Стеноз ниркових артерій

Стеноз ниркових артерій – це звуження діаметра однієї чи обох ниркових артерій чи його гілок, що супроводжується зниженням перфузії нирки. Виявляється розвитком реноваскулярної артеріальної гіпертензії (до 200/140-170 мм рт ст.) та ішемічної нефропатії. Діагностика ґрунтується на проведенні лабораторних досліджень, УЗДГ судин нирок, екскреторної урографії, ниркової ангіографії, сцинтиграфії. У лікуванні застосовується медикаментозна терапія, ангіопластика та стентування ниркових артерій, шунтування, ендартеректомія.

Стеноз ниркових артерій є одним із найбільш значних проблем у сучасній урології. Патологія розвивається внаслідок вроджених та набутих змін артеріальних судин, що призводять до зниження ниркового кровотоку та розвитку нефрогенної гіпертензії. На відміну від паренхіматозної гіпертензії, обумовленої первинним захворюваннями нирок (гломерулонефритом, пієлонефритом, нефролітіазом, гідронефрозом, полікістозом, пухлинами, кістою, туберкульозом нирки та ін.), при стенозі ниркових артерій формується вторинна симптом ренхіми.

Гіпертонія, спричинена оклюзуючими та стенозуючими ураженнями ниркових артерій, реєструється у 10-15% пацієнтів з есенціальною та у 30% з нефрогенною гіпертензією. Захворювання може супроводжуватися життєзагрозними ускладненнями: серцево-судинною недостатністю, інсультом, інфарктом міокарда, хронічною нирковою недостатністю.

Найбільш частими причинами стенозу ниркових артерій виступають атеросклероз (65-70%) та фібромускулярна дисплазія (25-30%). Атеросклеротичний стеноз зустрічається у чоловіків віком понад 50 років у 2 рази частіше, ніж у жінок. При цьому атероматозні бляшки можуть локалізуватися в проксимальних сегментах ниркових артерій поблизу аорти (74%), середніх сегментах ниркових артерій (16%), в зоні біфуркації артерій (5%) або в дистальних гілках ниркових артерій (5%). . Атеросклеротична ураження ниркових артерій особливо часто розвивається на тлі цукрового діабету, що передує артеріальній гіпертонії, ІХС.

Патологія, обумовлена ​​вродженою сегментарною фібромускулярною дисплазією (фіброзним або м’язовим потовщенням оболонок артерій), у 5 разів частіше реєструється у жінок віком від 30 до 40 років. У більшості випадків стенозуюче ураження локалізується у середньому сегменті ниркової артерії. Відповідно до особливостей морфологічних та артеріографічних характеристик розрізняють інтимальну, медіальну та перимедіальну фібром’язову дисплазію. Стеноз ниркових артерій при фібромускулярній гіперплазії часто має двосторонню локалізацію.

Приблизно в 5% спостережень хвороба викликається іншими причинами, в числі яких виділяють артеріальні аневризми, артеріовенозні шунти, васкуліти, хвороба Такаясу, тромбози або емболії ниркової артерії, здавлення судин нирки ззовні чужорідним тілом або опу. судів активує складний механізм ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, що супроводжується стійкою нирковою гіпертензією.

Стеноз ниркових артерій характеризується двома типовими синдромами: артеріальною гіпертензією та ішемічною нефропатією. Різкий розвиток стійкої гіпертонії віком до 50 років, як правило, змушує думати про фібром’язову дисплазію, у пацієнтів старше 50 років – про атеросклеротичний стеноз. Артеріальна гіпертензія при даній патології стійка до гіпотензивної терапії та відрізняється високими показниками діастолічного артеріального тиску, що досягають 140-170 мм рт. ст. Гіпертонічні кризи при вазоренальній гіпертонії рідкісні.

Розвиток артеріальної гіпертензії часто супроводжується церебральними симптомами – головним болем, припливами, тяжкістю в голові, болями в очних яблуках, шумом у вухах, миготінням «мушок» перед очима, погіршенням пам’яті, розладом сну, дратівливістю. Перевантаження лівих відділів серця сприяє виникненню серцевої недостатності, що проявляється серцебиттям, болями в серці, почуттям стиснення за грудиною, задишкою. При тяжкому стенозі може розвиватися рецидивуючий набряк легень.

Вазоренальна гіпертензія розвивається поетапно. У стадії компенсації спостерігається нормотензія або помірний ступінь артеріальної гіпертензії, що коригується медикаментами; функція нирок залишається не порушеною. Стадія відносної компенсації має стабільну артеріальну гіпертензію; помірним зниженням функції нирок та невеликим зменшенням їх розмірів.

У стадії декомпенсації артеріальна гіпертензія набуває тяжкого, рефрактерного до гіпотензивної терапії характеру; функції нирок значно знижено, розміри нирок зменшено до 4-х см. Артеріальна гіпертензія може мати злоякісний характер (швидкий початок та блискавичне прогресування), зі значним пригніченням ниркових функцій та зменшенням розмірів нирок на 5 і більше см.

Нефропатія проявляється симптомами ішемії нирки – почуттям тяжкості або тупими болями в попереку; при інфаркті нирки – гематурія. Нерідко розвивається вторинний гіперальдостеронізм, що характеризується м’язовою слабкістю, поліурією, полідипсією, ніктурією, парестезіями, нападами тетанії.

Поєднання стенозу ниркових артерій з ураженням інших судинних басейнів (при атеросклерозі, неспецифічному аортоартеріїті) може супроводжуватися симптомами ішемії нижніх або верхніх кінцівок, органів шлунково-кишкового тракту. Прогресуючий перебіг патології призводить до небезпечних судинних та ниркових ускладнень – ангіопатії сітківки, гострого порушення мозкового кровообігу, інфаркту міокарда, ниркової недостатності.

Типовою діагностичною ознакою стенозу ниркових артерій є вислуховування шумів у верхніх квадрантах живота. При перкусії визначається розширення меж серця вліво, при аускультації – посилення верхівкового серцевого поштовху, акцент II тону на аорті. У процесі офтальмоскопії виявляються ознаки гіпертонічної ретинопатії.

Біохімічне дослідження крові характеризується підвищенням рівня сечовини та креатиніну; загальний аналіз сечі – протеїнурією, еритроцитурією. УЗД нирок виявляє типове для стенозу ниркових артерій рівномірне зменшення ішемізованої нирки у розмірах. З метою оцінки ступеня стенозу та швидкості ниркового кровотоку використовується УЗДГ та дуплексне сканування ниркових артерій.

Дані екскреторної урографії характеризуються зниженням інтенсивності та затримкою появи контрастного препарату у ураженій нирці, зменшенням розмірів відповідного органу. Проведення радіоізотопної ренографії дає інформацію формі, розмірах, положенні та функціональному стані нирок, а також про ефективність ниркового кровотоку.

Еталонним методом діагностики стенозу ниркових артерій є селективна ниркова артеріографія. За отриманими ангіограмами виявляється локалізація та довжина стенозу, визначаються його причини та гемодинамічна значимість. Диференціальна діагностика проводиться із первинним альдостеронізмом, феохромоцитомою, синдромом Кушинга, захворюваннями паренхіми нирок.

Медикаментозна терапія є допоміжною, оскільки не ліквідує першопричини артеріальної гіпертензії та ішемії нирки. Симптоматичні антигіпертензивні препарати та блокатори АПФ (каптоприл) призначають при похилому віці або системному ураженні артеріального русла. Ангіографічно підтверджений стеноз є показанням до різних видів хірургічного лікування. Найбільш поширеним типом втручання при фіброзном’язової дисплазії є ендоваскулярна балонна дилатація та стентування ниркових артерій.

При атеросклеротичному стенозі методами вибору служать шунтування (черевнониркова, брижово-ниркова, аортопочечная) і ендартеректомія з ниркової артерії. У деяких випадках показано проведення резекції стенозованої ділянки ниркової артерії з реімплантацією в аорту, накладанням анастомозу «кінець у кінець» або протезуванням ниркової артерії судинним аутотрансплантатом або синтетичним протезом. Патологія, обумовлена ​​нефроптозом, потребує виконання нефропексії. За неможливості проведення реконструктивних операцій вдаються до нефректомії.

Хірургічне лікування стенозу ниркових артерій дозволяє досягти нормалізації АТ у 70-80% пацієнтів з фібромускулярною дисплазією та 50-60% з атеросклерозом. Період післяопераційної нормалізації артеріального тиску може тривати до 6 місяців. Для усунення залишкової гіпертензії призначаються гіпотензивні препарати. Хворим рекомендується диспансерне спостереження лікаря-нефролога та кардіолога. Профілактика включає своєчасну діагностику та лікування захворювань, що призводять до розвитку стенозу.