Вузловий зоб

Вузловий зоб – Група захворювань щитовидної залози, що протікають з розвитком в ній об’ємних вузлових утворень різного походження та морфології. Вузловий зоб може супроводжуватися видимим косметичним дефектом у ділянці шиї, відчуттям здавлення шиї, симптомами тиреотоксикозу. Діагностика вузлового зоба заснована на даних пальпації, УЗД щитовидної залози, показників тиреоїдних гормонів, пунгової пункційної біопсії, сцинтиграфії, рентгенографії стравоходу, КТ або МРТ. Лікування вузлового зоба може включати супресивну терапію препаратами тиреоїдних гормонів, терапію радіоактивним йодом, гемітиреоїдектомію або тиреоїдектомію.

Терміном «вузловий зоб» в ендокринології позначають об’ємні утворення щитовидної залози, що належать до різних нозологічних форм. Ознаки вузлового зоба виявляються у 40-50% населення; у жінок вузловий зоб зустрічається у 2-4 рази частіше та нерідко поєднується з міомою матки. За допомогою пальпації, як правило, виявляються вузли, що перевищують діаметр 1 см; більш ніж у половині випадків вузли не пальпуються і виявляються лише під час проведення УЗД щитовидної залози. Про багатовузловий зоб говорять у тому випадку, якщо в щитовидній залозі знаходять дві і більше вузлові утворення.

Важливість виявлення та спостереження пацієнтів із вузловим зобом обумовлена ​​необхідністю виключення раку щитовидної залози, а також визначення ризику розвитку функціональної автономії щитовидної залози та тиреотоксикозу, попередження виникнення косметичного дефекту та компресійного синдрому.

Причини розвитку вузлів щитовидної залози не відомі. Так, виникнення токсичних аденом щитовидної залози пов’язують з мутацією гена рецептора ТТГ та a-субодиниць G білків, які інгібують активність аденілатциклази. Спадкові та соматичні мутації виявляються також при медулярному раку щитовидної залози.

Етіологія вузлового колоїдного зоба, що проліферує, неясна: його часто розглядають як вікову трансформацію щитовидної залози. Крім цього, до виникнення колоїдного зоба привертає йодний дефіцит. У регіонах з йодним дефіцитом трапляються випадки багатовузлового зоба з явищами тиреотоксикозу.

До факторів ризику, що сприяють розвитку вузлового зоба, відносять:

• генетичні порушення (синдроми Клайнфельтера, Дауна)
• шкідливі дії середовища (радіація, токсичні речовини)
• нестача мікроелементів
• прийом лікарських препаратів
• куріння
• стреси
• вірусні та хронічні бактеріальні та інфекції, особливо хронічний тонзиліт.

З урахуванням характеру та походження розрізняють такі види вузлового зоба: еутиреоїдний колоїдний проліферуючий, дифузно-вузловий (змішаний) зоб, доброякісні та злоякісні пухлинні вузли (фолікулярну аденому щитовидної залози, рак щитовидної залози). Близько 85-90% утворень щитовидної залози представлено вузловим колоїдним проліферуючим зобом; 5-8% – доброякісними аденомами; 2-5% – рак щитовидної залози. Серед злоякісних пухлин щитовидної залози зустрічається фолікулярний, папілярний, медулярний рак та недиференційовані форми (анапластичний рак щитовидної залози).

Крім цього, в щитовидній залозі можливе формування псевдовузлів (запальних інфільтратів та інших вузлоподібних змін) при підгострому тиреоїдиті та хронічному аутоімунному тиреоїдиті, а також ряді інших захворювань залози. Нерідко разом із вузлами виявляються кісти щитовидної залози.

Залежно від кількості вузлових утворень виділяють солітарний (поодинокий) вузол щитовидної залози, багатовузловий зоб і конголомератний вузловий зоб, що є об’ємним утворенням, що складається з декількох спаяних між собою вузлів.

Нині у клінічній практиці використовується класифікація вузлового зоба, запропонована О.В. Ніколаєвим, а також класифікація, ухвалена ВООЗ. За О.В. Миколаєву виділяють такі ступеня вузлового зоба:

• 0 – щитовидна залоза не визначається візуально та пальпаторно
• 1 – щитовидна залоза не видно, проте визначається при пальпації
• 2 – щитовидна залоза візуально визначається при ковтанні
• 3 – внаслідок видимого зоба збільшується контур шиї
• 4 – видимий зоб деформує конфігурацію шиї
• 5 – збільшена щитовидна залоза викликає здавлення сусідніх органів.

Відповідно до класифікації ВООЗ, розрізняють ступеня вузлового зоба:

• 0 – немає даних за зоб
• 1 – розміри однієї або обох часток щитовидної залози перевищують розміри дистальної фаланги великого пальця пацієнта. Зоб визначається при пальпації, але не видно.
• 2 – зоб визначається пальпаторно та видно оком.

Найчастіше вузловий зоб немає клінічних проявів. Великі вузлові утворення видають себе видимим косметичним дефектом у сфері шиї – помітним потовщенням передньої поверхні. При вузловому зобі збільшення щитовидної залози відбувається переважно несиметрично.

У міру розростання вузлів вони починають стискати сусідні органи (стравохід, трахею, нерви та кровоносні судини), що супроводжується розвитком механічних симптомів вузлового зоба. Здавлення гортані і трахеї проявляється відчуттям «грудки» в горлі, постійною осиплістю голосу, наростаючим утрудненням дихання, тривалим сухим кашлем, нападами ядухи.

Компресія стравоходу призводить до труднощів ковтання. Ознаками здавлення судин може бути запаморочення, галас, розвиток синдрому верхньої порожнистої вени. Болючість в області вузла може бути пов’язана зі швидким збільшенням його розмірів, запальними процесами або крововиливом.

Зазвичай, при вузловому зобі функція щитовидної залози не порушується, проте можуть зустрічатися відхилення у бік гіпертиреозу або гіпотиреозу. При гіпофункції щитовидної залози відзначається схильність до бронхітів, пневмоній, ГРВІ; біль у серці, гіпотонія; сонливість, депресія; шлунково-кишкові розлади (нудота, зниження апетиту, метеоризм). Характерні сухість шкіри, випадання волосся, зниження температури тіла. На фоні гіпотиреозу у дітей може спостерігатися затримка зростання та розумового розвитку; у жінок – порушення менструального циклу, мимовільні аборти, безпліддя; у чоловіків – зниження лібідо та потенції.

Симптомами тиреотоксикозу при вузловому зобі служать тривалий субфебрилітет, тремтіння в руках, безсоння, дратівливість, почуття голоду, що постійно відчувається, зниження маси тіла, тахікардія, екзофтальм та ін.

Первинна діагностика вузлового зоба здійснюється ендокринологом шляхом пальпації щитовидної залози. Для підтвердження та уточнення природи вузлової освіти зазвичай проводиться:

• УЗД щитовидної залози. Наявність пальпованого вузлового зоба, розміри якого, за даними УЗД, перевищують 1 см, є показанням до проведення тонкоголкової аспіраційної біопсії. Пункційна біопсія вузлів дозволяє верифікувати морфологічний (цитологічний) діагноз, відрізнити доброякісні вузлові утворення від раку щитовидної залози.
• Оцінка тиреоїдного профілю. Для оцінки функціональної активності вузлового зоба проводиться визначення рівня гормонів щитовидної залози (ТТГ, Т4 св., Т3 св.). Дослідження рівня тиреоглобуліну та антитіл до щитовидної залози при вузловому зобі недоцільне.
• Сцинтиграфія залози. Для виявлення функціональної автономії щитовидної залози проводиться радіоізотопне сканування щитовидної залози із 99mTc.
• Рентгенодіагностика. Рентгенографія грудної клітки та рентгенографія стравоходу з барієм дозволяє виявити компресію трахеї та стравоходу у пацієнтів із вузловим зобом. Томографія використовується визначення розмірів щитовидної залози, її контурів, структури, збільшених лімфовузлів.

До лікування вузлового зоба підходять диференційовано. Вважається, що спеціального лікування вузлового колоїдного проліферативного зоба не потрібно. Якщо вузловий зоб не порушує функції щитовидної залози, має невеликі розміри, не становить загрози компресії або косметичну проблему, то при даній формі за пацієнтом встановлюється динамічне спостереження ендокринолога. Більш активна тактика показана у тому випадку, якщо вузловий зоб виявляє тенденцію до швидкого прогресування. Лікування може включати такі компоненти:

• Медикаментозна терапія. При вузловому зобі можуть застосовуватися супресивна терапія тиреоїдними гормонами, терапія радіоактивним йодом, хірургічне лікування. Проведення супресивної терапії препаратами тиреоїдних гормонів (L-Т4) спрямоване на пригнічення секреції ТТГ, що може призвести до зменшення розмірів вузлових утворень та об’єму щитовидної залози при дифузному зобі.
• Хірургічне лікування вузлового зобу. Потрібна у разі розвитку компресійного синдрому, видимого косметичного дефекту, виявлення токсичного зоба чи неоплазії. Об’єм резекції при вузловому зобі може варіювати від енуклеації вузла щитовидної залози до гемітиреоїдектомії, субтотальної резекції щитовидної залози та тиреоїдектомії.
• Терапія радіоактивним йодом (131I). Розглядається як альтернатива оперативному лікуванню та проводиться за тими ж показаннями. Адекватний підбір дози дозволяє досягти редукції вузлового зоба на 30-80% його обсягу.
• Склерозування вузлів. Методи малоінвазивної деструкції вузлів щитовидної залози (етанолова аблація та ін.) застосовуються рідше та вимагають подальшого вивчення.

При вузловому колоїдному еутиреоїдному зобі прогноз сприятливий: ризик розвитку компресійного синдрому та злоякісної трансформації дуже низький. При функціональній автономії щитовидної залози прогноз визначається адекватністю корекції гіпертиреозу. Злоякісні пухлини щитовидної залози мають найгірші прогностичні перспективи.

З метою попередження розвитку ендемічного вузлового зоба показано масову йодну профілактику (вживання йодованої солі) та індивідуальну йодну профілактику осіб з груп ризику (діти, підлітки, вагітні та жінки), що полягає у прийомі йодиду калію відповідно до вікових доз.