Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки

Виразкова хвороба характеризується періодичним (циклічним) формуванням пептичних виразок, в основному в ділянці шлунка та дванадцятипалої кишки. Ці виразки є органічними пошкодженнями, які проникають глибоко в стінку шлунка, переважно за межі м’язового шару слизової оболонки. Навколо пептичної виразки зазвичай фіксуються запальна інфільтрація та коагуляційний некроз.

Найчастіше пептичні виразки виникають у цибулині дванадцятипалої кишки та у шлунку. Рідше вони можуть утворюватися в нижній частині стравоходу або в петлі дванадцятипалої кишки.

Етіологія, патогенез

Основними факторами, що провокують розвиток цього захворювання, є інфекція Helicobacter pylori та застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Інші рідкісні причини включають синдром Золлінгера — Еллісона, поєднане застосування глюкокортикоїдів і НПЗП. Окремо варто згадати застосування таких лікарських засобів, як калію хлорид, бісфосфонати та мофетилу мікофенолат, які можуть стати факторами ризику розвитку пептичних виразок.

Helicobacter pylori є значним фактором ризику розвитку виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, особливо в Україні, де є причиною в більшості випадків цього захворювання. Ця бактерія вміло адаптується до кислого середовища шлунка, використовуючи уреазу, яку вона продукує, остання, у свою чергу, розкладає сечовину з вивільненням іонів амонію, які, у свою чергу, нейтралізують соляну кислоту. На початкових етапах H. pylori індукує гостре запалення, яке згодом стає хронічним, і призводить до збільшеного вироблення соляної кислоти (гіпергастринемії). Це, у свою чергу, відіграє ключову роль в утворенні язв.

З іншого боку, НПЗП, включаючи навіть кардіологічні дози ацетилсаліцилової кислоти (АСК), також пошкоджують слизову оболонку шлунково-кишкового тракту. Препарати цієї групи пригнічують вироблення простагландинів внаслідок гальмування активності циклооксигенази (ЦОГ)-1, що впливає на стан слизової оболонки шлунково-кишкового тракту і може призвести до кровотеч. Крім того, вони гальмують функцію тромбоцитів крові, що зумовлює кровотечі.

Також варто згадати антитромбоцитарні препарати, такі як клопідогрель. Він негативно впливає на процес ангіогенезу і може уповільнити загоєння виразок та ерозій, особливо якщо вже є такі як результат застосування НПЗП або H. pylori.

В цілому при оцінці ризику виразкової хвороби важливо враховувати як виявлену інфекцію H. pylori, так і застосування різних лікарських засобів.

Клінічна картина

Основною ознакою виразкової хвороби часто є епігастральний біль або дискомфорт, але біль може бути локалізований і в інших відділах живота, залежно від локалізації виразки. Біль найчастіше виникає натще або через кілька годин після їди (1–3 год) і часто зникає після повторного прийому їжі або застосування антацидів. Ці відчуття часто турбують пацієнта вночі або вранці. Важливо відзначити, що епігастральний біль не є специфічним симптомом для виразкової хвороби. У половині випадків такі ж симптоми можуть бути викликані іншими станами, такими як функціональна диспепсія.

Крім болю та дискомфорту, у деяких пацієнтів відзначаються нудота та блювання. Однак цікаво, що багато випадків перебігу виразкової хвороби можуть характеризуватися мінімальними симптомами або симптоми можуть бути відсутніми.

Діагностика

Допоміжні дослідження

1. Ендоскопія є ключовим методом дослідження для діагностики виразкової хвороби. Метод дозволяє візуалізувати виразку, оцінити її розмір, локалізацію та глибину. Під час проведення ендоскопії можна взяти біопсію виразки для дослідження на H. pylori. Виразки шлунка зазвичай являють собою ясно позначені вади, часто округлої форми та діаметром близько 1 см. Вони зазвичай розташовані у кутовій або препілоричній ділянці шлунка і, як правило, є поодинокими. У поодиноких випадках, особливо після застосування НПЗП, можуть бути множинними.

У дванадцятипалій кишці місцем для виразки, що найбільш часто відмічається, є передня стінка цибулини, виразки, як правило, з діаметром менше 1 см.

Слід зазначити, що ургентним показанням до проведення ендоскопії є кровотеча із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Цей симптом потребує негайного медичного втручання та діагностичного дослідження для визначення джерела кровотечі та подальшого лікування.

При підозрі на виразкову хворобу обов’язкова консультація з лікарем для діагностики та призначення відповідного лікування. Ендоскопія в цьому випадку буде ключовим методом для підтвердження чи виключення діагнозу.

2. Для виявлення інфекції H. pylori застосовують різні методи, включаючи як інвазивні, так і неінвазивні тести. При можливості перед проведенням тестів, крім серологічного, рекомендується припинити прийом антибіотиків і препаратів вісмуту на 4 тиж, а інгібіторів протонної помпи (ІПП) на 2 тиж.

Інвазивні методи (необхідне проведення ендоскопії):

• уреазний тест. Найчастіше проводиться цей тест, при якому біоптат слизової оболонки шлунка вміщують на плівку із сечовиною та кольоровим індикатором. Активність бактеріальної уреази призводить до розкладання сечовини на аміак, що алкалізує середовище та змінює його забарвлення. Тест має високу чутливість та специфічність;
• гістологічне дослідження. Аналіз біоптату слизової оболонки на наявність змін, характерних для інфікування;
• культивування мікробів. Можливість ізолювати та ідентифікувати H. pylori.

Неінвазивні методи:

• дихальні тести. Пацієнт вживає мічену сечовину (мічена ¹³C або ¹⁴C), яка гідролізується уреазою до CO₂. Цей CO₂ потім визначають у повітрі, що видихається;
• антигенний тест на H. pylori в калі. Дослідження у лабораторних умовах методом імуноферментного аналізу (ІФА) з використанням моноклональних антитіл. Точність така сама, як у дихальних тестів;
• серологічні тести. Вони не вказують на активне інфікування, але необхідні за наявності факторів, що знижують чутливість інших тестів, таких як недавнє застосування антибіотиків, виразка кровотечі, атрофічний гастрит або новоутворення шлунка.

Усі тести повинні проходити локальну валідацію та використовуватися у лабораторних умовах, уникаючи експрес-комплектів для діагностики.

Діагноз встановлюють з урахуванням проведення ендоскопічного дослідження.

Лікування

1. Харчування та дієта:

• регулярний прийом їжі. Важливо дотримуватися регулярного розпорядку харчування. Проте продукти, які викликають чи збільшують вираженість симптомів захворювання, краще виключити з раціону;
• обмежити вживання кави та алкоголю. Хоча вчені не дійшли однозначного висновку про те, чи впливають кава і міцні алкогольні напої на загоєння виразок, проте рекомендується їх вживання обмежити;
• алкоголь та спосіб харчування. Імовірність розвитку пептичних виразок не залежить від алкогольного напою чи способу харчування;
• відмова від куріння. Куріння сигарет є фактором, що ускладнює загоєння виразки та підвищує ризик її повторного виникнення. Тому відмова від куріння є ключовим елементом у керуванні цією хворобою.

2. Лікарська терапія:

• уникати застосування НПЗП. Якщо можливо, слід уникати застосування препаратів цієї групи, оскільки можуть негативно впливати на слизову оболонку шлунка;
• гастропротекторне лікування. У випадках, коли прийом НПЗП необхідний, рекомендується одночасно призначати препарати, що захищають слизову оболонку шлунка (гастропротектори).

Дотримання цих рекомендацій може суттєво покращити якість життя пацієнтів із виразковою хворобою та знизити ризик розвитку ускладнень.

Стратегії лікування інфекції H. pylori: адаптовані підходи

1.Основний підхід: вісмутвмісна терапія

Рекомендація для регіонів із високою резистентністю до кларитроміцину. У країнах, де рівень резистентності до кларитроміцину перевищує 15%, доцільним є використання чотирикомпонентної терапії на основі вісмуту.

• Тривалість лікування: 14 днів
• ІПП: наприклад, езомепразол 20 мг або лансопразол 30 мг, або омепразол 20 мг, або пантопразол 40 мг, або рабепразол 20 мг 2 р/добу.
• Препарати вісмуту: доза становить 120 мг 4 р/добу (перерахунок дози на вісмуту оксид).
• Антибіотики: стандартна комбінація включає метронідазол 500 мг 3 р/добу та тетрациклін 500 мг 4 р/добу. Альтернативи: амоксицилін 500 мг 4 р/добу, фуразолідон, рифабутин.

2. Альтернативний підхід: терапія без препаратів вісмуту

Вторинна схема за відсутності препаратів вісмуту: якщо чотирикомпонентна терапія з вісмутом недоступна, можна застосувати таку схему.

• Тривалість лікування: 14 днів
• ІПП: такі ж, як і в основній схемі.
• Антибіотики: амоксицилін 1,0 г 2 р/добу, кларитроміцин 500 мг 2 р/добу та метронідазол 500 мг 2 р/добу або тинідазол 500 мг 2 р/добу.

Обидва ці підходи спрямовані на ерадикацію H. pylori, а також сприяють зменшенню вираженості симптомів захворювання, пов’язаних з інфекцією. Однак вибір терапії може залежати від багатьох факторів, включаючи регіональні особливості резистентності бактерій та доступність лікарських засобів. Важливо проводити лікування під наглядом медичного фахівця.

3. У країнах, де рівень резистентності до кларитроміцину відносно низький, класична трикомпонентна терапія залишається валідним варіантом для лікування інфекцій H. pylori.

Тривалість лікування: 14 днів.

Комбінація препаратів:

• ІПП;
• два з трьох можливих антибіотиків: кларитроміцин, амоксицилін та метронідазол у рекомендованих дозах (див. вище);
• подвоєння дози ІПП: слід розглянути можливість подвоєння дози ІПП з метою підвищення ефективності терапії, особливо якщо попередні курси лікування не дали очікуваного результату.

У регіонах з високим рівнем резистентності до кларитроміцину або у випадках, коли чутливість H. pylori до кларитроміцину не встановлена, краще уникати схем, що включають цей антибіотик.

Цей підхід враховує регіональні відмінності у резистентності бактерій і може бути особливо корисним у країнах, де резистентність до кларитроміцину не є поширеною проблемою.

4. Після невдалої спроби ерадикації інфекції H. pylori важливо ретельно переглянути план терапії. Ось деякі найефективніші підходи:

• після невдачі з вісмутвмісною чотирикомпонентною терапією: левофлоксацин (зазвичай 500 мг на добу), амоксицилін та ІПП у раніше рекомендованих дозах;
• після невдачі з кларитроміцинвмісною схемою: схема з препаратами вісмутом або левофлоксацином. Вибір між двома цими опціями залежить від попередніх дослідів лікування та регіональних рекомендацій.

При другій невдачі:

• цільова терапія: лікування суворо відповідно до певної чутливості H. pylori до антибіотиків;
• альтернатива: чотирикомпонентна терапія з вісмутом, якщо вона раніше не застосовувалася.

Підтримка переносимості:

• пробіотики: для покращання переносимості терапії рекомендується додавання пробіотиків до схеми лікування. Найкраще застосовувати пробіотики, такі як Saccharomyces boulardii, Lactobacillus spp. або Bifidobacterium spp.

Ці емпіричні схеми другої лінії зазвичай розробляють, виходячи з початкової невдачі, і враховують регіональні особливості резистентності H. pylori.

5. Якщо діагностовано кровоточиву пептичну хворобу, слід призначити пролонговане лікування препаратами для зниження кислотності шлунка, такими як ІПП або блокатори H₂-рецепторів. Мета такого лікування — повне загоєння виразки та запобігання подальшій кровотечі.

У разі необхідності лікування антибіотиками, як правило, для ерадикації H. pylori слід провести повторну перевірку через місяць після закінчення курсу антибіотиків. Якщо була діагностована виразка дванадцятипалої кишки, а після терапії скарги відсутні, то додаткова перевірка може не знадобитися.

Процес загоєння виразки слід моніторувати за допомогою ендоскопічного дослідження або інших діагностичних методів, щоб переконатися в ефективності лікування.

Стратегії лікування пацієнтів з виразкою, не інфікованих H. pylori

1. Основні варіанти лікування:

• ІПП: зазвичай призначається 1 раз на добу вранці, перед прийомом їжі.

Приклади та рекомендовані дози: езомепразол та пантопразол — 40 мг 1 р/добу, лансопразол — 30 мг 1 р/добу, омепразол та рабепразол — 20 мг 1 р/добу;

• блокатори Н₂-рецепторів: ефективність препаратів цієї групи нижча, ніж у ІПП, і вища ймовірність побічних ефектів.

Приклади: фамотидин — 40 мг одноразово перед сном, ранітидин — 150 мг 2 р/добу або 300 мг одноразово перед сном.

При підтримувальній терапії рекомендується зниження дози вдвічі.

Можливі причини неефективності лікування:

• застосування НПЗП: вони можуть знизити ефективність лікування та утруднити загоєння виразки;
• помилково-негативний тест на H. pylori: можливо, необхідно повторне тестування для підтвердження відсутності інфекції;
• недотримання терапевтичних рекомендацій (режим терапії);
• інші можливі причини.

Особливості хірургічного лікування виразки

Хірургічне втручання часто сприймається як останній варіант у разі неефективності фармакологічного лікування чи виникнення серйозних ускладнень. Однак варто пам’ятати, що хірургічне лікування не виключає ризику рецидиву та може призвести до пізніх ускладнень.

Показання до хірургічного втручання:

• неефективність медикаментозного лікування: відсутність загоєння, часті чи ранні рецидиви;
• сильний біль, що обмежує працездатність;
• ускладнення виразки, такі як перфорація, кровотеча чи пілоростеноз.

Вибір хірургічного методу

Для виразок дванадцятипалої кишки зазвичай застосовуються високоселективна ваготомія або стовбурова ваготомія з антрумектомією.

У разі пілоростенозу: стовбурова ваготомія з пілоропластикою.

Для виразок шлунка вид операції залежить від локалізації виразки.

Якщо виразка розташована у тілі шлунка: резекція із формуванням гастродуоденального анастомозу.

Якщо виразка знаходиться у препілоричній частині шлунка або виразка дванадцятипалої кишки: ваготомія з антрумектомією.

Якщо виразка у субкардіальному відділі: резекція, включаючи пілоричну частину.

Кожен випадок є унікальним, і вибір методу лікування має бути зроблений на основі комплексного медичного обстеження та консультації з хірургом.

Ускладнення

Виразка може стати причиною низки серйозних ускладнень, що потребують негайної уваги та спеціалізованого лікування. Нижче представлені деякі з них.

1. Кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту

• Прояви: криваве блювання або блювання «кавової гущі», кров’янистий або дьогтеподібний кал.
• Лікування: спеціалізоване, часто потребує хірургічного втручання та гемостатичної терапії.

2. Перфорація виразки

• Прояви: раптовий пронизливий біль в епігастрії, за яким слідують ознаки дифузного перитоніту. Цікаво, що у багатьох випадках немає диспептичних скарг до цього моменту.
• Лікування: негайне хірургічне втручання, оскільки йдеться про життєзагрозливий стан.

3. Пілоростеноз

• Прояви: застій у шлунку, нудота та масивне блювання. У деяких пацієнтів можуть розвинутися гіпокаліємія та алкалоз.
• Лікування: у початковій стадії: противиразкове лікування (див. вище) може зменшити вираженість запалення та набряк, покращуючи прохідність пілоричного каналу. У запущених випадках хірургічне лікування може бути необхідним для відновлення нормального травлення.

Ці ускладнення потребують термінового та компетентного медичного втручання.

Профілактика

Якщо у пацієнтів існує високий ризик розвитку виразкових ускладнень через застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) і немає можливості замінити ці препарати менш агресивними (наприклад на парацетамол), рекомендується наступний план дій:

Профілактична терапія

• Застосування ІПП: призначається у повній противиразковій дозі для зниження ризику ускладнень.

Особливості застосування інших препаратів

• Призначення АСК у формі таблеток, вкритих оболонкою, або з буферними властивостями: ці форми препарату не знижують ризику виразкових ускладнень і не рекомендуються як заміна.
• Клопідогрель: не слід замінювати АСК на клопідогрель з метою зниження ризику виразкової кровотечі. Ця стратегія виявляється менш ефективною, ніж комбінація АСК з ІПП.

Додаткові рекомендації

• Перевірка на наявність H. pylori: перш ніж розпочати тривалу терапію НПЗП, особливо якщо у пацієнта є виразкова хвороба в анамнезі, рекомендується провести тестування на наявність бактерії H. pylori. У разі позитивного результату слід застосувати ерадикаційну терапію.

Альтернативні опції

• Мізопростол: препарат призначають у дозі 200 мкг 2–4 рази на добу для загоєння виразок, але часто його застосування супроводжується побічними ефектами у вигляді діареї та є менш ефективним порівняно з ІПП.
• Блокатори Н₂-рецепторів: ці препарати не рекомендуються для профілактики НПЗП-індукованих виразкових ускладнень.