Туляремія

Туляремія – природно-вогнищева гостра інфекція, що вражає лімфатичні вузли, шкіру, іноді слизові оболонки очей, зіва і легені. Туляремія протікає з вираженими симптомами загальної інтоксикації, тривалою лихоманкою, генералізованим лімфаденітом, гепатоспленомегалією, поліморфним висипом та іншими симптомами. Специфічна діагностика туляремії проводиться за допомогою серологічних реакцій (ІФА, РА, РНГА), ПЛР, шкірноалергічної проби. У лікуванні туляремії застосовується антибактеріальна, дезінтоксикаційна терапія, хірургічне розтин і дренування бубонів, що нагноилися.

Туляремія – гостра бактеріальна інфекція, що протікає з гарячковим синдромом, специфічним лімфаденітом та поліморфними проявами, зумовленими вхідними воротами. Залежно від способу зараження виділяють бубонну, виразково-бубонну, глазобубонную, ангінозно-бубонну, легеневу, абдомінальну та генералізовану форми туляремії. Вогнища туляремії зустрічаються у багатьох країнах північної півкулі; в Росії вони розташовуються переважно на території Європейської частини та Західного Сибіру. Поряд із чумою, холерою, сибіркою та іншими інфекціями, туляремія зарахована до особливо небезпечних інфекцій.

Клінічна класифікація туляремії проводиться залежно від локалізації інфекції (бубонна, виразково-бубонна, окобубонна, ангіозо-бубонна, абдомінальна та генералізована туляремія), тривалості (гостра, затяжна та рецидивна) та ступеня тяжкості (легка).

Збудником туляремії є аеробна грамнегативна паличкова бактерія Francisella tularensis. Туляремійна паличка – досить живучий мікроорганізм. Він зберігає життєздатність у воді при температурі 4 ° С до місяця, на соломі або в зерні при нульовій температурі до півроку, температура 20-30 ° С дозволяє бактеріям вижити 20 днів, а в шкурах померлих від туляремії тварин мікроорганізм зберігається близько місяця при 8- 12 градусів. Гинуть бактерії при дії високих температур та дезінфікуючих засобів.

Резервуаром інфекції та її джерелом служать дикі гризуни, птахи, деякі ссавці (зайцеподібні, собаки, вівці та інших.) Найбільший внесок у поширення інфекції роблять гризуни (полівка, ондатру та інших.). Хвора людина не заразна. Найбільш поширений трансмісивний механізм передачі. Мікроб потрапляє в організм тварин при укусі кліща або комах. Для туляремії характерне зараження тварин за укусу іксодовим кліщем. Людина заражається при контактуванні з хворими тваринами (зняття шкіри, збирання гризунів) або при вживанні продуктів і води, інфікованих тваринами.

Респіраторний шлях передачі інфекції реалізується при вдиханні пилу від заражених бактеріями зерна або соломи, на сільськогосподарських виробництвах (переробка рослинної сировини, м’ясокомбінати, забій великої рогатої худоби та ін.). Незважаючи на малу ймовірність зараження туляремією поза природним осередком поширення збудника, можливо захворіти при контакті з завезеними з епідеміологічно неблагополучних районів продуктами та сировиною. Сприйнятливість людини до туляремії украй висока, захворювання розвивається практично у 100% інфікованих.

Інкубаційний період туляремії може становити від дня до місяця, але найчастіше дорівнює 3-7 дням. Туляремія будь-якої локалізації зазвичай починається з підвищення температури тіла до 38-40 градусів, розвитку інтоксикації, слабкістю, болями в м’язах, головним болем. Лихоманка найчастіше ремітує, але може бути і постійною, інтермітує або хвилеподібною (дві – три хвилі). Тривалість пропасниці може коливатися від тижня до двох-трьох місяців, але зазвичай становить 2-3 тижні.

При огляді відзначається гіперемія обличчя, кон’юнктиви та слизових оболонок ротової порожнини, носоглотки, пастозність, ін’єкцію склер. У деяких випадках виявляють висип на шкірі різного типу. Брадикардія, артеріальний тиск знижений. Через кілька днів після початку лихоманки проявляється гепатоспленомегалія.

Різноманітність клінічних форм туляремії пов’язане із способом зараження. У разі, якщо вхідними воротами інфекції служать шкірні покриви, розвивається бубонна форма, що є регіонарним лімфаденітом. Уражатися можуть пахвові, пахвинні, стегнові лімфатичні вузли, при подальшому поширенні можуть спостерігатися вторинні бубони.

Уражені лімфатичні вузли збільшені у розмірі (іноді досягаючи величини курячого яйця), з виразними контурами, спочатку болючі, потім біль зменшується та стихає. Поступово бубони розсмоктуються (найчастіше протягом кількох місяців), склерозуються або нагноюються, формуючи абсцеси, які потім розкриваються на шкіру з утворенням свища.

Виразково-бубонна форма зазвичай розвивається при трансмісивному зараженні. У місці впровадження мікроорганізмів формується виразка (минаючи послідовно стадії плями, папули, везикули та пустули) з піднятими краями і вкритим темною скоринкою дном, невеликої глибини, що нагадує кокарду. Виразка гоїться вкрай повільно. Паралельно розвивається регіонарний лімфаденіт.

При проникненні збудника через кон’юнктиву туляремія проявляється у вигляді очобубонної форми: поєднання виразково-гнійного кон’юнктивіту з регіонарним лімфаденітом. Кон’юнктивіт проявляється у вигляді запалення (почервоніння, набряк, болючість, відчуття піску в очах), потім з’являються папульозні утворення, що прогресують в ерозії та виразки з гнійним відокремленим. Рогівка зазвичай не уражається. Така форма туляремії часто протікає дуже важко та довго.

Ангінозно-бубонна форма виникає, якщо воротами інфекції служить слизова оболонка глотки, зараження відбувається за допомогою вживання заражених харчових продуктів та води. Клінічно проявляється болем у горлі, дисфагією (утруднення ковтання), при огляді відзначають гіперемію та набряклість мигдаликів. На поверхні збільшених, спаяних з навколишньою тканиною, мигдаликів часто видно сіруватий, насилу видалений некротичний наліт. З прогресуванням захворювання мигдалики некротизуються, утворюючи ледве загоюються виразки і, пізніше, рубці. Лімфаденіт при цій формі туляремії виникає у привушних, шийних та підщелепних вузлах з боку ураженої мигдалини.

При ураженні інфекцією лімфатичних судин брижі кишечника туляремія проявляється у вигляді абдомінальної клінічної форми, сильний біль у животі, нудота (іноді блювання), анорексія. Може відзначатися діарея. Пальпаторно болючість локалізується в ділянці пупка, відзначається гепатоспленомегалія.

Легенева форма туляремії (що розвивається при вдиханні пилу, що містить бактерії) зустрічається у двох клінічних варіантах: бронхітичному та пневмонічному. Бронхітичний варіант (при ураженні бронхіальних, паратрахеальних середостінних лімфатичних вузлів) характеризується сухим кашлем, помірно вираженим болем за грудиною та загальною інтоксикацією, протікає досить легко, одужання зазвичай настає через 10-12 днів. Пневмонічна форма протікає тривало, початок поступовий, перебіг – виснажує з ознаками осередкової пневмонії. Пневмонічна туляремія часто ускладнюється бронхоектазами, плевритом, формуванням абсцесів, каверн, аж до легеневої гангрени.

Генералізована форма протікає на кшталт тифозних і паратифозних інфекцій чи сепсису. Лихоманка неправильно ремітує, тривала, інтоксикація виражена, інтенсивні м’язові болі, прогресуюча слабкість, головний біль, запаморочення, маячня, галюцинації, сплутаність свідомості.

Ускладнення при туляремії характерні її генералізованої форми, однією з найпоширеніших ускладнень є вторинна пневмонія. При генералізації інфекції можливий розвиток інфекційно-токсичного шоку. Іноді туляремія може ускладнюватись менінгітом та менінгоенцефалітом, запаленням серцевої сумки, артритами.

Неспецифічні лабораторні методики (загальний аналіз крові, сечі) показують ознаки запалення та інтоксикації. У перші дні захворювання в крові нейтрофільний лейкоцитоз, надалі загальна кількість лейкоцитів падає, збільшується концентрація фракцій лімфоцитів та моноцитів.

Специфічна серологічна діагностика проводиться за допомогою РА та РНГА (реакції прямої аглютинації та непрямої гемаглютинації). При прогресуванні захворювання відбувається наростання титру специфічних антитіл. З 6-10 дня після початку захворювання можливе визначення туляремії за допомогою імуно-флюоресцентного аналізу (ІФА) – найбільш чутливий до туляремії серологічний тест. Для ранньої діагностики (у перші дні лихоманки) можна застосовувати ПЛР. Швидка та досить специфічна діагностика може здійснюватися за допомогою шкірно-алергічної проби з туляремічним токсином (дає результат вже на 3-5 день хвороби).

Оскільки виділення бактерій із крові та інших біологічних матеріалів становить певну труднощі, бактеріологічний посів здійснюють рідко. На 7-10 день захворювання можна виділити збудника шляхом бакпосіву виразок, що відділяється, пунктату бубонів, але необхідні для посіву даної культури лабораторні засоби поширені мало. При легеневій формі туляремії проводять рентгенографію чи КТ легень.

Туляремію лікують в умовах стаціонару інфекційного профілю, витяг проводиться після повного одужання. Специфічна терапія туляремії полягає у призначенні курсу антибіотиків: стрептоміцину з гентоміцином внутрішньом’язово. Крім того, можна застосовувати інші антибіотики широкого спектру (доксициклін, канаміцин). При неефективності препаратів вибору призначають антибіотики другого ряду (цефалоспорини третього покоління, хлорамфенікол, рифампіцин).

Для зняття симптомів інтоксикації виробляють дезінтоксикаційну терапію (при вираженій інтоксикації внутрішньовенно інфузійно розчинами для дезінтоксикації), протизапальні та жарознижувальні засоби (саліцилати) та антигістамінні препарати, вітаміни. При необхідності – серцево-судинні засоби. Шкірні виразки накривають стерильними пов’язками, бубони, що нагноилися, розкривають і дренують.

Профілактика туляремії включає заходи щодо знезараження джерел поширення, припинення шляхів передачі. Особливе значення у профілактичних заходах має санітарно-гігієнічний стан підприємства харчування та сільського господарства в ендемічних по даному збуднику районах, дератизація та дезінсекція.

Індивідуальні заходи захисту від зараження необхідні при полюванні на диких тварин (зняття шкіри, обробітку), дератизації (при зборі потруєних гризунів). Руки бажано захищати рукавичками або ретельно дезінфікувати після контакту з тваринами. Як припинення аліментарного шляху передачі бажано уникати вживання води з ненадійного джерела без спеціальної обробки.

Специфічна профілактика туляремії є вакцинацією населення в ендемічних районах живою туляремічною вакциною. Імунітет формується на 5 і більше (до семи) років. Ревакцинація через 5 років. Екстрена профілактика (за високої ймовірності зараження) здійснюється за допомогою внутрішньовенного введення антибіотиків. При виявленні хворого на туляремію дезінфекції підлягають тільки ті речі, які застосовувалися при контакті з твариною або зараженою сировиною.