Знижка - 10% на весь медичний одяг по промокоду HALAT5
З’єднання кісток нижньої кінцівки
Кістки нижньої кінцівки сполучаються за допомогою з’єднань, будова яких відповідає функції опори і пересування. Суглоби нижньої кінцівки значно більші за розмірами, ніж суглоби верхньої кінцівки, але обсяг рухів у більшості з них менший. З’єднання кісток стопи виконують ще й “ресорну” функцію.
З’єднання кісток тазового пояса
Тазовий пояс (cingulum pelvicum) утворюють парні кульшові кістки, що попереду з’єднуються між собою лобковим симфізом, а позаду вони зчленовуються з крижовою кісткою за допомогою крижовоклубового суглоба. Окрім того, кістки тазового пояса з’єднуються між собою потужними зв’язками – синдесмозами .
Кульшова кістка складається з клубової, лобкової і сідничої кісток, які сполучаються між собою тілами в ділянці кульшової западини. У людини до 17–22-річного віку ці кістки з’єднані синхондрозом, який після скостеніння (20–25 років) перетворюється на синостоз.
Крижово-клубовий суглоб (articulatio sacroiliaca) парний, за формою плоский, багатоосьовий, але майже нерухомий. Суглоб утворений вушкоподібними поверхнями клубової і крижової кісток. Суглобовий хрящ найтовщий на вушкоподібній поверхні крижової кістки. Суглобова капсула дуже міцна, сильно натягнута, прикріплюється до країв суглобових поверхонь і зростається з окістям та зв’язками. Цей суглоб укріплений трьома міцними позакапсульними зв’язками. Попереду розташована тонка передня крижово-клубова зв’язка (lig. sacroiliacum anterius), волокна якої йдуть поперечно і косо від тазової поверхні крижової кістки до клубової кістки. Міжкісткова крижово-клубова зв’язка (lig. sacroiliacum interosseum) найміцніша, вона зростається з задньою поверхнею капсули суглоба і заповнює щілину між горбистостями крижової і клубової кісток. Задня крижово-клубова зв’язка (lig. sacroiliacum posterius) починається від верхньої і нижньої задніх клубових остей і прикріплюється до бічного крижового гребеня. Вона прикриває позаду міжкісткову крижово-клубову зв’язку .
Укріплює крижово-клубовий суглоб ще й міцна клубово-поперекова зв’язка (lig. iliolumbаle), яка починається від поперечних відростків IV–V поперекових хребців і прикріплюється до задньої частини гребеня клубової кістки та її горбистості.
Крижово-клубовий суглоб малорухомий і дуже міцний. Вклинюючись між двома кульшовими кістками, крижова кістка, за висловом П. Ф. Лесгафта, є “ключем тазового кільця”. Навіть маса тулуба не може змістити крижову кістку вниз і вперед у крижово-клубових суглобах, що міцно укріплені зв’язками. Цей суглоб виконує ще й функцію “амортизатора” при ходінні і стрибках. У жінок у цьому суглобі обсяг рухів більший, ніж у чоловіків, можливі ізольовані рухи, в основному різноманітні ковзання крижової кістки у крижовоклубових суглобах в межах 8–14°.
Крижово-клубовий суглоб кровопостачається гілками від поперекової, клубово-поперекової і бічної крижової артерій. Венозна кров відтікає в однойменні вени. Відтік лімфи здійснюється по глибоких лімфатичних судинах у крижові і поперекові лімфатичні вузли. Суглоб іннервують гілки поперекового і крижового нервових сплетень.
Лобковий симфіз (symphysis pubica) з’єднує прилеглі симфізні поверхні двох лобкових кісток, що покриті хрящем і зрощені між собою за допомогою волокнистого хряща – міжлобкового диска (discus interpubicus), усередині якого розташована в стріловій площині щілина . Лобковий симфіз укріплений двома зв’язками. Товста верхня лобкова зв’язка (lig. pubicum superius) розташована поперечно над симфізом і з’єднує дві лобкові кістки. Нижня лобкова зв’язка (lig. pubiсum inferius) – широка (до 1 см) волокниста пластинка, що прикріплюється до симфізу знизу і заповнює підлобковий кут (аngulus subpubicus), утворений нижніми гілками правої і лівої лобкових кісток.
Таз
Таз (pelvis) людини широкий і короткий (висотноширотний покажчик складає 70–85), крила клубових кісток широкі, а нижні частини короткі, вушкоподібні поверхні великі, кульшова западина глибока . Крижово-клубові суглоби розташовані позаду стосовно кульшових суглобів, але відстань між ними невелика. Крижово-тазова поверхня клубової кістки в людини значно відхилена назад, а сіднича ость, велика сіднича вирізка, передні клубові ості добре виражені. Між крижовою і кульшовою кістками натягнуті дві потужні зв’язки – крижово-горбова і крижово-остьова, що поглиблюють порожнину таза, зміцнюють його і, замикаючи сідничі вирізки, перетворюють їх у великий і малий сідничі отвори, через які проходять м’язи, судини і нерви.
Крижово-горбова зв’язка (lig. sacrotuberаlе) починається від сідничого горба сідничої кістки і, віялоподібно розширюючись, прикріплюється до бічного краю крижової кістки і куприка. Угорі частина волокон цієї зв’язки переходить у пучки задньої крижово-клубової зв’язки і разом з нею прикріплюється до нижньої задньої клубової ості. Крижово-горбова зв’язка продовжується попереду і донизу в серпоподібний відросток (processus falciformis), що прикріплюється до гілки сідничої кістки.
Крижово-остьова зв’язка (lig. sacrospinalе), що розташована попереду і дещо зверху від крижовогорбової зв’язки, починається від сідничої ості сідничої кістки і прикріплюється до бічної частини крижової кістки та куприка.
Отже, на бічній стінці таза за допомогою цих двох зв’язок утворюються великий і малий сідничі отвори, через які з порожнини таза в сідничу ділянку проходять м’язи, судини і нерви. Великий сідничий отвір (foramen ischiadicum majus) обмежений крижово-остьовою зв’язкою і великою сідничою вирізкою, а малий сідничий отвір (foramen ischiadicum minus) – крижово-горбовою і крижово-остьовою зв’язками, а також малою сідничою вирізкою.
Межова лінія (linea terminalis), що утворена з боків дугоподібною лінією клубової кістки і гребенями лобкових кісток, позаду – мисом крижової кістки, попереду – верхнім краєм лобкового симфізу, розділяє таз на два відділи – великий таз і малий таз.
Великий таз (pelvis major) утворений крилами клубових кісток і тілом V поперекового хребця. Попереду великий таз не має кісткових стінок. Порожнина великого таза є нижньою частиною черевної порожнини.
Малий таз (pelvis minor) представлений звуженою донизу кістковою порожниною, що обмежована попереду лобковим симфізом, гілками лобкових і сідничних кісток, внутрішньою поверхнею кульшових кісток нижче межової лінії, крижово-горбковими і крижово-остьовими зв’язками з боків, а позаду – тазовою поверхнею крижової кістки і передньою поверхнею куприка. Затульний отвір закритий волокнистою затульною перетинкою (membrаna obturatоria), перекидуючись через затульну борозну, вона утворює затульний канал (canаlis obturatоrius) довжиною 2–2,5 см. Цей канал обмежений зверху верхнім краєм затульного отвору, а знизу – верхнім краєм внутрішнього затульного м’яза. Зовнішній отвір каналу розташований під гребінним м’язом. Через затульний канал із порожнини таза виходять затульна артерія і нерв до присередньої групи м’язів стегна.
Вхід у малий таз – верхній отвір таза (apertura pelvis superior) обмежений згаданою межовою лінією. Вихід з малого таза – нижній отвір таза (apertura pelvis inferior) обмежений позаду куприком, з боків – крижово-горбовими зв’язками, сідничими горбами, гілками сідничих кісток, нижніми гілками лобкових кісток, а попереду – лобковим симфізом.
При вертикальному положенні тіла людини площина верхнього отвору таза нахилена вперед і вниз, утворюючи з горизонтальною площиною кут 45–50° – нахил таза (inclinatio pelvis). Величина нахилу таза кожної людини змінюється з віком, а також залежить від положення тіла. Так, у ранньому дитинстві кут нахилу таза дорівнює 50–60°, у 11-річних дітей – 40°, з віком кут нахилу таза зменшується. При сидінні цей кут значно зменшується і площина входу в малий таз розташована майже горизонтально, у вертикальному положенні кут нахилу таза збільшується максимально.
Таз дорослої людини має чіткі статеві ознаки і відмінності . Жіночий таз відносно більший за чоловічий, бо це обумовлено дітородною функцією жінки. У жінок таз ширший і коротший, бо крила клубових кісток більш нахилені, усі його розміри більші, ніж у чоловіків. Кістки жіночого таза тонші, крижова кістка ширша і сплощена, мис виражений менше, ніж у чоловіків, тому верхній отвір жіночого таза майже круглий. Крижова кістка у чоловіків вужча і більш увігнута, а мис значно висунутий вперед. Підлобковий кут, що утворений нижніми гілками лобкових кісток, у чоловіків гострий, приблизно 50–60°, а у жінок він значно більший – 75–100°. Лобковий симфіз також має виражені статеві ознаки . У жінок симфіз коротший, міжлобковий диск товстіший, чим у чоловіків. У жінок можливі невеликі рухи в лобковому симфізі під час пологів, у чоловіків рухи у симфізі відсутні.
Відстань між сідничими горбами і крилами клубових кісток у жінок значно більша, ніж у чоловіків. Так, відстань між обома верхніми передніми клубовими остями у дорослих жінок дорівнює 25–27 см, у чоловіків – 21–23 см. Нижній отвір жіночого таза ширший, він має форму поперечного овалу, а у чоловіків – поздовжнього овала. Кут нахилу таза у жінок (55–60°), у чоловіків (50–55°).
Велике значення в акушерській практиці мають розміри входу в малий таз і виходу з нього. Знання цих розмірів необхідне для прогнозування і планування тактики проведення пологів.
Для визначення розмірів жіночого таза акушери використовують тазомір, за допомогою якого вимірюють зовнішні розміри таза між певними анатомічними структурами. Потім за відповідною методикою визначають внутрішні розміри малого таза.
Усі передньозадні розміри таза називаються кон’югатами. А поперечні і косі – діаметрами.
Розрізняють розміри великого і малого таза. Визначають такі поперечні розміри великого жіночого таза:
– міжостьова відстань (distantia interspinosa), відстань між передніми верхніми остями клубових кісток, дорівнює 25–27 см;
– міжгребенева відстань (distantia intercristalis), найбільша відстань між обома клубовими гребенями, дорівнює 28–30 см;
– міжвертлюгова відстань (distantia intertrochanterica), відстань між великими вертлюгами стегнових кісток, дорівнює 30–32 см.
У малому тазі визначають: розміри входу у малий таз, тобто верхнього отвору таза; розміри порожнини малого таза; розміри виходу з малого таза, тобто нижнього отвору таза.
У малому тазі виділяють такі передньо-задні розміри – кон’югати:
– анатомічна кон’югата (conjugata anatomica), відстань між мисом та верхнім краєм лобкового симфізу, дорівнює приблизно 11–11,5 см;
– справжня кон’югата або гінекологічна кон’югат (conjugata vera; conjugata gynecologiaca), відстань між мисом і найбільш виступаючою частиною лобкового симфізу, дорівнює 10,5–11 смДля визначення справжньої кон’югати тазоміром вимірюють зовнішню кон’югату (conjugata externa) – відстань між верхнім краєм лобкового симфізу і остистим відростком V поперекового хребця, що дорівнює приблизно 20–21 см. Від цієї цифри віднімають 10 см (товщина стінок малого таза) і отримують розмір справжньої кон’югати. Розмір справжньої кон’югати повинен бути дещо більшим за розмір головки плода, тоді пологи пройдуть успішно. Цей показник дуже важливий при виборі акушером тактики проведення пологів;
– діагональна кон’югата (conjugata dіagonalis), відстань між мисом і нижнім краєм лобкового симфізу, дорівнює 12,5–13 см;
– серединна кон’югата (conjugata mediana), відстань від середини лобкового симфізу до місця з’єднання тіл ІІ і ІІІ крижових хребців, дорівнює 12–12,5 см;
– пряма кон’югата (conjugata recta) – поздовжній
розмір виходу з малого таза, відстань між верхівкою куприка і нижнім краєм лобкового симфізу, дорівнює 9–11 см (бо куприк може відхилятися назад).
Якщо з’єднати середини усіх кон’югат малого таза, то отримаєм криву лінію, вигнуту назад, яка називається тазовою віссю (axis pelvis).
У верхньому отворі визначають: поперечний діаметр (diameter transversa) – найбільшу відстань між межовими лініями, яка дорівнює 13–15 см і косий діаметр (diameter obliqua) – відстань між клубово-лобковим підвищенням з одного боку і крижово-клубовим суглобом з протилежного боку, яка дорівнює 12–12,5 см.
Для визначення поперечного діаметра входу в малий таз необхідно поділити навпіл розмір міжгребеневої відстані або відняти від неї 14–15 см.
Поперечний діаметр виходу малого таза вимірюють між внутрішніми краями сідничих горбів, він дорівнює 10,5–11 см.
Таз немовлят значно відрізняється за конструкцією від таза дорослої людини, він має лійкоподібну форму, а його передньо-задні розміри більші за поперечні. Мис крижової кістки майже не виражений, верхній отвір малого таза має заокруглену форму. Клубові кістки розташовані більш вертикально. Крижова кістка немовлят відносно ширша і займає приблизно 30 % окружності таза (у дорослої людини приблизно 26 %), але коротша. Деякі статеві відмінності таза вже виражені у немовлят. Так, у хлопчиків, у порівнянні з дівчатками, кульшові кістки масивніші, крила клубових кісток майже вертикальні, крижова кістка ширша, підлобковий кут гостріший.
Вхід у порожнину малого таза у хлопчиків має заокруглену трикутну форму, у дівчаток – овальну, підлобковий кут у хлопчиків дорівнює 66–67°, а у дівчаток 77–78°. Після народження дитини форма і величина таза з віком поступово змінюються. Відстань між сідничими горбами зростає, затульні отвори збільшуються і розташовуються косо, малий таз набуває циліндричної форми. Упродовж перших 3-х років життя кульшова кістка значно потовщується і формуються краї кульшових западин, головка стегнової кістки глибше заходить у порожнину кульшового суглоба, коловий пояс зміщується у бік шийки стегнової кістки. У 8–10-річних дітей починають виявлятися статеві ознаки таза, особливо швидко росте таз у дітей в препубертатному періоді.
Протягом життя людини відбувається структурна перебудова таза. У похилому і старечому віці таз нахилений назад, крила клубових кісток також більш нахилені, усі кістки таза стають тоншими.
З’єднання кісток вільної нижньої кінцівки
Кістки вільної нижньої кінцівки з’єднуються між собою за допомогою суглобів і синдесмозів. Стегнова кістка з’єднується з кульшовою кісткою за допомогою кульшового суглоба.
Кульшовий суглоб (articulаtio cоxae) за формою є чашоподібним (різновид кулястого), багатоосьовим суглобом. Він утворений півмісяцевою поверхнею кульшової западини кульшової кістки і суглобовою поверхнею головки стегнової кістки . Хрящова губа кульшової западини (lаbrum acetabuli), що зрощена з краєм кульшової западини, поглиблює її, але не обмежує рухів. Суглобова капсула прикріплюється до канта кульшової западини, залишаючи губу в порожнині суглоба. На стегновій кістці капсула прикріплюється попереду вздовж міжвертлюгової лінії, позаду – дещо присередньо від міжвертлюгового гребеня. Тобто, шийка стегнової кістки розміщується в суглобовій порожнині. Цей суглоб укріплений міцними внутрішньокапсульними і позакапсульними зв’язками. Внутрішньокапсульна зв’язка головки стегнової кістки (lig. cаpitis fеmоris), що вкрита синовіальною перетинкою, прикріплюється до ямки головки стегнової кістки і до кульшової кістки в ділянці вирізки кульшової западини, а також до поперечної зв’язки кульшової западини (lig. transvеrsum acetаbulі), яка натягнута над кульшовою вирізкою. Зв’язка головки перешкоджає надмірному приведенню і обертанню назовні стегнової кістки. У цій зв’язці проходить артерія, що кровопостачає головку стегнової кістки.
Міцно укріплює суглоб капсульна зв’язка – коловий пояс (zоna orbiculаris) – пояс Вебера, що проходить у товщі волокнистої перетинки капсули кульшового суглоба. Коловий пояс представлений пучком колових волокон, що охоплює шийку стегнової кістки у вигляді петлі і прикріплюється до клубової кістки під її нижньою передньою остю.
Кульшовий суглоб ще укріплюють три позакапсульні зв’язки. Клубово-стегнова зв’язка (lig. iliofemorаle) – зв’язка Бертіна – дуже потужна (товщиною до 1 см), вона починається на передньому краї нижньої передньої клубової ості, спускається вниз і прикріплюється до міжвертлюгової лінії стегнової кістки. Ця зв’язка перешкоджає надмірному розгинанню стегна, запобігає падінню тіла назад при прямоходінні, присередня її частина обмежує обертання стегна досередини, а бічна частина – обертання назовні. Присередньо від клубово-стегнової зв’язки розташована лобково-стегнова зв’язка (lig. pubofemorаle).
Вона має трикутну форму і починається широкою основою від верхньої гілки лобкової кістки і тіла клубової кістки в місці його зрощення з лобковою кісткою, а прикріплюється до присереднього краю міжвертлюгової лінії стегнової кістки. Зв’язка запобігає надмірному розгинанню стегна, його обертанню назовні і відведенню. Тоншою є сідничо-стегнова зв’язка (lig. ischiofemorale), яка розташована на задній поверхні суглоба. Вона починається широкою основою від тіла сідничої кістки, йде майже горизонтально і прикріплюється до вертлюгової ямки стегнової кістки. Ця зв’язка перешкоджає надмірному розгинанню стегна, його обертанню досередини і приведенню.
У кульшовому суглобі можливі рухи навколо трьох осей. Навколо лобової (фронтальної) осі відбувається згинання стегна до 85–90° (при зігнутому колінному суглобі до 120°) і розгинання до 12–13°, навколо стрілової (сагітальної) осі – відведення до 40° і приведення до 20°, навколо вертикальної осі – обертання досередини до 35° і обертання назовні до 15°. Окрім того, стегно може здійснювати колове обертання.
Морфологічні параметри кульшового суглоба істотно змінюються протягом життя людини. У немовлят кульшова западина сплощена, має овальну форму, побудована з хряща з центрами скостеніння. Значна частина головки стегнової кістки розміщена поза кульшовою западиною. Суглобова капсула тонка, зв’язки розвинуті слабо, а сідничо-стегнова зв’язка ще не сформована. Лише клубово-стегнова зв’язка добре виражена. У ранньому дитинстві кульшова западина поглиблюється, формується її край, головка стегнової кістки входить углиб западини, а коловий пояс зміщається на шийку стегнової кістки. Лише в підлітків коловий пояс цілком оточує шийку стегнової кістки.
Кульшовий суглоб кровопостачається гілками присередньої і бічної огинальних артерій стегна, кульшовозападинною гілкою (із глибокої стегнової артерії), а також гілками затульної артерії. Венозна кров відтікає в глибокі вени таза і стегна. Лімфа відтікає по глибоких лімфатичних судинах у глибокі пахвинні лімфатичні вузли. Іннервація здійснюється гілками затульного, стегнового і сідничного нервів.
Колінний суглоб (articulаtio genus) є найбільшим у людини і найскладнішим, бо має багато додаткових елементів. Це зумовлено тим, що у колінному суглобі зчленовуються найдовші кістки – важелі нижньої кінцівки, які мають найбільший розмах рухів при ходьбі. За конструкцією цей суглоб складний, комплексний, двохосьовий, а за формою – двовиростковим. Колінний суглоб утворений виростками і наколінковою поверхнею стегнової кістки, а також верхньою суглобовою поверхнею великогомілкової кістки і суглобовою поверхнею наколінка, всі суглобові поверхні вкриті суглобовим хрящем .
Присередній і бічний виростки стегнової кістки мають форму відрізка еліпсоїда, які розділені міжвиростковою ямкою. Верхня суглобова поверхня великогомілкової кістки також складається з двох окремих дещо увігнутих поверхонь (на присередньому і бічному виростках), що зчленовуються з відповідними виростками стегнової кістки, але ці поверхні неконгруентні. Міжвиросткове підвищення великогомілкової кістки “заходить” у міжвиросткову ямку стегнової кістки, тобто такий двовиростковий суглоб нагадує блокоподібне з’єднання. Для збільшення конгруентності суглобових поверхонь, вони доповнюються двома внутрішньосуглобовими волокнистими хрящами півмісяцевої форми – менісками , що розташовані між суглобовими поверхнями стегнової і великогомілкової кісток.
Кожний меніск має вигляд зігнутої пластинки, яка на поперечному розтині має трикутну форму. Зовнішній стовщений край (6–8 мм) меніска зрощений з капсулою суглоба, а стоншений присередній край вільний і обернений у середину суглоба. Бічний меніск (meniscus laterаlis) більш зігнутий, менший за діаметром, але товстіший (до 8 мм). Присередній меніск (meniscus mediаlis) має більший діаметр, але є вужчим і тоншим (до 6 мм). Передні і задні кінці обох менісків прикріплюються до міжвиросткового підвищення великогомілкової кістки.
Окрім того, меніски укріплюють ще три внутрішньокапсульні зв’язки, які вкриті синовіальною перетинкою: поперечна зв’язка коліна (lig. transvеrsum genus) з’єднує між собою передні кінці обох менісків; передня меніско-стегнова зв’язка (lig. meniscofemorale anterius) починається від переднього кінця присереднього меніска, йде догори і вбік та прикріплюється до присередньої поверхні бічного виростка стегнової кістки; задня меніско-стегнова зв’язка (lig. meniscofemorale posterius) починається від заднього кінця бічного меніска, йде догори і присередньо та прикріплюється до бічної поверхні присереднього виростка стегнової кістки.
Суглобова капсула прикріплюється спереду і з боків до стегнової кістки на 0,5–1 см вище від краю суглобової поверхні, а ззаду — з’єднується з її краєм. Отже, надвиростки стегнової кістки розміщені поза порожниною колінного суглоба і капсулою не охоплюються. На великогомілковій кістці і наколінку суглобова капсула прикріплюється до краю їхніх суглобових поверхонь.
Синовіальна мембрана суглобової капсули утворює численні синовіальні ворсинки (villi synoviales) i синовіальні складки (plicae synoviales), завдяки чому значно збільшується її площа. Найбільшими є такі складки: дві крилоподібні складки (plicae alаres), що розташовані з обох боків наколінка, йдуть вниз аж до його верхівки, а між листками цих складок міститься піднаколінкове жирове тіло (corpus adiposum infrapatellare); піднаколінкова синовіальна складка (plica synovialis infrapatellaris), що є продовженням крилоподібних складок, йде вниз до переднього міжвиросткового поля великогомілкової кістки, розділяючи порожнину колінного суглоба на ліву і праву частини.
Окрім того, суглобова капсула попереду утворює великий випин – наднаколінкову сумку (bursa suprapatellaris), яка йде високо догори і розташована між стегновою кісткою та сухожилком чотириголового м’яза стегна. Інколи ця сумка буває ізольована від порожнини колінного суглоба.
Позаду і знизу капсула колінного суглоба утворює підпідколінний закуток (recessus subpopliteus), розташований під сухожилком підколінного м’яза.
У ділянці колінного суглоба є чимало синовіальних сумок, більшість з яких не сполучається з порожниною суглоба. Попереду наколінка розміщені три сумки: під шкірою розташована переднаколінкова підшкірна сумка (bursa subcutanea prepatellaris); глибше під фасцією – переднаколінкова підфасціальна сумка (bursa subfascialis prepatellaris); під апоневрозом чотириголового м’яза стегна розміщена переднаколінкова підсухожилкова сумка (bursa subtendinea prepatellaris). Між зв’язкою наколінка і великогомілковою кісткою розташована глибока піднаколінкова сумка (bursa infrapatellaris profundа).
У задній колінній ділянці в місцях прикріплення сухожилків м’язів (кравецького, тонкого, півперетинчастого, півсухожилкового, двоголового м’яза стегна, литкового, камбалоподібного та інших) розміщені синовіальні сумки, які мають однойменну з м’язами назву.
Колінний суглоб укріплений міцними внутрішньокапсульними і позакапсульними зв’язками. До внутрішньокапсульних складок, окрім уже названих, належать дві схрещені зв’язки, які вкриті синовіальною перетинкою. Передня схрещена зв’язка (lig. сruciаtum antеrius) починається від присередньої поверхні бічного виростка стегнової кістки і прикріплюється до переднього міжвиросткового поля великогомілкової кістки. Задня схрещена зв’язка (lig. cruciаtum postеrius) починається від бічної поверхні присереднього виростка стегнової кістки і прикріплюється до заднього міжвиросткового поля великогомілкової кістки. Схрещені зв’язки обмежують згинання, розгинання і обертання досередини гомілки.
До позакапсульних зв’язок належать наступні потужні зв’язки. Обхідна малогомілкова зв’язка (lig. collaterаle fibulаre) розміщена на бічній поверхні колінного суглоба, її діаметр дорівнює приблизно 5 мм. Вона починається від бічного надвиростка стегнової кістки і прикріплюється до бічної поверхні головки малогомілкової кістки. Обхідна великогомілкова зв’язка (lig. collaterаle tibiаlе) розташована на присередній поверхні колінного суглоба, має ширину 10–12 мм і зрощена з капсулою суглоба. Вона починається від присереднього надвиростка стегнової кістки і прикріплюється до найбільш виступаючої частини присереднього виростка великогомілкової кістки. Обхідні зв’язки обмежують розгинання і обертання гомілки назовні.
Продовженням сухожилка чотириголового м’яза стегна, що охоплює наколінок, є товстий широкий волокнистий тяж – зв’язка наколінка (lig. patellae), яка починається від верхівки наколінка і прикріплюється до горбистості великогомілкової кістки. Утримують наколінок під час рухів присередній і бічний тримачі наколінка (retinаculum patellae mediale et retinaculum patellae lateralе), які представлені окремими пучками сухожилка чотириголового м’яза стегна, що відходять з боків наколінка відповідно до присереднього і бічного надвиростків стегнової кістки.
На задній поверхні суглобової капсули розташовані дві потужні зв’язки. Коса підколінна зв’язка (lig. popliteum oblіquum) є частиною сухожилка півперетинчастого м’яза, вона починається від задньоприсереднього краю присереднього виростка великогомілкової кістки, направляється догори і вбік, вплітається в капсулу суглоба і прикріплюється до задньої поверхні стегнової кістки над її бічним надвиростком. Дугоподібна підколінна зв’язка (lig. popliteum arcuаtum) починається на задній поверхні головки малогомілкової кістки і бічного надвиростка стегнової кістки, піднімається догори, дугоподібно згинаючись присередньо, частково прикріплюється до середньої частини косої підколінної зв’язки, далі, спускаючись донизу, прикріплюється до задньої поверхні великогомілкової кістки.
У колінному суглобі можливі такі рухи: навколо лобової (фронтальної) осі здійснюється згинання гомілки до 130° та її розгинання до 180°; при зігнутій гомілці під кутом 80–90° навколо вертикальної осі відбувається її обертання до середини приблизно на 10° і обертання назовні до 40°. При згинанні гомілки в колінному суглобі розслаблюються обхідні зв’язки, створюючи умови для її обертальних рухів навколо вертикальної осі. При цих рухах меніски ковзають по суглобовій поверхні великогомілкової кістки. Схрещені зв’язки обмежують обертання досередини, а обхідні зв’язки гальмують обертання назовні. При розігнутому суглобі обхідні зв’язки натягуються, виростки стегнової кістки упираються у верхню суглобову поверхню великогомілкової кістки, стегно і гомілка утворюють єдину міцну опору.
Колінний суглоб має вікові особливості. У немовлят присередній і бічний виростки стегнової кістки майже однакового розміру, вони скошені догори і назад, а виростки великогомілкової кістки – вниз і назад. Окрім того, виростки обох кісток скошені в присередньому напрямку і розгорнуті назовні, що й обумовлює овальну форму нижніх кінцівок упродовж першого року життя дитини. Капсула колінного суглоба натягнута, щільна, зв’язки не сформовані, а меніски представлені тонкими сполучнотканинними пластинками. Короткі схрещені зв’язки значно обмежують розмах рухів у колінному суглобі. Протягом перших 5 років життя меніски інтенсивно ростуть, але тільки у підлітків вони набувають форми і розмірів дорослої людини. Починаючи з юнацького віку еластичність суглобового хряща поступово зменшується. У 8–12-річних дітей виростки стегнової кістки приймають форму дорослої людини. Наднаколінкова сумка у немовлят не сполучається з порожниною суглоба, вона формується протягом перших років життя, але в 6 % випадків ця сумка й у дорослої людини не сполучається з порожниною колінного суглоба.
Колінний суглоб кровопостачається із суглобової колінної сітки, що утворена: присередніми і бічними верхніми та нижніми колінними артеріями; серединною колінною артерією (з підколінної артерії), низхідною колінною артерією (із стегнової артерії), передньою і задньою поворотними великогомілковими артеріями (з передньої великогомілкової артерії). Венозна кров відтікає в глибокі вени: передні великогомілкові, підколінну і стегнову. Відтік лімфи здійснюється по лімфатичних судинах у підколінні лімфатичні вузли, а потім у пахвинні вузли. Суглоб іннервується гілками великогомілкового і загального малогомілкового нервів.
З’єднання кісток гомілки між собою. Кістки гомілки сполучаються між собою за допомогою суглоба та синдесмозу. З’єднання між великогомілковою і малогомілковою кістками практично нерухомі; це пов’язано з опорною функцією гомілки й участю малогомілкової кістки в утворенні надп’ятково-гомілкового суглоба. Між міжкістковими краями великогомілкової і малогомілкової кісток натягнута товста міжкісткова перетинка гомілки (membrana interossea cruris). У верхній і нижній частинах перетинки є отвори, через які проходять судини і нерви.
Проксимальні і дистальні кінці обох кісток гомілки з’єднуються відповідно велико-малогомілковим суглобом і велико-малогомілковим синдесмозом. Велико-малогомілковий суглоб (articulatio tibiofibularis) плоский, багатоосьовий, але малорухомий, він утворений малогомілковою суглобовою поверхнею на бічному виростку великогомілкової кістки і суглобовою поверхнею головки малогомілкової кістки. Туго натягнута суглобова капсула прикріплюється до країв суглобових поверхонь. Суглобова порожнина іноді сполучається з порожниною колінного суглоба. Капсулу суглоба зміцнюють передня і задня зв’язки головки малогомілкової кістки (ligg. capitis fibulae anterius et posterius).
Велико-малогомілковий синдесмоз (syndesmosis tibiofibularis) малорухомий, утворений між малогомілковою вирізкою великогомілкової кістки і бічною кісточкою малогомілкової кістки. Іноді у цей синдесмоз випинається капсула надп’ятково-гомілкового суглоба у вигляді закутка, перетворюючи його в нижній велико-малогомілковий суглоб. Укріплюють цей синдесмоз короткі, але дуже міцні передня і задня велико-малогомілкові зв’язки (ligg. tibiofibularia anterius et posterius), що натягнуті відповідно від переднього і заднього країв малогомілкової вирізки великогомілкової кістки до бічної кісточки малогомілкової кістки.
З’єднання кісток стопи. Стопа як цілісна структура. Стопа витримує на собі всю масу тіла, будучи органом опори і пересування. Це й обумовлює її будову і характер з’єднань кісток, що представлені різними видами суглобів. Усі суглоби стопи можна розділити на 4 великі групи: зчленування стопи з гомілкою; зчленування заплеснових кісток між собою; зчленування між заплесновими і плесновими кістками; зчленування кісток пальців.
Надп’ятково-гомілковий суглоб (articulatio talocruralis) складний, блокоподібний, одноосьовий. Він утворений суглобовими поверхнями присередньої і бічної кісточок обох кісток гомілки та нижньою суглобовою поверхнею великогомілкової кістки, що компонують своєрідну “суглобову вилку”, а також суглобовими поверхнями блока надп’яткової кістки. Коротка суглобова капсула на передній поверхні кісток гомілки і на надп’ятковій кістці прикріплюється на 5–8 мм попереду від суглобового хряща, позаду і з боків – до країв суглобового хряща. З боків суглобова капсула міцна і товста, попереду і позаду – тонка, утворює складки.
Суглобова капсула укріплена дуже міцними зв’язками. Товста присередня обхідна зв’язка, яку ще називають дельтоподібною зв’язкою (lig. collaterale mediale; lig. deltoideum) починається від присередньої кісточки великогомілкової кістки, спускається вниз і прикріплюється своєю широкою основою до човноподібної, надп’яткової і п’яткової кісток. Ця зв’язка складається з 4 частин: великогомілково-човноподібна частина (pars tibionаvicularis); великогомілково-п’яткова частина (pars tibiocalcanea); передньої і задньої великогомілково-надп’яткових частин (pars tibiotalaris anterior et posterior).
Із зовнішнього боку суглоба розташована бічна обхідна зв’язка (lig. collaterale laterale), яка складається з трьох окремих зв’язок. Тонка, коротка, чотирикутна передня надп’ятково-малогомілкова зв’язка (lig. talofibulare anterius) проходить горизонтально між зовнішньою поверхнею бічної кісточки і шийкою надп’яткової кістки. Задня надп’ятково-малогомілкова зв’язка (lig. talofibulare posterius) починається від бічної кісточки, направляється назад і прикріплюється до заднього відростка надп’яткової кістки. П’ятково-малогомілкова зв’язка (lig. calcaneofibulare) починається на бічній кісточці, йде донизу і прикріплюється до зовнішньої поверхні п’яткової кістки.
У надп’ятково-гомілковому суглобі здійснюється згинання і розгинання стопи навколо лобової (фронтальної) осі із загальним обсягом до 60–70°. Такі рухи прийнято ще називати тильним і підошвовим згинанням стопи. При підошвовому згинанні можуть відбуватися незначні бічні рухи стопи навколо вертикальної осі, тому що при цьому задня звужена частина блока надп’яткової кістки входить у ширший проміжок між присередньою і бічною кісточками.
Кровопостачання надп’ятково-гомілкового суглоба здійснюється від присередньої і бічної артеріальних кісточкових сіток, що утворені кісточковими артеріями, які відходять від передньої і задньої великогомілкових і малогомілкової артерій. Венозна кров відтікає в однойменні глибокі вени. Лімфа відтікає по лімфатичних судинах у підколінні лімфатичні вузли, а потім у пахвинні вузли. Суглоб іннервується гілками великогомілкового і глибокого малогомілкового нервів.
До складу міжзаплеснових суглобів (articulationes intertarseae) входять 4 суглоби.
Піднадп’ятковий суглоб або надп’ятково-п’ятковий суглоб (articulatio subtalaris; articulatio talocalcaneа) циліндричний, одноосьовий, утворений задньою п’ятковою суглобовою поверхнею надп’яткової кістки і задньою надп’ятковою суглобовою поверхнею п’яткової кістки (за формою нагадує відрізок циліндра). Тонка, вільна суглобова капсула прикріплюється до країв суглобових поверхонь. Суглоб укріплений трьома зв’язками: бічною надп’ятковоп’ятковою зв’язкою (lig. talocalcaneum laterale), що натягнута між верхньою поверхнею шийки надп’яткової кістки і верхньобічною поверхнею п’яткової кістки; присередньою надп’ятково-п’ятковою зв’язкою (lig. talocalcaneum mediale), що йде від заднього відростка надп’яткової кістки до підпори на п’ятковій кістці; задньою надп’ятково-п’ятковою зв’язкою (lig. talocalcaneum posterius), що з’єднує задній відросток надп’яткової кістки з верхньою поверхнею п’яткової кістки.
Надп’ятково-п’ятково-човноподібний суглоб (articulatio talocalcaneonavicularis) складний, а за формою кулястий, але рух у ньому можливий тільки навколо стрілової осі. Суглоб утворений передньою і середньою п’ятковими суглобовими поверхнями надп’яткової кістки, які зчленовуються відповідно з передньою і середньою надп’ятковими суглобовими поверхнями п’яткової кістки, а також човноподібною суглобовою поверхнею головки надп’яткової кістки і суглобовою ямкою на задній поверхні човноподібної кістки. Суглобова капсула прикріплюється до країв суглобових поверхонь.
Суглоб укріплений двома міцними зв’язками. Підошвова п’ятково-човноподібна зв’язка (lig. calcaneonaviculare plantare) натягнута між нижньоприсереднім краєм підпори надп’яткової кістки на п’ятковій кістці і нижньою поверхнею човноподібної кістки, вона підтримує головку надп’яткової кістки. Окрім того, ця зв’язка має ще одну особливість – у зоні контакту з головкою надп’яткової кістки у зв’язці є шар волокнистого хряща, що доповнює суглобову поверхню п’яткової кістки. При розслабленні цієї зв’язки головка надп’яткової кістки опускається і стопа стає плоскою. Надп’ятково-човноподібна зв’язка (lig. talonaviculare) широка і міцна, вона починається від тильної поверхні шийки надп’яткової кістки і прикріплюється до човноподібної кістки.
Окрім того, надп’яткову і п’яткову кістки міцно з’єднує потужна міжкісткова надп’ятково-п’яткова зв’язка (lig. talocalcaneum interosseum), що розташована в пазусі заплесна.
Піднадп’ятковий і надп’ятково-п’ятково-човноподібний суглоби утворюють єдиний комбінований суглоб, у якому можливі рухи навколо стрілової (сагітальної) осі, що проходить через присередню частину головки надп’яткової кістки і виходить на бічній поверхні п’яткової кістки. При цьому обертається п’яткова кістка разом з човноподібною і переднім кінцем стопи з обсягом руху до 55°. При привертанні стопи (pronatio) піднімається її бічний край, а тил стопи повертається дещо присередньо. Навпаки, при відвертанні стопи (supinatio) піднімається її присередній край, а тил стопи повертається вбік. Можливе також незначне приведення і відведення переднього кінця стопи навколо вертикальної осі.
П’ятково-кубоподібний суглоб (articulatio calcaneocuboidea) за формою сідлоподібний, але малорухомий. Суглоб утворений кубоподібною суглобовою поверхнею п’яткової кістки і задньою суглобовою поверхнею кубоподібної кістки. Суглобова капсула прикріплюється до країв суглобових поверхонь, із присереднього боку вона товстіша і туго натягнута, а збоку – тонка, вільна. Іноді суглобова порожнина сполучається з порожниною надп’ятково-п’ятковочовноподібного суглоба. Цей суглоб укріплюють дві міцні зв’язки. Підошвова п’ятково-кубоподібна зв’язка (lig. calcaneocuboideum plantare) з’єднує підошвові поверхні обох кісток. Довга підошвова зв’язка (lig. plantare longum) є найміцнішою зв’язкою стопи, вона широко починається на нижній поверхні п’яткової кістки і, віялоподібно розширюючись, прикріплюється до основ ІІ–V плеснових кісток. Перекидаючись на кубоподібну кістку через борозну сухожилка довгого малогомілкового м’яза, ця зв’язка перетворює борозну в канал.
П’ятково-кубоподібний суглоб бере участь в рухах разом з піднадп’ятковим і надп’ятково-п’ятковочовноподібним суглобами, збільшуючи їх обсяг.
З практичних клінічних міркувань, серед міжзаплеснових суглобів виділяють поперечний суглоб заплесна (articulatio tarsi transversa), його ще називають суглобом Шопара. Цей суглоб складається з двох суглобів: п’ятково-кубоподібного і надп’ятково-човноподібного (частина надп’ятково-п’ятково-човноподібного суглоба). Суглобові порожнини цих двох суглобів утворюють S-подібну лінію, що йде поперек стопи. На рівні поперечного суглоба заплесна хірурги при певних патологічних станах вичленяють (екзартикуляція) дистальну частину стопи.
Окрім зв’язок, що зміцнюють окремо ці два суглоби, поперечний суглоб заплесна має спільну роздвоєну зв’язку (lig. bifurcatum). Ця зв’язка починається на верхньому краї п’яткової кістки і складається з двох окремих зв’язок: п’ятково-човноподібної зв’язки (lig. calcaneonaviculare), що прикріплюється до тильнобічного краю човноподібної кістки, і п’ятковокубоподібної зв’язки (lig. calcaneocuboideum), що прикріплюється до тильної поверхні кубоподібної кістки. Роздвоєну зв’язку називають ключем суглоба Шопара, бо тільки при її розсіченні під час хірургічної операції поперечний суглоб заплесна легко розчленовується.
Клино-човноподібний суглоб (articulatio cuneonavicularis) є за формою плоским, а за будовою – складним, багатоосьовим, але малорухомим. Він утворений задніми суглобовими поверхнями трьох клиноподібних кісток і передньою суглобовою поверхнею човноподібної кістки. Суглобова капсула прикріплюється до країв суглобових поверхонь. Суглобова порожнина цього суглоба переходить у дві суглобові щілини між клиноподібними кістками, іноді вони сполучаються навіть із суглобовою порожниною заплесно-плесневих суглобів у ділянці ІІ плесневої кістки.
Клиноподібні кістки з’єднуються між собою міжклиноподібними суглобами (articulationes intercuneiformes).
Клино-човноподібний суглоб і міжклиноподібні суглоби укріплені тильними, підошвовими і міжкістковими зв’язками:
– тильні клино-човноподібні зв’язки (ligg. cuneonavicularia dorsalia) розташовані на тильній поверхні суглоба між човноподібною і трьома клиноподібними кістками;
– тильна кубо-човноподібна зв’язка (lig. cuboideonaviculare dorsale) розміщена збоку від попередньої зв’язки, вона з’єднує тильні поверхні кубоподібної і човноподібної кісток;
– тильна клино-кубоподібна зв’язка (lig. cuneocuboideum dorsale) з’єднує тильні поверхні бічної клиноподібної і кубоподібної кісток;
– тильні міжклиноподібні зв’язки (ligg. intercuneiformia dorsalia) розташовані на тильній поверхні міжклиноподібних суглобів між присередньою, про-
міжною і бічною клиноподібними кістками;
– підошвова кубо-човноподібна зв’язка (lig. cuboideonaviculare plantare) розміщена на підошвовій поверхні між кубоподібною і човноподібною кістками;
– підошвова клино-кубоподібна зв’язка (lig. cuneocuboideum plantarе) з’єднує підошвові поверхні бічної клиноподібної і кубоподібної кісток;
– підошвові клино-човноподібні зв’язки (ligg. cuneonavicularia plantarіа) з’єднують підошвові поверхні човноподібної і трьох клиноподібних кісток;
– підошвові міжклиноподібні зв’язки (ligg. intercuneiformia plantarіа) розташовані на підошвовій поверхні стопи між клиноподібними кістками.
Окрім названих зв’язок, є ще короткі міцні вну-
трішньокапсульні зв’язки, що з’єднують між собою в суглобах суміжні кістки:
– міжкісткова клино-кубоподібна зв’язка (lig. cuneocuboideum interosseum);
– міжкісткові міжклиноподібні зв’язки (ligg. intercuneiformia interosseа).
Отже, у міжзаплеснових суглобах усі рухи по-
єднані: відбувається обертання п’яткової кістки разом з човноподібною і переднім кінцем стопи навколо косої стрілової осі із загальним обсягом руху до 55°. При обертанні стопи досередини – привертанні (pronatio) бічний край стопи піднімається, при обертанні назовні – відвертанні (supinatio) піднімається її присередній край, тильна поверхня стопи повертається назовні.
Заплесно-плеснові суглоби (articulationes tarsometatarsales) зчленовують дистальний ряд заплеснових кісток з плесновими кістками. За формою ці суглоби є плоскими, багатоосьовими, але майже нерухомими. В них можливі незначні ковзання і обертання, які забезпечують еластичність склепіння стопи. До складу цих суглобів входять три окремі суглоби:
– зчленовується присередня клиноподібна кістка з основою І плеснової кістки;
– зчленовується проміжна і бічна клиноподібні кістки з основами ІІ і ІІІ плеснових кісток;
– зчленовуються кубоподібна кістка з основами IV і V плеснових кісток.
Кожний з цих суглобів має окрему суглобову капсулу, яка прикріплюється до країв суглобових поверхонь.
Усі три заплесно-плеснові суглоби ще називають суглобом Лісфранка, лінія суглобової щілини якого нерівна. На рівні суглоба Лісфранка хірурги вичленяють (екзартикуляція) дистальну частину стопи.
Заплесно-плеснові суглоби укріплюють такі зв’язки:
– тильні заплесно-плеснові зв’язки (ligg. tarsometatarsalia dorsalia) з’єднують на тильній поверхні суміжні кістки кожного суглоба;
– підошвові заплесно-плеснові зв’язки (ligg. tarsometatarsalia plantaria) з’єднують на підошвовій поверхні суміжні кістки суглоба;
– міжкісткові клино-плеснові зв’язки (ligg. cuneometatarsalia interossea) з’єднують кожну клиноподібну кістку з плесновими кістками. Присередню з цих зв’язок, що з’єднує присередню клиноподібну кістку з ІІ плесновою кісткою, називають ключем суглоба Лісфранка, бо при її розсіченні під час хірургічної операції цей суглоб легко розчленовується.
Міжплеснові суглоби (articulationes intermetatarsales) утворені між прилеглими суглобовими поверхнями основ плеснових кісток, вони є плоскими, але малорухомими. Суглобові капсули прикріплюються до країв суглобових поверхонь. Суглобові порожнини сполучаються з суглобовими порожнинами заплесно-плеснових суглобів. Міжплеснові суглоби укріплені тильними і підошвовими плесновими зв’язками (ligg. metatarsalia dorsalia et plantaria), а також міжкістковими плесновими зв’язками (ligg. metatarsalia interossea), що з’єднують прилеглі одна до одної поверхні основ плеснових кісток.
Плесно-фалангові суглоби (articulatіones metatarsophalangeae) утворені суглобовими поверхнями головок усіх плеснових кісток і основ проксимальних фаланг; за формою вони еліпсоподібні, двохосьові. Суглоби укріплені декількома зв’язками. На присередній і бічній поверхнях кожного суглоба розташовані обхідні зв’язки (ligg. collateralia), причому бічні зв’язки товстіші і міцніші. А на підошвовій поверхні суглобів розміщені підошвові зв’язки (ligg. plantaria). Глибока поперечна плеснова зв’язка (lig. metatarsale transversum profundum) йде поперечно, зростається з капсулами плесно-фалангових суглобів і з’єднує головки всіх плеснових кісток. У плесно-фалангових суглобах здійснюється згинання і розгинання пальців стопи навколо лобової (фронтальної) осі обсягом до 90° (переважає розгинання), а також їх незначне приведення і відведення навколо вертикальної осі.
Міжфалангові суглоби стопи (articulationes interphalangeae pedis) блокоподібні, одноосьові, утворені суглобовими поверхнями головок і основ сусідніх фаланг. За будовою подібні до міжфалангових суглобів кисті. Суглобові капсули прикріплюються до країв суглобових поверхонь. Вони укріплені з обох боків обхідними зв’язками (ligg. collateralia), а знизу – підошвовими зв’язками (ligg. plantaria). У міжфалангових суглобах здійснюються згинання і розгинання фаланг навколо лобової (фронтальної) осі, більш рухливим є міжфаланговий суглоб великого пальця.
Суглоби стопи кровопостачають гілки глибокої підошвової дуги і глибокої підошвової артерії, що відходить від тильної артерії стопи. Венозна кров відтікає в глибокі вени: малогомілкові, передні і задні великогомілкові. Відтік лімфи здійснюється по глибоких лімфатичних судинах у підколінні лімфатичні вузли, а потім у пахвинні вузли. Іннервуються суглоби стопи гілками присереднього і бічного підошвових нервів (від великогомілкового нерва), поверхневого і глибокого малогомілкових нервів.
Склепіння стопи. Кістки стопи менш рухливі, ніж кістки кисті, бо стопа людини виконує функції опори і пересування. До складу твердої основи стопи входить 10 кісток: човноподібна, 3 клиноподібні, кубоподібна і 5 плеснових кісток, з’єднаних між собою суглобами і укріплених міцними зв’язками. Стопа людини представлена п’ятьма поздовжніми й одним поперечним склепіннями (дугами), що опуклі догори. Вони забезпечують пружність і рухомість стопи. Кожне поздовжнє склепіння починається від однієї точки (буфа) п’яткової кістки і включає заплеснові кістки та відповідну плеснову кістку. В утворенні першого поздовжнього склепіння беруть участь I плеснова і присередня клиноподібна кістки, присередні частини човноподібної, надп’яткової і п’яткової кісток. Найдовшим і найвищим є друге поздовжнє склепіння, а найкоротшим і найнижчим – п’яте. Кожне поздовжнє склепіння має дві точки опори: п’ятковий горб і головку плеснової кістки. Однак стопа в цілому має 3 точки опори: п’ятковий горб і головки I і V плеснових кісток.
У дітей впродовж першого року життя стопи відвернені (супіновані), тому при ходьбі дитина ставить стопу на бічний край, а не на всю підошву. З віком відбувається опускання присереднього краю стопи. У поперечному напрямку всі 5 склепінь стопи мають неоднакову висоту. Поздовжні склепіння на рівні найвищих точок (на рівні човноподібної кістки) утворюють поперечне склепіння стопи. У його формуванні беруть участь човноподібна, клиноподібні і кубоподібна кістки. Склепінна конструкція стопи в живої людини підтримується завдяки формі кісток, міцності зв’язок (пасивні “затягування” стопи) і тонусу м’язів (активні “затягування” стопи).
Зміцнюють поздовжні склепіння стопи довга підошвова зв’язка, підошвова п’ятково-човноподібна зв’язка і підошвовий апоневроз. Зміцнюють поперечне склепіння стопи поперечні зв’язки підошви: глибока поперечна плеснова, міжкісткові плеснові тощо. Поздовжньо розташовані м’язи та їхні сухожилки, що прикріплюються до фаланг пальців, зміцнюють поздовжні склепіння стопи, а поперечно розташовані м’язи та їх сухожилки зміцнюють поперечне склепіння. При розслабленні активних і пасивних “затягувань” склепіння стопи опускаються, стопа сплощується – розвивається плоскостопість. Така вада може бути й вродженою.
Завдяки склепінням маса тіла рівномірно розподіляється по всій стопі. При ходьбі, бігу, стрибках склепіння виконують роль амортизаторів, а також допомагають пристосуватися стопі до ходьби і бігу по нерівній поверхні.
Надп’ятково-гомілковий суглоб і суглоби стопи мають виражені вікові особливості будови. Зокрема, капсула надп’ятково-гомілкового суглоба немовлят дуже тонка, зв’язки, особливо дельтоподібна, розвинуті слабо. Лінія поперечного суглоба заплесна майже пряма, а в дорослої людини – S-подібна.
Упродовж перших двох років життя, коли дитина
починає стояти, ходити, а також у процесі скостеніння кісток стопи, суглобові поверхні зміцнюються й остаточно формується зв’язковий апарат і склепіння стопи.
Рентгеноанатомія суглобів нижніх кінцівок. На рентгенограмах кульшового суглоба видно округлу головку стегнової кістки, на присередній поверхні якої помітне заглиблення з нерівними краями – ямка головки. Суглобова щілина має півмісяцеву форму. На рентгенограмі можна провести лінію, що з’єднує верхню передню клубову ость і сідничий горб (лінія Нелатона – Розера).
Колінний суглоб має широку суглобову щілину (через наявність менісків), що вигнута догори під міжвиростковим підвищенням великогомілкової кістки. Наколінок нашаровується на дистальний епіфіз стегнової кістки. Міжвиросткова ямка виглядає світлішою ділянкою, яка розташована між присереднім і бічним виростками стегнової кістки.
На рентгенограмі надп’ятково-гомілкового суглоба і стопи зображені дистальні кінці кісток гомілки і всіх кісток стопи. На задній проекції ділянка малогомілкової вирізки на великогомілковій кістці має вигляд виступа, який рентгенологи називають третьою кісточкою. На цю ділянку нашаровується зображення дистального кінця малогомілкової кістки, який інколи помилково вважають відламком кістки.
Розвиток з’єднань кісток у людини в онтогенезі
У нижчих хребетних тварин, що живуть у воді, частини скелета з’єднуються між собою за допомогою неперервних, малорухомих волокнистих, хрящових або кісткових сполучень – синартрозів. У наземних тварин, окрім неперервних з’єднань кісток, вже є суглоби і симфізи, що забезпечують велику рухливість кісткових важелів, завдяки чому збільшуються розмах і розмаїтість рухів.
В онтогенезі людини спочатку формуються неперервні з’єднання кісток – синартрози, а надалі з них утворюються суглоби. Хрящові закладки кінцівок – хрящові бластеми – спочатку суцільні, потім клітини парахондральної мезенхіми, що оточують хрящову бластему, формують охрястя і починається фрагментація сегментів кінцівок. В охрясті диференціюються два шари клітин: внутрішній хондрогенний і зовнішній фібробластичний, що утворює міжклітинну речовину майбутнього охрястя.
Фрагментація хрящових сегментів є генетично детермінованим процесом утворення в певних визначених ділянках бластеми інтерзони, внаслідок чого хрящова бластема розчленовується на окремі частини – хрящові моделі майбутніх кісток кінцівок. Можливо, це зв’язано з вростанням у генетично визначені ділянки парахондральної мезенхіми, клітини якої диференціюються у фібробласти. По периферії інтерзона утворена охрястям, а в її центрі розташовані клітини, що не мають хондрогенних властивостей.
Надалі, у випадку утворення неперервних з’єднань, хрящові моделі майбутніх кісток поступово зближаються, а товщина інтерзони між ними зменшується. Потім цей шар заміщається волокнистою чи хрящовою тканиною.
При розвитку суглобів у центрі інтерзони на 6-му тижні ембріонального розвитку починається процес кавітації – утворення суглобової щілини. Рухи ембріона відіграють ведучу роль в утворенні суглобової порожнини.
Суглобовий хрящ утворюється з мезенхіми, що прилягає до майбутньої кістки. Одночасно з мезенхіми, що оточує майбутній суглоб, формуються зв’язки суглоба. Утворення зв’язок починається тоді, коли суглобова щілина ще не сформована. З глибокого шару первинної капсули суглоба утворюється синовіальна перетинка. У зонах закладки деяких суглобів, наприклад, колінного, груднинно-ключичного, скронево-нижньощелепного, утворюються дві суглобові щілини, а розташований між ними шар мезенхіми перетворюється в суглобовий диск. Хрящова суглобова губа формується з внутрішньосуглобового хряща, у якому резорбується його центральна частина, а периферійні відділи приростають до краю суглобової поверхні кістки.
При утворенні симфізів (півсуглобів) з мезенхімного прошарку між кістками, що з’єднуються, утворюється хрящовий прошарок, у товщі якого виникає невелика щілина.
Найінтенсивніший розвиток суглобів відбувається у дітей на 2–3 роках життя, коли значно посилюється їх рухова активність.
Суглобові капсули у немовлят туго натягнуті, а більшість зв’язок ще недостатньо диференційована. Тонка нерівна синовіальна перетинка капсули формує короткі складки, небагато простих нерозгалужених ворсинок із широкопетлистими капілярними сітками. З віком кількість та розміри складок і ворсинок капсули збільшуються, ворсинки розгалужуються до 2–3-го порядків, бо інтенсивність рухів дитини зростає. У підлітків завершується формування синовіальної перетинки суглобових капсул, на 18–20 році життя вона вже має типову для дорослої людини будову. У ній добре розвинуті складки, ворсинки, судинні сітки.
Одночасно зі структурними змінами синовіальної перетинки перебудовується й волокнистий шар капсули, у ньому значно зростає кількість колагенових волокон. Упродовж перших 6–7 років життя у волокнистому шарі капсули збільшується кількість еластичних волокон. До 12–13 років повністю диференціюються нервові елементи. Кількість і характер будови рецепторів залежить від морфофункціональних особливостей суглоба. Процеси перебудови суглобового хряща продовжуються протягом перших 12–14 років життя дитини, після чого він диференціюється в гіаліновий хрящ. Формування суглобових поверхонь, капсули і зв’язок завершується в основному в підлітків на 13–16 роках життя.
У дітей на 3–8 році життя розмах і точність рухів увсіхсуглобахзбільшуються.Найбільшарухливість в суглобах спостерігається у дітей і молодих людей, у жінок вона більша, ніж у чоловіків. З віком рухливість суглобів зменшується, особливо у похилому і старечому віці. Це зв’язано зі склерозуванням волокнистої мембрани суглобової капсули, ослабленням м’язової активності та інволютивними змінами суглобових хрящів і суглобових кінців кісток. Розвивається остеохондроз кісток, стоншується їх кірковий шар, а осередки губчастої речовини збільшуються. Суглобова щілина звужується, контури суглобових поверхонь стають нерівними, відбуваються розволокнення міжклітинної речовини суглобових кінців кісток, дегенерація поверхневого шару суглобового хряща, у ньому утворюються тріщини. Усі ці зміни відбуваються в першу чергу в суглобах хребта і міжфалангових суглобах, потім у колінних, плечових і кульшових суглобах. Кращий засіб для досягнення високої рухливості суглобів і профілактики вікових змін – постійні фізичні вправи.