Розрив легені

Розрив легені – це порушення цілісності тканини легені та плеври без пошкодження грудної клітки. Є важким, небезпечним життя станом. Найчастіше виникає внаслідок поранення легені уламками зламаних ребер. Рідше утворюється при різкому натягу тканин в області кореня легені в момент удару або падіння з висоти. Супроводжується ціанозом і вираженою задишкою. Можливе кровохаркання та підшкірна емфізема. Діагноз виставляється виходячи з рентгенографії. При периферичних розривах здійснюється пунктування та дренування, при пошкодженні кореня легені зазвичай потрібна операція.

Розрив легені частіше спостерігається при важких переломах ребер (множинних, подвійних, зі зміщенням уламків). В окремих випадках виявляється інший механізм ушкодження – частковий відрив легені від кореня внаслідок надмірного натягу при різкому ударі чи падінні. Патологія нерідко виявляється у складі поєднаної травми (політравми) під час автодорожніх пригод, падіння з висоти, кримінальних інцидентів, промислових чи природних катастроф.

При переломах ребер розрив легені поєднується з пошкодженням вісцеральної плеври (внутрішнього листка плеври, що огортає тканину легені). При цьому парієтальний (зовнішній) лист плеври може пошкоджуватися або залишатися інтактним. Виразність симптомів розриву легені безпосередньо залежить від глибини та локалізації поранення. Чим далі розташований розрив від кореня легені, тим менша клінічна картина спостерігається у пацієнтів. Це пов’язано з тим, що з пораненні периферичних ділянок легені порушується цілісність лише дрібних судин і бронхів. Тим не менш, така травма може спричинити небезпечні для життя наслідки через формування пневмотораксу, повного спадання легені та розвитку гострої дихальної недостатності.

Часткові відриви легені біля кореня загрожують порушенням цілісності великих судин і бронхів. Пошкодження великих пайових бронхів супроводжується дуже швидким утворенням тотального пневмотораксу з повним спаданням легені, а кровотеча з сегментарних і субсегментарних артерій може не тільки викликати утворення значного гемотораксу, але і стати причиною гострої крововтрати з розвитком гіповолемічного шоку. Кровотечі з легеневої артерії, нижньої або верхньої порожнистої вени у клінічній практиці практично не зустрічаються, оскільки через масивну крововтрату пацієнти зазвичай гинуть ще до прибуття швидкої допомоги.

Клінічна картина залежить від локалізації, глибини та обширності рани в легеневій тканині, а також від наявності або відсутності ушкоджень великих бронхів та судин. Стан хворого зазвичай важкий і відповідає стану пацієнтів з неускладненими переломами ребер. Хворий із розривом легені неспокійний, його пульс прискорений. Відзначається ціаноз, виражена задишка, різкі болі на вдиху та болісний болісний кашель, нерідко – з домішкою крові.

Пошкоджена половина грудної клітки відстає чи бере участь у акті дихання. Пальпаторно може визначатися підшкірна емфізема. Дихання на боці поразки ослаблене, при тотальному пневмотораксі – не прослуховується. При перкусії над областю гемотораксу визначається тупий звук, над областю пневмотораксу звук звичайно тимпанічний і ненормально гучний. При наростанні гемотораксу чи пневмотораксу стан пацієнта швидко погіршується.

Діагноз розрив легені встановлюється на підставі анамнезу, скарг, даних огляду та результатів рентгенографії. На рентгенограмах визначається колабування (спадання) легені, середостіння зміщене у здоровий бік. При гемотораксі легке, що спалося, проглядається на тлі затемнення, при пневмотораксі – на тлі просвітлення. При гемотораксі в нижніх відділах грудної клітки чітко визначається рівень рідини, що має вигляд горизонтального кордону (на відміну від нормальної картини, при якій візуалізується опуклий купол діафрагми, а під легенем не виявляється інтенсивне гомогенне затемнення).

У випадках, коли в плевральній порожнині є спайки, що виникли внаслідок попередніх травм або захворювань, на рентгенограмах грудної клітки може виявлятися нетипова картина пневмо- та гемотораксу. Обмежений гемоторакс виглядає як локальне гомогенне затемнення з чіткими контурами і зазвичай локалізується у нижніх чи середніх частках легень. Обмежений спайками пневмоторакс може візуалізуватись як локальне просвітлення неправильної форми.

Усі пацієнти госпіталізуються до відділення травматології та ортопедії чи грудної хірургії. Як правило, периферичні розриви легені вдається вилікувати без масштабного розтину грудної клітки, шляхом введення лікарських засобів та проведення різних маніпуляцій. Пацієнтам призначають кровоспинні препарати (хлористий кальцій), у деяких випадках з гемостатичною метою проводять переливання невеликих об’ємів крові.

При гемотораксі та обмеженому пневмотораксі виконують повторні плевральні пункції з огляду на локалізацію скупчення крові або повітря за даними рентгенографії легень або рентгеноскопії. При поширеному чи тотальному пневмотораксі накладають плевральний дренаж. При порушенні центральної гемодинаміки здійснюють серцево-судинну медикаментозну терапію: підшкірне введення 1% розчину мезатону та внутрішньовенне введення корглікону в ізотонічному розчині хлориду натрію. При необхідності проводять профілактику шоку: 10% розчин хлориду кальцію та аскорбінової кислоти внутрішньовенно, гідрокортизон внутрішньом’язово, розчин глюкози внутрішньовенно крапельно.

Показанням до хірургічного втручання при розриві легені є погіршення стану пацієнта (посилення ціанозу, наростання задишки, поява ознак гіповолемічного шоку), незважаючи на проведення адекватних консервативних заходів. Операцію виконують в екстреному порядку під загальним наркозом. У більшості випадків використовують передньобічний розріз із розсіченням одного або декількох реберних хрящів у безпосередній близькості від грудини. Розріз починають на рівні пошкодження, починаючи від середньої пахвової лінії, продовжують міжреберного проміжку і закінчують у грудини.

У рану вводять ранорозширювач, видаляють кров, виявляють пошкоджені артерії та перев’язують їх протягом. Потім пальпують легеневу паренхіму, визначаючи пошкоджену ділянку. Подальша оперативна тактика залежить від локалізації (ближче до кореня чи периферії), тяжкості ушкодження (глибоке чи поверхневе), наявності чи відсутності поранень бронхів. При незначних руйнування на рану легені накладають шви, застосовуючи тонкі шовкові нитки. При тяжких пораненнях і розмозження легеневої паренхіми виконують клиноподібну резекцію частки легені.

В особливо тяжких випадках, при ранах, розташованих біля кореня легені у поєднанні з пошкодженням сегментарного бронха та судини, потрібна лобектомія (видалення частки легені). Якщо є можливість, у окремих випадках обмежуються перев’язкою судин і накладенням швів на бронх. Бронх огортають легеневою паренхімою і зшивають її, стежачи за тим, щоб не передавити просвіт бронха. Рану пошарово ушивають, в плевральну порожнину встановлюють дренаж. Протягом першої п’яти діб плевральну порожнину вводять антибіотики.

У післяопераційному періоді хворому для полегшення дихання забезпечують напівсидяче становище, дають зволожений кисень, вводять антибіотики, знеболювальні та серцеві препарати. Після стабілізації стану починають дихальну гімнастику, проводять фізіотерапію. Регулярно здійснюють об’єктивне обстеження (оцінюють пульс, температуру, аускультативні та перкусійні дані), призначають повторні рентгеноскопії та рентгенографії грудної клітки для раннього виявлення можливих ускладнень.