Травми діафрагми

Травми діафрагми – це пошкодження грудобрюшної перешкоди, що виникають внаслідок впливу зовнішніх факторів. При невеликих розривах симптоматика стерта. Великі закриті травми можуть виявлятися ознаками стискання легені, внутрішньої кровотечі, утиску шлунка або кишечника. При відкритих пораненнях є симптоми порушення цілісності органів грудної клітки та (або) черевної порожнини. Патологія діагностується за допомогою огляду, фізикальних даних, УЗД та променевих методів дослідження грудної та абдомінальної порожнин, торако- або лапароскопії. Після виявлення дефекту діафрагми здійснюється його хірургічна корекція.

Травми діафрагми зустрічаються у 0,5-5% випадків усіх поєднаних ушкоджень. Розрив органу при закритій травмі частіше відбувається у місці з’єднання його м’язової та сухожильної частин. Розмір дефекту, що утворився, може істотно змінюватись (від 2 до 20 см). Через анатомічні особливості організму переважають пошкодження лівого бані. Двосторонні, численні розриви виявляються рідко. Поранення діафрагми при відкритій травмі може локалізуватись у будь-якій її частині. Через труднощі діагностики у 50-70% потерпілих діафрагмальний дефект не виявляється прижиттєво. Пацієнти гинуть від тяжких поєднаних торакальних чи абдомінальних травм, пізніх ускладнень недіагностованої патології.

• Причиною відкритих травм діафрагми є вогнепальні або колото-різані торакоабдомінальні поранення, що найчастіше зустрічаються під час військових дій.
• У мирний час переважають закриті травми, що виникають внаслідок дорожньо-транспортних пригод, під час падіння з висоти.
• До розриву діафрагми іноді спричиняє компресія грудної клітки або живота при здавленні важким предметом.

Раніше вважалося, що спровокувати подібну травму може підвищення внутрішньочеревного тиску під час чхання, кашлю, блювоти, а також у жінок під час пологів. Сучасні експериментальні дослідження в галузі загальної хірургії та травматології вказують на те, що причиною розриву в таких випадках стає вроджене стоншення м’язового шару діафрагми.

Відкриті ушкодження діафрагми дуже рідко бувають ізольованими. Зазвичай колюче-ріжучий предмет або куля (при вогнепальному пораненні) проходить з грудної порожнини в черевну або навпаки, травмуючи діафрагму, а також тканини та органи, що прилягають до неї. При закритому пораненні розриви діафрагми обумовлені надмірним натягом органа, що виникає через стискання ребер або живота. Дефект грудобрюшної перешкоди може утворитися при її пошкодженні уламками ребер.

Через різницю тиску в грудній і черевній порожнинах шлунок, петлі кишечника, селезінка, рідше печінка і жовчний міхур пролабують в грудну клітину, підтискають легені і середостіння, можуть ущемитися в отворі, що утворився. Ушкодження великих судин стає причиною потужних внутрішніх кровотеч. Листки плеври, що прилягають до діафрагми, мають велику кількість больових рецепторів. Роздратування цих рецепторів при надмірному натягу плеври через пролапс органів або її пошкодження, травми інших органів та масивна крововтрата потенціюють розвиток травматичного шоку.

Залежно від локалізації місця розриву розрізняють травми лівого або правого бані діафрагми, а також порушення цілісності її м’язової або сухожильної частини. Поранення органу можуть бути одиничними та множинними, ізольованими чи поєднаними з іншими травматичними ушкодженнями. Велике клінічне значення має поділ травм грудобрюшної перегородки на:

Відкриті

Виникають при проникаючому пораненні живота чи грудях. По клінічним проявам поділяються такі групи:

• З переважно абдомінальними ушкодженнями. Переважають ознаки поранення органів живота. Травма ОГК незначна. Явлення гемо-або пневмотораксу відсутні.
• З превалюючими торакальними ураженнями. На перший план виходять симптоми важкої травматизації плеври та легені, виражена дихальна недостатність.
• З ознаками торакоабдомінальної травми. Яскраво виражені прояви поранень органів обох порожнин.

Закриті

Не супроводжується порушенням цілісності шкірних покривів. Раневий канал відсутній. Клінічна картина визначається розмірами розриву та ступенем пролабування органів живота в порожнину грудей.

Клінічні прояви діафрагмальної травми дуже різноманітні, залежить від величини розриву та наявності поєднаних ушкоджень інших органів. Патогномонічним симптомом діафрагмальної травми є болючість у ділянці мечоподібного відростка грудини. Іноді з’являється гикавка, що не купується. При відкритих травмах завжди є глибокий рановий канал, що нерідко має вихідний отвір. Поранення з ушкодженням черевної порожнини характеризується картиною гострого живота. Постраждалі скаржаться на інтенсивні болі в животі, що посилюються при пальпації, які можуть бути гострими або тупими, розлитими або локалізованими. Яскраво виражений больовий синдром нерідко супроводжується блюванням. Пацієнти приймають вимушене становище, неспокійні.

При супутньому пошкодженні ОГК хворого турбують різкі болі в грудях та утруднення дихання. При вдиху з боку вхідного отвору рани чути «смоктуючий» звук. При видиху чи кашлі повітря виштовхується з рани разом із пінистою кров’ю. Виникає та наростає підшкірна емфізема. В ділянці грудей, шиї, обличчя з’являється припухлість, що швидко поширюється, при пальпації якої чути характерний хрускіт. Травми грудної клітки з ушкодженням діафрагми часто супроводжуються кровохарканням. Через подразнення великої кількості рецепторів парієтального та вісцерального листків плеври може розвиватися плевропульмональний шок, що характеризується порушенням гемодинаміки та вираженою респіраторною недостатністю.

Різке зниження артеріального тиску, тахікардія, блідість шкірних покривів, слабкість, порушення свідомості спостерігаються при значній крововтраті, обумовленої пораненням великих кровоносних судин. При пролабуванні внутрішніх органів у грудну порожнину виявляються ознаки легкої компресії, зміщення середостіння. У потерпілого виникає задишка при найменшому навантаженні та у спокої. Шкіра набуває ціанотичного відтінку. Присутнє прискорене серцебиття та порушення серцевого ритму.

Через хороше кровопостачання діафрагми травми цього органу часто ускладнюються внутрішньочеревною або внутрішньогрудною кровотечею. Описано випадки смерті пацієнтів від крововтрати, спричиненої травматизацією грудобрюшної перешкоди під час плевральної пункції. Своєчасно не діагностовані супутні абдомінальні травми за кілька днів призводять до розвитку перитоніту. Масивні торакальні ушкодження нерідко супроводжуються плевропульмональним шоком. Через складнощі діагностики невеликі за розміром травми діафрагми часто залишаються невиявленими, у подальшому формуються травматичні діафрагмальні грижі. Грізним ускладненням таких гриж є утиск у розриві внутрішніх органів, що утворився, з подальшим некрозом їх стінок, розвитком кишкової непрохідності, перитоніту.

Діагностичним пошуком при підозрі на травму діафрагми займаються травматологи, торакальні та абдомінальні хірурги. При масивному пораненні явними симптомами розриву грудобрюшної перешкоди вважаються випадання органів живота з рани на грудях, витікання з неї жовчі, шлункового чи кишкового вмісту. Виявити невеликі пошкодження перегородки при проникаючій травмі грудей або живота часто буває важко через загальний тяжкий стан потерпілого. Наявність дефекту у діафрагмі виявляється за допомогою таких методів:

• Огляд та фізикальні дані. При огляді відкритої рани оцінюється стан вхідного та вихідного отворів, визначається перебіг ранового каналу. Виявити дефект, що утворився, іноді вдається шляхом пальпації ранового ходу пальцем. Іноді спостерігається асиметрія живота чи грудної клітки. На розриви діафрагми вказує наявність перитонеальних симптомів та притуплення у пологих місцях живота при ушкодженні грудей, скорочення легеневого звуку або тимпаніту, ослаблення дихання при травмах черевної порожнини. При аускультації легень можуть прослуховуватись кишкові шуми.
• Променева діагностика. Виконується рентгенографія та КТ грудної порожнини, КТ черевної порожнини. Виявити розрив на рентгенограмі можна лише при пролапсі органів травлення в ділянку грудної клітки. Для уточнення локалізації травматичного дефекту грудобрюшної перегородки, диференціальної діагностики травми та релаксації органу здійснюється контрастна рентгенографія шлунка чи іригографія. Проглядається шлунок чи петлі кишечника у лівій половині грудної клітини, визначається зміщення стравоходу.

• Ультразвукове дослідження. УЗД ОБП та УЗД плевральної порожнини дає можливість підтвердити наявність діафрагмального дефекту, зміщення ОБП, наявність вільної рідини в обох порожнинах. Спостерігається високе стояння однієї з куполів діафрагми. Лівосторонній розрив супроводжується роз’єднанням плевральних листків із появою неоднорідного вмісту з-поміж них. При правосторонньому дефекті виявляється надзвичайно високе розташування печінки – її верхній край може бути лише на рівні другого ребра.
• Лапароскопія, відеоторакоскопія Є найбільш інформативними методами діагностики. Дозволяють візуалізувати та локалізувати розрив органу. Застосовуються у складних випадках, у тому числі для диференціювання травми з релаксацією діафрагми. Відеоторакоскопія виконується обережно, верхнім доступом через небезпеку пошкодити органи, що пролабують.

З метою зниження летальності усунення життєзагрозливих станів, що ускладнюють діафрагмальну травму, має бути максимально раннім та починатися на догоспітальному етапі. Призначається адекватне знеболення. Виконується зупинка кровотечі та заповнення ОЦК шляхом внутрішньовенного вливання колоїдних плазмозамінників та кристалоїдних розчинів. Відновлюється прохідність дихальних шляхів, подача зволоженого кисню. Артеріальна гіпотензія усувається введенням пресорних амінів.

У хірургічному стаціонарі здійснюється передопераційна підготовка, що включає усунення пневмо-і гемотораксу, постановку назогастрального зонда і видалення вмісту шлунка. Всі ці заходи проводяться на тлі інфузійної терапії, що триває. Безпосередньо під час операції виконується прошивання судин, що кровоточать, відновлення цілісності внутрішніх органів, видалення патологічного вмісту з порожнин.

Обсяг оперативного втручання залежить від давності ушкодження та стану органів, переміщених у плевральну порожнину (за наявності подібної патології). Через відсутність міцних зрощень протягом декількох годин або днів після травми зведення здійснюється легко, лапаротомним доступом. При неможливості цієї маніпуляції чи утиску органів додатково проводиться торакотомія. Після відновлення нормального розташування внутрішніх органів проводиться ушивання дефект діафрагми. У післяопераційному періоді контролюються та коригуються вітальні функції, призначається антибактеріальна терапія.

Прогноз багато в чому залежить від характеру травми і величини дефекту, що утворився. Близько 50% пацієнтів із розривом діафрагми гинуть від летальних ускладнень до встановлення діагнозу. Смерть у післяопераційному періоді настає у 35% випадків, частіше обумовлена ​​наявністю поєднаних ушкоджень. У постраждалих із відкритим пораненням діафрагми прогностичні показники гірші, ніж у хворих із закритою травмою. До профілактики подібних пошкоджень можна віднести спільні заходи щодо попередження травматизму, дотримання правил особистої безпеки у побуті та на робочому місці.