Ревматичний увеїт

Ревматичний увеїт – це аутоімунне ураження структур увеального тракту очного яблука. Загальними симптомами для всіх форм є гіперемія, кон’юнктивальна ін’єкція, біль, фотофобія та сльозотеча. Діагностика ревматичного увеїту включає зовнішній огляд, візометрію, тонометрію, біомікроскопію, офтальмоскопію, гоніоскопію. При передньому увеїті показано місцеве застосування мідріатиків, НПЗЗ, глюкокортикостероїдів (ГК). Препаратами другої лінії є похідні аміносаліцилової кислоти. При ураженні задніх відділів використовуються системні ГК та імуносупресори. Анти-ФНП терапія рекомендована за відсутності ефекту від базової терапії.

Ревматичний увеїт – це гостре або хронічне захворювання, що характеризується запаленням увеального тракту у пацієнтів з активним аутоімунним процесом в анамнезі. У 20% випадків увеїт розвивається у віці 25-35 років на тлі ревматизму. У дітей патологію найчастіше діагностують після досягнення 3 років, при цьому серозно-пластичний увеїт частіше розвивається в ранньому та дошкільному віці. Хворіють переважно особи жіночої статі. Для захворювання характерна рецидивна течія. Рецидиви виникають у весняно-осінній період. Ревматичний увеїт є важливою медико-соціальною проблемою практичної офтальмології, тому що вражає молоде працездатне населення і в 30% випадків призводить до зниження гостроти зору з подальшою інвалідизацією.

Причиною ревматичного увеїту є імунозапальне ураження судин очного яблука стрептококового генезу. Захворювання виникає частіше і натомість хронічного, рідше гострого перебігу хвороби Соколовського-Буйо. У цьому уражаються передні відділи увеального тракту, циліарне тіло чи судинна оболонка. Можливе одночасне залучення до патологічного процесу всіх вищевказаних структур. Підвищують ризик розвитку даної патології зниження реактивності та резистентності організму, переохолодження. Провокуючими факторами рецидивів захворювання можуть бути часті ангіни. Вузликова форма ревматичного увеїту, як правило, зустрічається у пацієнтів з артритом аутоімунного походження. Також дана патологія може бути одним із проявів таких системних захворювань, як серонегативний спондилоартрит, хронічний ювенільний артрит, хвороба Бехчета.

Залежно від ураження того чи іншого відділу очного яблука розрізняють передній, задній, периферичний увеїт та панувеїт. Ревматичний увеїт протікає гостро чи хронічно. Як правило, запальний процес характеризується переважанням ексудативного або транссудативного типу секреції. Ревматичний пластичний увеїт розвивається гостро, часто передує йому кон’юнктивіт. Пацієнт подає скарги на відчуття стороннього тіла в оці, печіння, підвищене відділення серозного вмісту, мідріаз. Через 3-4 дні приєднується циліарна ін’єкція. У цьому розширення зіниць змінюється їх звуженням. Через 2-3 дні після розвитку перших симптомів наростає больовий синдром у ділянці очної ямки, сльозотеча та фотофобія. Хворі відзначають зміни у фарбуванні райдужної оболонки, що викликано набряком, гіперемією та секрецією ексудату. Внаслідок утворення синехій існує високий ризик розвитку вторинної катаракти чи глаукоми.

Клінічні прояви серозно-пластичного переднього ревматичного увеїту зберігаються тривалий час, але для цієї форми характерно легше перебіг. Пацієнти відзначають у себе незначну болючість і світлобоязнь, рідше ін’єкцію судин біля краю райдужної оболонки. Найчастіше ускладнення – відшарування склоподібного тіла. При серозному варіанті захворювання має латентний перебіг без зовнішніх проявів запального процесу. Як правило, хронічний серозний увеїт трансформується в серозно-пластичний і ускладнюється вторинною глаукомою або катарактою. Особливістю геморагічної форми ревматичного увеїту є переважання ексудативного типу секреції над транссудатом. При цьому в ексудаті спостерігається домішка крові. У свою чергу, при панувеїті в патологічний процес залучається ще й судинна оболонка. Клінічні симптоми периферичного ревматичного увеїту представлені появою туману або мушок перед очима.

Діагностика ревматичного увеїту ґрунтується на анамнестичних даних, результатах зовнішнього огляду, візометрії, тонометрії, біомікроскопії, офтальмоскопії, гоніоскопії. При зовнішньому огляді пацієнта з ревматичним пластичним увеїтом визначається почервоніння та ін’єкція судин кон’юнктиви, незначне розширення зіниці, набряклість повік. Методом біомікроскопії візуалізуються пігментні та конусоподібні синехії по краю зіниці, набряк рогівки та смугастість її заднього відділу. Специфічним є симптом «решітки», утвореної складками десцеметової оболонки. У передніх відділах райдужної оболонки виявляються розширені судини. За допомогою щілинної лампи можна виявити звуження простору за кришталиком, яскраво виражений феномен Тіндаля. При серозно-пластичній формі ревматичного увеїту візуалізуються невеликі округлі преципітати сірого кольору. На тривалий перебіг вказує зміна їхнього контуру з рівного на фестончастий.

При гоніоскопії визначається опалесцентна волога передньої камери ока, жовто-сірий ексудат. Проведення офтальмоскопії вказує на незначну гіперемію у зоні диска зорового нерва. Макроскопічне дослідження оптичного зрізу дозволяє виявити скупчення патологічних суспензій у ретролентальному просторі та вітреальні відшарування. При вузликовій формі ревматичного увеїту методом біомікроскопії можна діагностувати рожево-сірі вузлики, діаметр яких становить 1-3 мм. Після їх зникнення на зіничному поясі райдужної оболонки утворюються ділянки атрофії, які змінюються задніми синехіями.

При геморагічній формі ревматичного увеїту методом гоніоскопії виявляються скупчення ексудату темно-червоного кольору. Рідина також накопичується в кутку передньої камери, в області райдужної оболонки і зіниці. Після розсмоктування ексудату при біомікроскопії візуалізуються задні синехії. Вогнища помутніння при залученні до патологічного процесу судинної оболонки визначаються в ході офтальмоскопії. Вони є жовті освіти з нечітким контуром. Старі вогнища мають біле забарвлення. Цей метод дозволяє виявити гіперемію диска зорового нерва. При периферичному ревматичному увеїті в ході проведення біомікроскопії можна виявити запальні суспензії в склоподібному тілі та циліарне відшарування. Додатковими методами дослідження є візометрія, що дозволяє визначити ступінь зниження гостроти зору та тонометрія, що проводиться для вимірювання ВГД у пацієнтів з підозрою на вторинну глаукому.

Тактика лікування ревматичного увеїту залежить від вираженості клінічних проявів та локалізації патологічного процесу. Основний метод консервативної терапії гострого переднього ревматичного увеїту – місцеве використання глюкокортикоїдів у краплях та ін’єкціях із циклоплегічними агентами. Також при цій формі показано закопування мідріатиків. При рецидивному перебігу (більше 3 рецидивів на рік або 2 за останні 3 місяці) рекомендовано призначення лікарських засобів із групи похідних аміносаліцилової кислоти.

Локальне застосування глюкокортикостероїдів у формі крапель при задньому ревматичному увеїті та панівеїті малоефективне. При монокулярному ураженні гормональні засоби слід вводити у вигляді ретро-або парабульбарних ін’єкцій. Цей спосіб введення забезпечує достатню концентрацію препарату у зоні запалення. При бінокулярному ревматичному увеїті задніх відділів проводиться системна терапія імуносупресорами, цитостатиками та глюкокортикоїдами. Анти-ФНО терапія показана за відсутності ефекту від усіх перерахованих вище методів лікування. Застосовувані препарати відносяться до біологічних агентів, які діють на фактор некрозу пухлини (ФНП).

Специфічних заходів щодо профілактики ревматичного увеїту не розроблено. Неспецифічні превентивні заходи зводяться до своєчасного лікування системних аутоімунних захворювань в анамнезі, нормалізації режиму сну та неспання, корекції раціону. Всім пацієнтам слід 2 рази на рік проходити обстеження у офтальмолога з обов’язковим проведенням тонометрії, візометрії та біомікроскопії. Прогноз для життя та працездатності при своєчасній діагностиці та лікуванні сприятливий. Прогресування ревматичного увеїту, утворення великої кількості синехій та розвиток вторинних ускладнень (катаракта, глаукома) може призвести до повної втрати зору та подальшої інвалідизації пацієнта.