Тромбоцитопенія

Тромбоцитопенія – Кількісне порушення тромбоцитарної ланки гемостазу, що характеризується зниженням кількості тромбоцитів в одиниці об’єму крові. Клінічні ознаки тромбоцитопенії включають підвищену кровоточивість із пошкодженої шкіри та слизових, схильність до утворення синців та геморагічного висипу, спонтанні кровотечі різних локалізацій (носові, ясенові, шлункові, маткові та ін.). Гематологічна діагностика ґрунтується на вивченні загального аналізу крові з підрахунком тромбоцитів, імунологічному обстеженні, дослідженні пунктату кісткового мозку. Можливими методами лікування тромбоцитопенії є медикаментозна терапія, спленектомія, екстракорпоральне очищення крові.

Тромбоцитопенії – різні за етіологією, патогенезу та перебігом геморагічні діатези, що характеризуються схильністю до підвищеної кровоточивості внаслідок зменшення кількості кров’яних пластинок. Пороговим критерієм тромбоцитопенії в гематології прийнято вважати рівень тромбоцитів нижче 150х109/л. Однак розгорнута клінічна картина тромбоцитопенії зазвичай розвивається за зниження тромбоцитів до 50х109/л, а рівень 30х109/л і нижче є критичним. Фізіологічна тромбоцитопенія, що виникає у жінок у період менструації або вагітності (гестаційна тромбоцитопенія), зазвичай не досягає вираженого ступеня. Патологічні тромбоцитопенії, зумовлені різними причинами, зустрічаються у 50-100 осіб із 1 млн.

Тромбоцити (бляшки Біццоцеро) є дрібними кров’яними пластинками розміром 1-4 мкм. Вони утворюються з мегакаріоцитів кісткового мозку за безпосередньої стимулюючої дії поліпептидного гормону тромбопоетину. Нормальний рівень тромбоцитів становить 150–400х109/л; приблизно 70% тромбоцитів безперервно циркулює в периферичній крові, а 1/3 частина знаходиться в селезінковому депо. Середня тривалість життя тромбоцитів становить 7-10 днів, після чого відбувається їхнє руйнування в селезінці.

Уроджені тромбоцитопенії в більшості своїй є частиною спадкових синдромів, таких як синдром Віскота-Олдріча, анемія Фанконі, синдром Бернара-Сульє, аномалія Мея-Хегглина та ін. Оскільки при спадкових тромбоцитопеніях, як правило, спостерігаються також якісні зміни тромбоцитів тромбоцитопатії.

Причини набутих тромбоцитопеній вкрай різноманітні. Так, відшкодування крововтрати інфузійними середовищами, плазмою, еритроцитарною масою може призвести до зменшення концентрації тромбоцитів на 20-25% та виникнення так званої тромбоцитопенії розведення. В основі тромбоцитопенії розподілу лежить секвестрація тромбоцитів у селезінці або судинних пухлинах – гемангіомах з виключенням значної кількості тромбоцитарної маси із загального кровотоку. Тромбоцитопенії розподілу можуть розвиватися при захворюваннях, що супроводжуються масивною спленомегалією: лімфомах, саркоїдозі, портальної гіпертензії, туберкульозі селезінки, алкоголізмі, хворобі Гоше, синдромі Фелті та ін.

Найбільш численну групу становлять тромбоцитопенії, зумовлені підвищеним руйнуванням тромбоцитів. Вони можуть розвиватися у зв’язку з механічним руйнуванням тромбоцитів (наприклад, при протезуванні серцевих клапанів, штучному кровообігу, пароксизмальної нічної гемоглобінурії), так і за наявності імунного компонента.

Алоімунні тромбоцитопенії можуть бути наслідком трансфузії іногрупної крові; трансімунні – проникнення материнських антитіл до тромбоцитів через плаценту до плода. Аутоімунні тромбоцитопенії пов’язані з виробленням антитіл до власних незмінених антигенів тромбоцитів, що зустрічається при ідіопатичній тромбоцитопенічній пурпурі, системному червоному вовчаку, аутоімунному тиреоїдиті, мієломній хворобі, хронічному гепатиті, ВІ.

Гетероімунні тромбоцитопенії обумовлені утворенням антитіл проти чужорідних антигенів, що фіксуються на поверхні тромбоцитів (лікарських, вірусних та ін.). Лікарсько-індукована патологія виникає при прийомі седативних, антибактеріальних, сульфаніламідних препаратів, алкалоїдів, з’єднань золота, вісмуту, ін’єкціях гепарину та ін. інфекційного мононуклеозу), вакцинації.

Тромбоцитопенії, зумовлені недостатнім утворенням тромбоцитів (продуктивні), розвиваються при дефіциті стовбурових гемопоетичних клітин. Такий стан характерний для апластичної анемії, гострого лейкозу, мієлофіброзу та мієлосклерозу, пухлинних метастазів у кістковий мозок, дефіциту заліза, фолієвої кислоти та вітаміну B12, ефектів променевої терапії та цитостатичної хіміотерапії.

Нарешті, тромбоцитопенія споживання виникає у зв’язку з підвищеною потребою в тромбоцитах для забезпечення згортання крові, наприклад, при ДВС-синдромі, тромбозах і т.д.

Тромбоцитопенію прийнято класифікувати виходячи з низки ознак: причин, характеру синдрому, патогенетичного чинника, тяжкості геморагічних проявів. За етіологічним критерієм розрізняють первинні (ідіопатичні) та вторинні (придбані) тромбоцитопенії. У першому випадку синдром є самостійним захворюванням; у другому – розвивається вдруге, за інших патологічних процесів.

Тромбоцитопенія може мати гострий перебіг (тривалістю до 6 місяців, з раптовим початком та швидким зниженням кількості тромбоцитів) та хронічний (тривалістю понад 6 місяців, з поступовим наростанням проявів та зниженням рівня тромбоцитів).

З урахуванням провідного патогенетичного чинника виділяють:

• тромбоцитопенії розведення
• тромбоцитопенії розподілу
• тромбоцитопенії споживання
• тромбоцитопенії, зумовлені недостатнім утворенням тромбоцитів
• тромбоцитопенії, зумовлені підвищеним руйнуванням тромбоцитів: неімунні та імунні (аллоімунні, аутоімунні, трансімунні, гетероімунні)

Критерієм тяжкості тромбоцитопенії служить рівень тромбоцитів крові та ступінь порушення гемостазу:

• I – кількість тромбоцитів 150-50х109/л – гемостаз задовільний
• II – кількість тромбоцитів 50-20х109/л – при незначній травмі виникають внутрішньошкірні крововиливи, петехії, тривалі кровотечі із ран
• III – кількість тромбоцитів 20х109/л та нижче – розвиваються спонтанні внутрішні кровотечі.

Зазвичай першим сигналом зниження рівня тромбоцитів є поява шкірних крововиливів при незначному травмуванні (ударі, здавленні) м’яких тканин. Хворі відзначають часте виникнення синців, специфічного дрібноточкового висипу (петехій) на тілі та кінцівках, крововиливів у слизові оболонки, підвищену кровоточивість ясен тощо. У цей період тромбоцитопенія виявляється лише на підставі змін гемограми, частіше досліджуваної з іншого.

На наступному етапі відзначається збільшення часу кровотечі при незначних порізах, тривалі та рясні менструальні кровотечі у жінок (менорагії), поява екхімозів у місцях ін’єкцій. Кровотеча, спричинена травмою або медичною маніпуляцією (наприклад, екстракцією зуба) може тривати від кількох годин до кількох діб. Спленомегалія при тромбоцитопенії зазвичай розвивається тільки на тлі супутньої патології (аутоімунної гемолітичної анемії, хронічного гепатиту, лімфолейкозу та ін.); Збільшення печінки не характерне. У разі приєднання артралгії слід думати про наявність у пацієнта колагенозу та вторинний характер тромбоцитопенії; при схильності до утворення глибоких вісцеральних гематом чи гемартрозів – про гемофілію.

При значному зниженні кількості тромбоцитів виникають спонтанні кровотечі (носові, маткові, легеневі, ниркові, шлунково-кишкові), виражений геморагічний синдром після хірургічних втручань. Профузні кровотечі, що не купуються, і крововиливи в мозок можуть стати фатальними.

При будь-яких станах, що супроводжуються підвищеною кровоточивістю, слід звернутися до гематолога. Першим тестом по дорозі діагностики тромбоцитопенії служить дослідження загального аналізу крові з підрахунком кількості тромбоцитів. Мазок периферичної крові може вказувати на можливу причину тромбоцитопенії: присутність еритроцитів або незрілих лейкоцитів, що містять ядро, швидше за все свідчить на користь гемобластозу і вимагає більш поглибленого обстеження (проведення стернальної пункції, трепанобіопсії).

Для виключення коагулопатії досліджується гемостазіограма; при підозрі на аутоімунний характер тромбоцитопенії проводиться визначення антитромбоцитарних антитіл. Можливу причину тромбоцитопенії дозволяє виявити УЗД селезінки, рентгенографія грудної клітки, імуноферментний аналіз крові. Диференціальна діагностика проводиться між різними формами тромбоцитопеній, а також із хворобою Віллебранда, гемофілією, перніціозною анемією, тромбоцитопатіями та ін.

При встановленні вторинного характеру тромбоцитопенії основне лікування полягає у терапії основного захворювання. Водночас наявність вираженого геморагічного синдрому потребує госпіталізації пацієнта та надання невідкладної медичної допомоги. При активних кровотечах показані трансфузії тромбоцитів, призначення ангіопротекторів (етамзілаа), інгібіторів фібринолізу (амінокапронової кислоти). Виключається прийом ацетилсаліцилової кислоти, антикоагулянтів, НПЗЗ.

Пацієнтам з ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою проводиться глюкокортикоїдна терапія, внутрішньовенне введення імуноглобуліну, плазмаферез, хіміотерапія цитостатиками. В окремих випадках (при неефективності медикаментозної терапії, повторних кровотечах) показано спленектомію. При тромбоцитопенії неімунного характеру проводиться симптоматична гемостатична терапія.