Токсикоз вагітних

Токсикоз вагітних – патологічні стани, пов’язані з вагітністю, що ускладнюють її перебіг і припиняються після закінчення гестації. За часом виникнення розрізняють ранні та пізні токсикози вагітних. Ранній токсикоз вагітних супроводжується гіперсалівацією (слинотечею), нудотою, блюванням. Діагностика раннього токсикозу ґрунтується на скаргах вагітної; ступінь тяжкості встановлюється виходячи з дослідження біохімічних показників крові, сечі. Лікування раннього токсикозу вагітних включає призначення охоронного режиму, дієти, протиблювотних та седативних засобів, інфузійної терапії, фізіотерапії.

Поняття «токсикоз вагітних» включає велику групу гестаційних ускладнень, пов’язаних з розвитком плодового яйця та зникаючих після переривання вагітності чи пологів. Розвиток токсикозу вагітних пов’язаний із порушенням адаптивних процесів організму жінки до вагітності. Токсикози вагітних виражаються різними розладами нейрогуморальної регуляції: порушеннями функціонування вегетативної та центральної нервової системи, ендокринної та серцево-судинної систем, процесів обміну та імунної відповіді.

Виникнення раннього токсикозу вагітних етіологічно та патогенетично обумовлено процесами розвитку плодового яйця в матці. Існує безліч теоретичних обґрунтувань даного стану: виділяють токсичну, нейрорефлекторну, гормональну, психогенну, імунологічну гіпотези, що пояснюють розвиток раннього токсикозу вагітних. Відповідно до токсичної теорії, виникнення патологічних симптомів токсикозу викликано отруєнням материнського організму токсичними продуктами, що виробляються плодовим яйцем або утворюються при порушенні обмінних процесів.

На думку прихильників нейрорефлекторної теорії, розвиток раннього токсикозу вагітних пов’язаний з подразненням зростаючого плоду рецепторів ендометрію, що, у свою чергу, супроводжується підвищенням збудливості підкіркових структур, де розташовуються блювотний і нюховий центри, а також зони, що здійснюють регуляцію діяльності травлення, кровообігу, і т.д. У відповідь на це роздратування виникає цілий каскад різних вегетативних реакцій організму – нудота, блювання, тахікардія, слинотеча, блідість шкіри внаслідок спазму судин та ін. До кінця першого триместру організм вагітної адаптується до подібних подразнень, внаслідок чого зникають і прояви раннього токсико.

Гормональна теорія пояснює виникнення токсикозу вагітних підвищеним виробленням хоріонального гонадотропіну, що сприяє розростанню та зміцненню ворсин хоріону, розвитку жовтого тіла вагітності в яєчниках. Після 12-13 тижнів гестації концентрація ХГЛ у периферичній крові починає зменшуватися.

З точки зору психогенної теорії, розвитку раннього токсикозу вагітних більш схильні до емоційних, вразливих жінок, у яких порушено співвідношення процесів гальмування і збудження. У цих жінок токсикоз може розвиватися і натомість переживань, що з вагітністю. Імунологічна теорія ґрунтується на поглядах, що плодове яйце для вагітної є чужорідним за антигенним складом організмом, у відповідь на який у жінки виробляються антитіла, які викликають токсикоз. Всі ці теорії певною мірою правомірні та взаємодоповнюють одна одну.

Крім того, відомо, що найбільш тяжко ранній токсикоз вагітних протікає у жінок з обтяженим соматичним статусом (нефритом, гіпертонічною хворобою, гастритом, виразковою хворобою, колітом, ожирінням), перевтомою, нервово-психічними травмами, нераціональним харчуванням, шкідливими звичками. Токсикоз частіше розвивається у вагітних, які перенесли у минулому аборти, хронічні запалення геніталій (ендометрити, цервіцити, аднексити). У цих жінок ще до вагітності має місце порушення адаптації, що посилюється з початком гестації. Жінки з вираженою антиперистальтикою стравоходу, порушенням ковтального рефлексу, підвищеною активністю блювотного центру також схильні до розвитку раннього токсикозу вагітних.

Акушерство та гінекологія виділяють ранній токсикоз вагітних, пізній (гестоз), а також рідкісні форми токсикозів. Під раннім токсикозом вагітних розуміють гестаційні ускладнення, що розвиваються у першому триместрі (з перших днів до 21-13 тижнів вагітності); під пізнім токсикозом – порушення, що виникають у третьому триместрі (з 26-27 тижнів до закінчення гестації).

До форм раннього токсикозу вагітних відносяться блювання (легке, помірне, надмірне), птіалізм (гіперсалівація). Пізній токсикоз може протікати у формі водянки вагітних, нефропатії, прееклампсії та еклампсії. До рідкісних клінічних форм токсикозу належать дерматози вагітних, жовтяниця, бронхіальна астма, тетанія, остеомаляція, які можуть розвиватися на будь-якому терміні гестації.

За різними даними, ранній токсикоз виникає у 50-60% вагітних. Початок проявів найчастіше розвивається на 5-6 тижні гестації. Найбільш характерними ознаками є нудота, блювання, підвищене слиновиділення, різка зміна смакових і нюхових сприйняттів, втрата апетиту, млявість, сонливість. Об’єктивно при токсикозі вагітних визначається зниження ваги, гіпотонія, тахікардія, поява у сечі ацетону, наростання в крові азотемії, електролітних порушень. З урахуванням вираженості блювання виділяють кілька ступенів раннього токсикозу вагітних: легку, помірну та надмірну.

Легкий ступінь токсикозу вагітних (невротичний) характеризується блюванням до 5 разів на добу, задовільним загальним станом. Відзначається виразність смакових та нюхових збочень, нестерпність запахів, у т. ч. їжі. Сон та апетит жінки зазвичай не страждають. Може відзначатися втрата маси трохи більше 2 кг на тиждень, незначна тахікардія (до 90 уд. за хв.), гіпотонія (110-100/60 мм рт. ст.). Аналізи сечі та крові залишаються в межах норми.

При помірному (токсичному) ступені токсикозу вагітних спостерігається постійна нудота, частота виникнення блювання на добу становить до 10 разів, рідина та їжа утримуються незначно. Погіршується загальне самопочуття, знижується апетит, порушується сон. Вагітна може втрачати в масі від 3 до 5 кг на тиждень. Об’єктивно виявляється субфебрилітет, тахікардія (90-100 уд. за хв.), гіпотонія (100-90/60-50 мм рт. ст.), присутність ацетону в сечі.

При найбільш тяжкій формі токсикозу вагітних – надмірному, неприборканому блюванні (дистрофічна стадія) розвиваються тяжкі поліорганні порушення. Характерна болісна блювота до 20 і більше разів на добу, відсутність апетиту, неможливість утримання рідини та їжі в шлунку, порушення сну. Стан жінки апатичний, можуть турбувати міалгії. Прогресує втрата маси тіла, досягаючи 7-15 кг.

Об’єктивно виявляються ознаки зневоднення: сухі шкірні покриви з жовтяничним забарвленням, зниження тургору тканин. Нерідко з’являються петехії на шкірі, крововилив у кон’юнктиву внаслідок порушення згортання та постійної напруги. Визначається почастішання пульсу до 120 уд. за хвилину, аритмія, гіпотонія (до 80/40 мм рт. ст.). У сечі – кетонурія, альбумінурія, циліндрурія; розвивається олігоурія чи анурія. У периферичній крові збільшується концентрація білірубіну, креатиніну, сечовини, виявляються порушення водно-сольового та білкового обміну, КЩС.

Птіалізм (слинотеча) може бути самостійною формою токсикозу вагітних або спостерігатися разом із блюванням. При вираженому ступені слинотечі вагітна за добу може втрачати до 1 л рідини, що призводить до дегідратації організму, гіпопротеїнемії, психологічного дискомфорту.

До рідкісних форм раннього токсикозу вагітних відносять дерматози, які частіше протікають за типом свербежу. Сверблячка при вагітності може бути локальною (в області вульви) або поширюватися на все тіло. Виражений і постійний свербіж шкіри супроводжується безсонням, дратівливістю. Для виключення інших причин свербежу слід обстежити пацієнтку на цукровий діабет, грибкові захворювання, трихомоноз, алергічні захворювання, глистяну інвазію. Рідко дерматози при вагітності проявляються у вигляді герпесу, екземи, герпетиформного імпетиго.

Тетанія при токсикозах вагітних розвивається і натомість порушення обміну кальцію. Виявляється тетанія судомами м’язів і нерідко виникає на тлі гіпопаратиреозу. Пацієнтки з раннім токсикозом потребують підвищеного контролю гінеколога у процесі ведення вагітності, оскільки згодом у них нерідко розвивається гестоз.

Діагноз раннього токсикозу вагітних встановлюється з огляду на скарги, об’єктивні дані, результати додаткових досліджень. Проведення огляду на кріслі та УЗД дозволяє впевнитись у наявності плодового яйця в матці, визначити термін гестації, простежити розвиток плода.

У вагітних із ознаками токсикозу проводиться дослідження клінічного аналізу крові, біохімічних показників (загального білка та фракцій, фібриногену, ферментів печінки, електролітів, КОС), загального аналізу сечі. Показано вимірювання добового діурезу, контроль пульсу, ЕКГ та АТ, підрахунок частоти блювання.

Легка форма токсикозу вагітних не потребує госпіталізації; при помірному та надмірному блюванні необхідно лікування в стаціонарі. У легких випадках вагітної рекомендується дотримання психологічного та фізичного спокою, прийом седативних препаратів (валеріани, собачої кропиви), вітамінів, протиблювотних засобів (церукалу). Живлення вагітної з токсикозом має бути дробовим, легко засвоюваним, невеликими порціями. При підвищеному слиновиділенні корисне полоскання рота фіторозчинами з дублячими властивостями (настоями ромашки, м’яти, шавлії).

При помірному токсикозі вагітних стаціонарі проводиться інфузійна терапія – парентеральне введення сольових розчинів, глюкози, білкових препаратів, гепатопротекторів, вітамінів. З метою усунення блювоти за показаннями призначаються нейролептичні препарати (хлорпромазин, дроперидол). Хороший ефект спостерігається від проведення фізіотерапевтичних процедур (електросну, ендоназального електрофорезу, гальванізації, фітотерапії, ароматерапії), акупунктури.

Лікування вираженого токсикозу вагітних проводиться у палатах інтенсивної терапії під контролем лабораторних та гемодинамічних показників. Терапія включає інфузію розчинів в об’ємі до 3 л, введення нейролептиків, гепатопротекторів, протиблювотних засобів, постановку поживних клізм. Тяжкий ступінь токсикозу вагітних становить небезпеку для жінки та плода. При несвоєчасності або неефективності лікування може настати кома та загибель хворої. Тому при злоякісній формі раннього токсикозу показано переривання вагітності.

На тлі раннього токсикозу вагітних може виникнути важка дегідратація, поліорганна недостатність із порушенням функцій печінки, серця та нирок. Смертельно небезпечним ускладненням може бути розвиток жовтої атрофії печінки. У пацієнток із тяжким токсикозом нерідко відбувається мимовільне переривання вагітності. Найчастіше прояви раннього токсикозу вагітних стихають до 12-13 тижня гестації. При затяжному перебігу раннього токсикозу необхідно виключити поєднану (гепатит, панкреатит) та акушерську патологію (міхуровий занос, гепатоз).

Профілактиці токсикозів сприяє відповідальна підготовка жінки до вагітності, що включає своєчасну терапію хронічної патології, ведення здорового способу життя, відмова від абортів та ін.