СУЧАСНІ ПРИНЦИПИ ГЕМОТРАНСФУЗІЇ І ЗАСТОСУВАННЯ КРОВОЗАМІЩУЮЧИХ РОЗЧИН

Для вирішення проблеми лікування масивних крововтрат, що виникають у практиці акушера-гінеколога, а також при проведенні трансфузійної терапії, при гіповолемічному шоку, гострих та хронічних запальних процесах статевої сфери жінки, при оперативних втручаннях та септичних станах є достатній арсенал препаратів. Вони поділяються на:
а) гемодинамічні кровозамінники, до яких належать препарати крохмалю (рефортан, стабізол), декстрану (поліглюкін, реополіглюкін), похідні желатину (желатиноль);
б) дезінтоксикаційні розчини, що включають похідні полівінілпіролідону та низькомолекулярного полівінілового спирту (полідез);
в) регулятори водно-сольового обміну та КОС, до яких належать група складних електролітних розчинів (ізотонічний розчин натрію хлориду, розчини калію, магнію, кальцію, Рінгера, Дарроу, Гартманна, лактасол та ін.), осмотичні діуретики (манітол, сорбітол), сорбіт, гліцерин;
г) консервована кров та препарати крові.
До колоїдних розчинів відносяться препарати декстрану і крохмалю: поліглюкін – 6% розчин декстрану із середньою молекулярною масою 60 000 – 80 000. Має виражену гемодинамічну властивість, стійко підвищує ОЦП і стабілізує систему мікроциркуляції. Поліглюкін довго затримується в судинному руслі; через 4 години після введення зберігається близько 50% препарату; реополіглкжин – 10% розчин декстрану із середньою молекулярною масою 30 000 – 40 000. Препарат швидко збільшує ОЦП, підвищує та покращує як макро-, так і мікроциркуляцію крові в судинному руслі. Має гемодилютантні, дезагрегаційні властивості. Ці препарати є цінними замінниками плазми крові, швидко підвищують ОЦК, покращують реологічні властивості крові, ліквідують стаз та агрегацію формених елементів крові, покращують периферичний кровотік та призводять до редепонування крові, надають детоксикаційну дію. Середня доза поліглюкіну та реополіглюкіну – 500-800 мл.
До цієї групи належать такі препарати, як рондекс – 6% розчин середньомолекулярного декстрану в ізотонічному розчині натрію хлориду; реополіглюкін з глюкозою – 10% розчин низькомолекулярного декстрану з додаванням глюкози. Вони зменшують в’язкість крові, покращують реологічні властивості, сприяють відновленню мікроциркуляції, запобігають агрегації формених елементів крові. Середня доза – 600-700 мл. Необхідно пам’ятати, що 100 мл кровозамінника містить 5 г глюкози, тому слід додавати адекватні дози інсуліну.
Реоглюман – 10% розчин декстрану з додаванням 5% маніту в ізотонічному розчині натрію хлориду. Кровезамінник має поліфункціональну дію: зменшує в’язкість крові, сприяє відновленню мікроциркуляції, ліквідує агрегацію формених елементів крові, має детоксикаційні, сечогінні та гемодинамічні властивості. Не слід вводити реоглюман при вираженій гемодилюції (гематокритне число нижче 0,25), порушення фільтраційної здатності нирок. Середня доза реоглюману – 400 мл. Поліфер є модифікацією поліглюкіну, в якому є залізо, що забезпечує прискорений гемопоез.
Полідез – низькомолекулярний полівініловий спирт з молекулярною масою 10 000 ± 2000. Має хорошу детоксикаційну властивість; від 60 до 80% препарату виводиться із сечею у першу добу після введення. Доза препарату становить 250-1000 мл на добу.
Желатиноль (похідне желатину) дає невиражений ефект гемодилюції, знижує в’язкість крові, легко елімінується нирками. Широко використовується в гінекологічній практиці при гіповолемічних станах та для детоксикації при пельвіоперітонітах. Середня доза – 500-1000 мл.
Гемодез – 6% розчин низькомолекулярного полівінілпіролідону. Не рекомендують вводити більше 400 мл, так як можливі ознаки передозування, протипоказаний при анурії та тромбоемболії, має детоксикаційну властивість.
Потрібно пам’ятати, що після введення гемодезу може розвиватися так звана декстранова нирка. При застосуванні низькомолекулярного декстрану внаслідок його високої в’язкості сеча також стає в’язкою, внаслідок чого в канальцях нирок порушується її пасаж, що веде до розвитку анурії та ниркової недостатності.
Рефортан, стабізол є 6% колоїдними розчинами гідроксиетилкрохмалю з нормальною осмолярністю – 300 моєму/л. Його широко застосовують для лікування та профілактики гіповолемії, шоку різного генезу. Режим введення встановлюють з урахуванням ступеня гіповолемії. Середня добова доза становить 15-20 мг/кг. Так, при гіповолемічному шоці можна вводити до 1500 мл розчину. Для гемодилюційної терапії застосовують 500мл 6% розчину зі швидкістю введення 85-125мл/год. При введенні рефортану та стабізолу відзначається значно менше ускладнень, ніж при введенні похідних декстранів полівінілпіролідону.
Поряд з вищеназваними препаратами для трансфузійної терапії широко застосовують кристалоїдні розчини: ізотонічний розчин хлориду натрію, розчини Рінгера, Рінгера-Локка, лактатний розчин Рінгера, лактасол, гельмісол та ін. Ці препарати є необхідним компонентом при лікуванні гіповолемічного шоку. Вони ліквідують дефіцит позаклітинної рідини, зменшують в’язкість крові, сприяють збільшенню швидкості кровотоку та регулюють електролітний баланс крові.
Консервована донорська кров є цільною кровю з додаванням антикоагулянту, який запобігає її згортанню. В даний час застосування консервованої крові скоротилося, оскільки існують препарати високої гемодинамічної дії, здатні коригувати водно-сольові зміни. Трансфузія крові є трансплантацією живої тканини, що обумовлює відповідну імунну реакцію організму. Зі збільшенням терміну зберігання у крові відбуваються метаболічні зміни, які ведуть до цитратної інтоксикації, гіперкаліємії. Після масивних переливань крові може бути респіраторний дистресс-синдром. Ускладнення розвиваються у зв’язку з помилками, допущеними щодо групи крові, перенесеними інфекційними захворюваннями, міждонорської несумісністю. Навіть при сумісності крові донора та реципієнта за системами ABO, Ph та hR не виключається можливість розвитку гемотрансфузійних реакцій за іншими факторами еритроцитів, лейкоцитів та тромбоцитів. При масивних гемотрансфузіях (понад 2500-3000 мл на добу) може розвиватися таке ускладнення, як синдром гомологічної крові. Вплив низької температури консервованої крові, зниження рН, гіперкаліємія, гіпокальціємія, цитратна інтоксикація, агрегація формених елементів, мікротромбози та секвестрація крові зумовлюють розвиток стійкої гіпотензії, аритмії, тахікардії, фібриляції шлуночків та зупинки. Крім цих порушень, може розвинутися ПОН.
Виходячи з вищесказаного, до переливання крові слід ставитися з великою обережністю та дотримуватись наступних правил:
1) переливати кров тільки одногрупну, сумісну по АВО та резус-фактору;
2) переливати кров не більше ніж 3-денний термін зберігання;
3) підігрівати кров до 37 ° С;
4) на кожні 500 мл донорської крові вводити 10 мл 10% розчину кальцію хлориду, 25 мл 4% розчину натрію гідрокарбонату, 2 мл 1% розчину вікасолу, 5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти, 10Q мл 20% розчину глюкози ;
5) трансфузію крові поєднувати з вливанням кровозамінника в режимі керованої гемодилюції, що не перевищує 30% ОЦК.
Зважаючи на негативний вплив на організм цільної крові її все рідше використовують у трансфузійній терапії. Перевагу надають компонентам крові. Еритроцитна маса є основним компонентом крові. Порівняно із звичайною кров’ю вона містить у 1,5-2 рази більше еритроцитів, гематокритне число дорівнює 0,6-0,7. Трансфузія еритроцитної маси краще, ніж цілісної донорської крові, оскільки при цьому знижується кількість імунологічних ускладнень. Еритроцитну масу слід розбавляти реологічно; активними плазмозамінниками у співвідношенні 1:2 або 1:3. Еритрс цитнуар масу переливають при різко вираженій анемії (зміст гемоглобіну менше 80 г/л). Відмиті нативні або размвю<жеивітеритроцити переливають у випадках вираженої сенсивілу (зашш плазмовими факторами.
Плазма – компот, що містить: води – 90%, білків – 8%, органічних та органічних речовин – 2%. Плазму крові використовують при гіпопротеїнемії, інтоксикаціях та коагулопатії. Добова доза V 250-750 мл. Суха плазма має всі властивості нативної плазми. Переливання плазми вимагає обліку приналежності. Заморожена плазма містить усі фактори згортання у нормальних концентраціях та використовується для лікування коагулопатій.
Тромбоцитна маса – це завись тромбоцитів у плазмі крові. Її вводять при тромбоцитопенії або підтримки кількості тромбоцитів на рівні 50-70×109/л.
З донорської крові виготовляють такі препарати як альбумін, протеїн та ін. Розчин альбуміну має високу колоїдно-онкотичну активність, завдяки чому забезпечує переміщення рідини з інтерстиціального простору у внутрішньосудинне русло. Переливають альбумін у кількості 200-400 мл.
При гострій хронічній гіповолемії для корекції диспротеїнемії альбумін вводять у вигляді 5%, 10% і 20% розчинів. При гіповолемічному шоці внаслідок високої проникності капілярів альбумін швидко йде в інтерстиціальний простір і може викликати інтерстиціальний набряк легень.
Протеїн – ізотонічний розчин пастеризованих білків плазми (80% альбуміну та 20% глобулінів). За колоїдною осмотичною характеристикою протеїн близький до нативної плазми, за рахунок чого збільшує ОЦП та покращує реологічні властивості крові.
У поодиноких випадках у гінекологічній практиці вдаються до прямого переливання крові. При цьому слід дотримуватись усіх правил переливання крові.
При крововтраті слід враховувати той факт, що організм чутливіший до втрати плазми, ніж до втрати еритроцитів. Втрата 30% плазми від початкового об’єму ОЦП може призвести до смерті.
Переливання консервованої крові призводить до виникнення цитратної інтоксикації, гіперкаліємій, а синдром розведення – до зниження кількості факторів згортання крові та тромбоцитів. Плазмові нестабільні фактори згортання V (проакцелерин) та VII (проконвертин) мають короткий час напівжиття, виражений їхній дефіцит спостерігається через 48 годин зберігання донорської крові. Гемостатична активність тромбоцитів різко знижується за кілька годин зберігання донорської крові.
За даними гемостазіограми, у реципієнта відзначається подовження протромбінового, активованого часткового тррмбопластинового та тромбінового часу, при помірному зниженні рівня фібриногену та тромбоцитів спостерігається підвищення вмісту продуктів деградації фібриногену.
Внаслідок цього у клініці кровотеч відзначається дифузність кровоточивості з хірургічних ран та місць уколів. Тому при проведенні інфузійної терапії слід дотримуватися принципів попередження та лікування можливих ускладнень: синдрому гемодилюційної коагулопатії, геморагії, гіпоксії внаслідок зниження киснево-транспортної функції крові, серцево-легеневої недостатності з огляду на відсутність необхідних кількостей інфузійно-трансфузійних.
Відомо, що кровотеча в гінекологічній практиці займає велику питому вагу серед причин смертності (порушена позаматкова вагітність, кровотеча під час оперативних втручань щодо доброякісних та злоякісних новоутворень геніталій та ін.).
Багато років проблема вирішувалася за рахунок застосування донорської крові, але донорська кров має негативну дію, тому на даному етапі позначилися три основні шляхи вирішення проблеми профілактики та лікування крововтрати: 1) передопераційна заготівля крові; 2) керована гемодилюція; 3) інтраопераційна реінфузія крові.
Особливістю гінекологічних кровотеч (при порушеній позаматковій вагітності) є їх масивність, що призводить до розвитку гострого дефіциту ОЦК, порушень серцевої діяльності, анемічної та циркуляторної гіпоксії та гемокоагуляційних змін. На цьому фоні часто виникають генералізовані кровотечі – при одночасному розвитку ДВЗ-синдрому. Це неминуче веде до гіпофібриногенемії, вторинного фібринолізу.