Синдром верхньої брижової артерії

Синдром верхньої брижової артерії (СВБА) – це різновид дуоденальної непрохідності, викликаної здавленням 12-палої кишки між верхньою брижової артерією та абдомінальним відділом аорти. Хвороба проявляється болями у животі після їжі, нудотою, блюванням, відчуттям переповнення шлунка. Для діагностики застосовують інструментальні методики: рентгенографію шлунково-кишкового тракту з пероральним контрастуванням, ЕФГДС, УЗД та комбіновану комп’ютерну томографію. Лікування в основному консервативне: призначається дієта, що щадить, і лікарські засоби (прокінетики, спазмолітики, ферменти). При декомпенсованому варіанті синдрому показано хірургічне втручання.

У медичній літературі СВБА має кілька синонімів: артеріомезентеріальну або судинну компресію дванадцятипалої кишки, синдром Вілки. Захворювання трапляється рідко. Справжня поширеність невідома, що з труднощами діагностичного пошуку. Частота синдрому верхньої брижової артерії, за даними рентгенографії пасажу барію, становить 0,013-0,3%. У жінок хвороба виявляється у 2 рази частіше. У 75% випадків судинна компресія спостерігається у дітей віком від 10 років, підлітків та молодих людей до 30 років.

Основним етіологічним фактором синдрому є індивідуальні особливості анатомії гастродуоденальної зони. Характерний кут близько 20-25 ° (порівняно з 30-60 ° в нормі) між черевною аортою і верхньою брижової артерією, через що простір між двома судинами скорочується до 10 мм і менше. Також відзначається високе розташування зв’язки Трейця, що підтягує горизонтальну частину 12-палої кишки (ДПК) до вершини аортомезентеріального кута.

Сприяючі фактори

Дуоденальна компресія відбувається лише за наявності провокуючих чинників. Поширені причини синдрому:

• різке зниження ваги, що супроводжується скороченням обсягу вісцерального жиру – при цьому відстань між аортою та брижової артерією зменшується;
• поперековий лордоз, сколіоз;
• слабкість м’язів живота;
• строгий постільний режим після травм та операцій.

Найбільш схильні до розвитку синдрому верхньої брижової артерії підлітки, у яких відбувається швидке стрибкоподібне зростання без компенсаторного збільшення ваги.

Хронічна дуоденальна непрохідність, пов’язана зі стисненням кишечника верхньою брижової артерією, розвивається в 3 етапи. Для стадії компенсації характерне неповне перекриття просвіту органу та підвищення внутрішньопросвітного тиску, що сприяє проходженню їжі до відділів шлунково-кишкового тракту. У цей період з’являються стійкі порушення трофіки та мікроциркуляції кишкової стінки, знижується надходження жовчі та ферментів підшлункової залози.

На етапі субкомпенсації знижується дуоденальна перистальтика. Зазвичай відбувається зворотне закидання вмісту в шлунок, панкреатична протока або жовчовивідні ходи. Найбільш тяжко протікає стадія декомпенсації, яка проявляється дуоденостазом. Характерно патологічне розширення шлунка та початкових відділів кишечника поряд з тотальною обструкцією артерією горизонтальної ділянки дванадцятипалої кишки.

У більшості ситуацій синдром верхньої брижової артерії має хронічний перебіг, яке симптоматика наростає поступово. Гострий початок захворювання можливий у хворих із травмами хребта, ортопедичними проблемами чи опіками — станами, які потребують тривалої іммобілізації. Гострий варіант синдрому маніфестує найсильнішими больовими відчуттями в порожнині живота та кишковою непрохідністю.

Основна ознака хронічного стискання ДПК верхньою брижової артерією – біль в епігастрії, який виникає через 20-40 хвилин після їжі (постпрандіальний больовий синдром). Іноді болі з’являються відразу після їди. Болючість досить відчутна, що змушує пацієнтів їсти невеликими порціями чи зовсім голодувати. Для зменшення дискомфорту людина приймає вимушене положення: лежачи на лівому боці або на животі, стоячи в колінно-ліктьовій позі.

Болі супроводжуються нудотою та блюванням, почуттям переповненого шлунка. У блювотних масах міститься частково перетравлена ​​їжа із включеннями жовчі. Після блювання хворі відчувають полегшення. Найчастіше турбує гірка відрижка, печія. Характерне відчуття раннього насичення. Для декомпенсованої стадії характерне різке схуднення до виснаження. При хронічному перебігу синдрому розвивається апатія, знижується фізична та розумова працездатність.

При хронічному порушенні дуоденальної прохідності приєднується шлункова патологія. У 50% пацієнтів визначаються гіперхлоргідрія та гіперацидний гастрит, який у 25-45% випадків переходить у виразкову хворобу. У субкомпенсованій стадії спостерігається дисфункція пілоричного сфінктера, у результаті формується дуодено-гастральний рефлюкс. Пошкодження шлункової стінки жовчними кислотами проявляється у вигляді рефлюкс-гастриту.

Декомпенсована стадія компресії ДПК верхньою мезентеріальною артерією ускладнюється хронічним дуоденітом. Запальний процес спричинений вільним переміщенням інфікованого шлункового вмісту у дванадцятипалу кишку та назад. У запущених випадках синдрому знижується тонус сфінктера Одді, і дуоденальний застійний вміст потрапляє в протоки. Як наслідок, розвивається хронічний холецистопанкреатит, що посилює стан хворих.

На підставі фізикального обстеження лікаря-гастроентеролога важко запідозрити артеріомезентеріальну компресію через відсутність патогномонічних симптомів. Припустити судинний характер непрохідності можна у людей з астенічним статурою, виснажених соматичних або онкологічних пацієнтів. Постановка діагнозу синдрому верхньої брижової артерії ґрунтується на застосуванні низки методів інструментальної діагностики:

• Рентгенологічне дослідження. Рентгенографія з контрастною речовиною виявляє застій барію у здавленій артерією горизонтальній частині дванадцятипалої кишки та уповільнене спорожнення шлунка (до 4-6 годин). Також візуалізується розширена верхня частина ДПК та стійкий дуоденогастральний рефлюкс. Ще одна типова ознака – зниження перистальтики.
• ЕФГДС. При СВБА виявляють розширення шлунка, і навіть початкового відділу дванадцятипалої кишки з патологічним звуженням її дистального відділу. При ендоскопічному дослідженні візуалізується гіперемована та набрякла слизова оболонка гастродуоденальної зони. На декомпенсацію процесу вказує зяяння сфінктера воротаря.
• УЗД гастродуоденальної зони. Ультразвукове дослідження необхідне спостереження за скоротливою функцією шлунка і ДПК як реального часу. Доплерографія виконується, щоб оцінити стан черевного відділу аорти, брижових артерій, виміряти судинний кут.
• КТ черевної порожнини. Контрастування травного каналу з одночасною ангіографією абдомінальної частини аорти призначається для верифікації діагнозу у сумнівних випадках. Дослідження проводиться для оцінки стадії патологічного процесу, вимірювання дуоденального просвіту, величини кута, який утворюють аорту та верхню брижову артерію.

Консервативна терапія

У компенсованій та субкомпенсованій стадіях судинної компресії проводиться дієтотерапія та медикаментозне лікування. Основні завдання консервативних заходів – посилення харчування та зменшення ступеня дуоденальної непрохідності. Лікувальна дієта передбачає прийом рідкої, напіврідкої та протертої їжі малими порціями. Для корекції стану застосовується низка препаратів:

• Прокінетики. Ліки стимулюють перистальтику ШКТ, сприяючи швидшому просуванню хімусу травним каналом. Прокінетики нормалізують тонус м’язових сфінктерів, запобігають дуоденальному рефлюксу.
• Спазмолітики. Призначаються короткими курсами перед прийомом прокінетиків для зниження внутрішньопорожнинного тиску в 12-палій кишці, яка здавлена ​​мезентеріальною артерією. Препарати швидко усувають біль та дискомфорт в епігастральній зоні.
• Ферментні препарати. Для покращення травної функції використовують засоби замісної терапії з панкреатичними ферментами. Ліки сприяють нормалізації випорожнень, зменшують здуття живота та диспепсичні симптоми.
• Антибактеріальні засоби. Щоб зменшити ризик гастродуоденітів, при дуоденальному рефлюксі рекомендують кишкові антисептики, які не мають системної дії. З метою придушення бактеріальної інфекції показані фторхінолони, макроліди.

Хірургічне лікування

Критеріями відбору хворих на проведення оперативного втручання є прогресуюча втрата маси тіла, виражений дуоденостаз, розвиток ускладнень СВБА. Найчастіше проводять дуоденоеюностомию, що дозволяє повністю усунути симптоми у 90% пацієнтів. У сучасній абдомінальній хірургії використовують лапароскопічну операцію з розділення зв’язки Трейця та зменшення дуоденальної компресії.

Поєднання медикаментозного лікування зі спеціальною дієтою показує хороші віддалені результати у пацієнтів із початковими стадіями синдрому. З урахуванням сучасних хірургічних методів лікування прогноз сприятливий навіть за декомпенсації захворювання. Заходи профілактики включають своєчасну корекцію викривлень хребетного стовпа, дотримання раціональної дієти з адекватною калорійністю.