, інтерстиціальні захворювання ниркової паренхіми та полікістоз нирок. Більш ніж 50% пацієнтів із захворюваннями ниркової паренхіми виявляють артеріальну гіпертензію, причому ризик розвитку артеріальної гіпертензії підвищується в міру погіршення стану ниркової паренхіми. Так, у більш ніж ²/₃ пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю виявляється вторинна гіпертензія. Розвиток артеріальної гіпертензії призводить до прогресування ураження паренхіми нирок, прискорює зниження функції нирок.

Рівень АТ визначається серцевим викидом та системним судинним опором, тому високий серцевий викид та високий системний судинний опір є первинними механізмами розвитку гіпертензії.

При захворюваннях ниркової паренхіми порушуються функції нирок, що призводить до збільшення внутрішньосудинного об’єму. Іншим механізмом розвитку гіпертензії при захворюваннях ниркової паренхіми є неадекватна активація ренін-ангіотензин-альдостеронової та симпатичної системи. Також у підвищенні рівня АТ при захворюваннях ниркової паренхіми важливу роль відіграє зниження депресорної функції нирок внаслідок зменшення утворення вазодилататорних простагландинів та кінінів. При захворюваннях нирок також значно підвищується синтез ендотеліну-1, знижується синтез оксиду азоту, що також призводить до підвищення АТ.

Підвищення АТ, з іншого боку, призводить до погіршення стану ниркової паренхіми та прискорює прогресування захворювання до термінальної стадії ниркової недостатності. Рівень АТ у пацієнтів із захворюванням ниркової паренхіми залежить від внутрішньосудинного об’єму, тому баланс рідини відіграє важливу роль у контролі АТ при хронічній хворобі нирок.

Ренопаренхіматозна гіпертензія: діагностика

Ренопаренхіматозна артеріальна гіпертензія: анамнез

Ряд захворювань в анамнезі пацієнта може свідчити про ренопаренхіматозний генез артеріальної гіпертензії:

• ниркова недостатність;
• рецидивні інфекції сечовивідних шляхів;
• аутосомно-домінантний полікістоз нирок;
• сечокам’яна хвороба;
• гломерулонефрит;
• пієлонефрит;
• цукровий діабет (діабетична нефропатія).

При цьому слід враховувати, що захворювання нирок (наприклад гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит) можуть тривалий час мати латентний перебіг, що значно ускладнює діагностику основного захворювання та виявлення причини підвищення АТ.

У той же час при пієлонефриті можливе виявлення зв’язку інтермітуючого підвищення АТ з загостреннями пієлонефриту. У такому разі підвищення АТ супроводжують симптоми загострення пієлонефриту (озноб, дизурія, олігурія, підвищення температури тіла, поява набряків на обличчі). Надалі підвищення АТ стає постійним.

У пацієнта з ренопаренхіматозною гіпертензією можуть бути виявлені такі симптоми:

• підвищення переважно діастолічного АТ;
• стійкість підвищення АТ;
• відсутність гіпертонічних кризів;
• гострий/хронічний біль у животі (бічні відділи живота), попереку;
• гематурія;
• параорбітальні набряки.

Ренопаренхіматозна гіпертензія: додаткові методи обстеження

• Визначення рівня креатиніну в плазмі крові з розрахунковою швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ);
• клінічний аналіз крові (анемія);
• клінічний аналіз сечі (мікро- та макропротеїнурія, мікро- та макрогематурія, циліндрурія, бактеріурія);
• визначення співвідношення рівня білка у сечі до креатиніну в сечі (білок-креатинінове співвідношення);
• визначення рівня електролітів у плазмі крові;
• ультразвукове дослідження (УЗД) нирок;
• біопсія нирки з наступною гістопатологією є золотим стандартом дослідження, що рекомендується для діагностики специфічних станів та патофізіології захворювань ниркової паренхіми.

Усі пацієнти з підозрою на захворювання ниркової паренхіми мають бути спрямовані до нефролога для діагностики та лікування захворювань нирок.

Ренопаренхіматозна артеріальна гіпертензія: лікування

Лікування ренопаренхіматозної гіпертензії включає:

• здоровий спосіб життя (фізична активність, раціональне харчування, питний режим);
• застосування відповідних антигіпертензивних препаратів;
• лікування основного захворювання нирок.

Найбільш поширеними захворюваннями ниркової паренхіми, що призводять до вторинної гіпертензії, є діабетична нефропатія, хронічний гломерулонефрит, гломерулосклероз та аутосомно-домінантний полікістоз нирок, і всі ці захворювання призводять до розвитку хронічної хвороби нирок.

Нині немає лікарського препарату від хронічної хвороби нирок, терапевтичні стратегії спрямовані на лікування зворотних причин прогресування захворювання нирок до пізньої стадії.

Адекватний контроль АТ є важливим компонентом лікування хронічної хвороби нирок. Цільовий рівень АТ при ренопаренхіматозній гіпертензії — менше 140/90 мм рт. ст.

Сучасні настанови рекомендують антагоністи ренін-ангіотензин-альдостеронової системи як кращу лікарську терапію артеріальної гіпертензії при хронічній хворобі нирок. Так, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) та блокатори рецепторів ангіотензину II (сартани) не тільки знижують рівень АТ, але й сприяють уповільненню прогресування хронічної хвороби нирок, особливо у пацієнтів з протеїнурією.

При цьому пацієнтам із хронічною хворобою нирок не слід застосовувати лізиноприл, оскільки препарат на 100% виділяється нирками.

Як додаткові препарати можуть бути рекомендовані тіазидні діуретики, а також антагоністи кальцію (лерканідипін має нефропротекторні властивості).

При розвитку набрякового синдрому показані петльові діуретики.

Комбінація інгібіторів АПФ та сартанів протипоказана.

У деяких випадках показані нефректомія ураженої нирки, трансплантація нирки.