Знижка - 10% на весь медичний одяг по промокоду HALAT5
Важке загострення бронхіальної астми
Визначення
Напад бронхіальної астми (БА), що триває понад 24 години та характеризується прогресуючою легеневою недостатністю, яка обумовлена обструкцією повiтроносних шляхів та формуванням резистентності до бронходилататорiв.
Діагностика
Клінічніознаки:
- зростання інтенсивності задишки, ядухи, свистячого дихання;
- непродуктивний кашель;
- стиснення грудної клітки;
- зниження пікової швидкості видиху після прийому бронхолітика < 60% від належного значення (або кращого значення для хворого);
- частота дихання (ЧД) > 30 за хв.;
- частота серцевих скорочень (ЧСС) більше 110 за хв.;
- задишка та/або ядуха під час розмови;
- гіпоксемія (сатурація кисню (Sa O2) < 90%), гіперкапнія.
Коментар. Період загострення — прогресуюче зростання ядухи, кашлю, свистячих хрипів, відчуття стиснення у грудній клітці або будь-якої комбінації перерахованих симптомів. Виділяють — легке, середньої важкості, важке загострення, а також загрозу асфіксії.
| Показник | Легке загострення | Середньої важкості загострення | Важке загострення | Загроза асфіксії |
| Задишка | При ходьбі | При розмові, труднощі при годуванні, сидить | Є у стані спокою, відмовляється їсти, сидить нахилившись уперед | Ризик припинення дихання |
| Мова | Речення | Окремі фрази | Окремі слова | Не розмовляє |
| Поведінка дитини | Може бути збудженою | Частіше збуджена | Збуджена | Загальмована або в стані сплутаної свідомості |
| Частота дихання | Збільшена до 30% від вікових норм | Збільшена до 30% від вікових норм | Збільшена більше ніж 30% від вікових норм | Парадоксальне дихання |
| Участь в акті дихання допоміжної мускулатури | Немає | Має місце | Значно виражене | Парадоксальні рухи грудної клітки та черевної стінки |
| Свистячі дистанційні хрипи | Немає | Помірні | Гучні | Відсутні («німа легеня») |
| Частота серцевих скорочень | Нормальна | Збільшена на 20–30% від належних вікових величин | Збільшена ніж на 30% від належних вікових величин | Брадикардія |
| ПОШвид після застосування бронходилататора | > 80% | 60–80% | < 60% | Труднощі у вимірюванні |
| PaO2 (при диханні повітрям) | Норма, не має потреби вимірювати | 60 мм рт. ст. | < 60 мм рт. ст., можливий ціаноз | < 60 мм рт. ст. |
| PaCO2 (при диханні повітрям) | < 45 мм рт. ст. | < 45 мм рт. ст. | 45 мм рт. ст. | 45 мм рт. ст. |
| Sa O2 (при диханні повітрям) | > 95% | 91–95% | < 90% | < 90% |
| Парадоксальний пульс2 | Немає, < 10 мм рт. ст. | Може бути, 10–25 мм рт. ст. | Часто присутній, 25 мм рт. ст. — діти старшого віку; 20–40 мм рт. ст. — діти раннього віку | Відсутність свідчить про втому дихальних м’язів |
Коментарі:
1 Важкість загострень характеризується наявністю декількох ознак, але не обов’язково усіх.
2 Парадоксальний пульс — зниження систолічного АТ під час нормального вдиху більше, ніж на 10 мм рт. ст. порівняно із здоровими однолітками. Цей феномен типовий для обструктивних захворювань дихальних шляхів і тампонади серця. У здорових людей систолічний АТ при нормальному вдиху може знижуватися на величину до 10 мм рт. ст. Sa О2 (сатурація О2) — насичення крові киснем.
| Майже смертельна БА | Підвищений PaCO2 та/або потреба в механічній вентиляції з підвищеним тиском заповнення | |
| Загрозлива для життя БА | Будь-яка з наступних ознак у пацієнтів з тяжкою формою астми: | |
| Клінічні ознаки | Виміри | |
| Зміна рівня свідомості | ПОШвид < 33% найкраща або прогнозована | |
| Виснаження | Sa O2 92% | |
| Аритмія | PaO2 < 8 кПа | |
| Гіпотонія | «нормальний» PaCO2 (4,6–6,0 кПа) | |
| Ціаноз | ||
| «Німа» легеня | ||
| Недостатні дихальні зусилля | ||
| Тяжке загострення БА | Будь-який показник із наступних: | |
| ПОШвид 33–50% від найкращої чи прогнозованоїРеспіраторний показник ≥ 25/хв.Частота дихання ≥ 25/хв.Частота серцевих скорочень ≥ 110/хв.Неможливість закінчити речення на одному диханні | ||
| Помірне загострення БА | Погіршення симптомівПОШвид > 50–75% від кращої чи прогнозованоїБез особливостей гострої важкої астми | |
| Лабільна (ламка) БА | Тип 1: широка варіабельність ПОШвид (> 40% денний варіант; 50% за період > 150 днів), незважаючи на інтенсивну терапію Тип 2: раптові важкі напади на тлі явно добре контрольованої астми | |
Принципи лікування
Інгаляції киснево-повітряної суміші (30–50% кисню) через назальний катетер або маску Вентурі зі швидкістю 1–5 л/хв. з корекцією потоку, необхідного для підтримки сатурації кисню на рівні 94–98%, парокисневі інгаляції та перкусійний масаж грудної клітки.
Контроль газового складу крові здійснюють через 20–30 хв. Лікування у разі тяжкого загострення та загострення, загрозливого для життя, має здійснюватися в умовах ВРІТ.
У разі порушення свідомості, асистолії, розвитку фатальних аритмій (за загрозливої для життя та розвитку майже смертельної БА), необхідно перевести хворих на ШВЛ.
Медикаментозна терапія
1. Тактика призначення препаратів для інгаляції.
При важкому загостренні БА без ознак загрози життю β2-агоністи, за необхідності, вводяться повторною активацією дозованого інгалятора (pMDІ) через спейсери великого об’єму або вологим розпиленням кисню. Парентеральні β2-агоністи в додаванні до інгаляційних β2-агоністів можуть відігравати певну роль у пацієнтів, які знаходяться на вентиляції, або у крайніх випадках.
Тривале застосування небулізації β2-агоніста може бути більш ефективним ніж застосування стуминної небулізації для полегшення загострення БА у пацієнтів з неповною відповіддю на початкову терапію. Використовуються високі дози інгаляційних β2-агоністів в якості препаратів першої лінії при загостренні астми. Внутрішньовенне введення β2-агоніста застосовується для тих пацієнтів, у яких не може бути надійно використана інгаляційна терапія. При важкій формі загострення БА, яка погано відповідає на початкові дози струминного β2-агоніста, перевага надається постійній небулізації відповідним небулайзером.
Дози швидкодіючого β2-агоніста повторюються з 15–30-хвилинними інтервалами (через спейсер або струминно через небулайзер) або використовується постійна небулізація сальбутамолом по 5–10 мг/год. (за допомогою відповідних небулайзерів), якщо існує неадекватна реакція на початкове лікування. Високі болюсні дози, наприклад, 10 мг сальбутамолу, не будуть більш ефективними.
Для лікування хворих з важким або небезпечним для життя загостренням астми або хворих з поганою первинною відповіддю на лікування β2-агоністом призначається комбінація небулізованого іпратропію броміду (0,5 мг кожні 4–6 годин) з β2-агоністом сальбутамолом. Це призводить до значно більшої бронходилатації, ніж прийом одного β2-агоніста, що пришвидшує одужання і зменшує тривалість перебування в лікарні.
| Помірне загострення БА | Важке загострення БА | Загрозлива для життя БА |
| Початкова оцінка | ||
| ПОШвид > 50–75% від кращої чи передбачуваної | ПОШвид 33–50% від кращої чи передбачуваної | ПОШвид < 33% від кращої чи прогнозованої |
| Подальша оцінка | ||
| SаO2 ≥ 92%, мова | SаO2 ≥ 92%, не може | SаO2 < 92%, «німа легеня», |
| нормальна, дихання | закінчити речення | ціаноз або недостатні |
| < 25 вдихів/хв., пульс | на одному диханні, | дихальні зусилля, аритмія |
| < 110 уд./хв. | дихання ≥ 25 вдихів/хв., пульс ≥ 110 уд./хв. | або гіпотензія, виснаження, зміна свідомості |
| Помірне загострення БА | Важке загострення БА | Загрозлива для життя БА |
| Місце лікування | ||
| Лікування вдома (амбулаторно) | Госпіталізація у стаціонар загального профілю | Термінова госпіталізація у відділення інтенсивної терапії |
| Лікування | ||
| – β2-бронходилататор через спейсер (4 вприскування спочатку і ще 2 вприскування кожні 2 хв. в залежності від відповіді, максимум до 10 вприскувань). Якщо ПОШвид > 50–75% від належної/ найкращої — небулізації β2-бронходилататора (сальбутамол 5 мг або тербуталін 10 мг), краще за допомогою пристроїв, які працюють від кисню. Преднізолон 40–50 мг внутрішньо. | Кисень для підтримки Sa O2 94–98%.β 2-бронходилататор через небулайзер (бажано, який працює від кисню) (сальбутамол 5 мг або тербуталін 10 мг) або через спейсер 4 вприскування спочатку, в подальшому — 2 кожні 2 хв. в залежності від відповіді, не більше 10 вприскувань). – Преднізолон 40–50 мг або в/в гідрокортизон 100 мг, якщо немає відповіді при важкому загостренні БА. | Кисень для підтримки.Sа O2 94–98%.β2-бронходилататор (сальбутамол 5 мг або тербуталін10 мг) + іпратропій 0,5 мг через небулайзер (бажано, який працює від кисню) або через спейсер (4 вприскування спочатку і далі по 2 вприскування кожні 2 хв. залежно від відповіді, не більше 10 вприскувань). Преднізолон 40–50 мг або в/в гідрокортизон 100 мг, якщо немає відповіді при важкому загостренні БА. Інфузійна терапія.Штучна вентиляція легень за показами. |
Використання сірчанокислої магнезії MgSO4 в дозі 135–1152 мг через небулайзер у комбінації з β2-агоністами сприяє поліпшенню стану пацієнтів, посиленню ефектів бронходилатації, скорочує час перебування в лікарні. Разова доза в/в магнію сульфату є безпечною і може поліпшити функцію легень у пацієнтів з важким загостренням БА.
Вміст небул вентоліну потребує розведення в 3–5 мл 0,9% р-ну NaCl за умов, якщо інгаляція має продовжуватися більше 10 хв., за умов часу інгаляції до 10 хв., вміст небул вентоліну інгалюють без попереднього розведення.
2. Тактика призначення глюкокортикостероїдів.
Коментар. Системні глюкокортикостероїди прискорюють лікування загострень і можуть призначатися при всіх, навіть при легких загостреннях БА, якщо початкова терапія інгаляційними КДБА не дозволяє досягти тривалого покращення, загострення розвивається на фоні прийому оральних глюкокортикостероїдів, попереднє загострення потребувало лікування оральними глюкокортикостероїдами. Оптимальна добова доза системних глюкокортикостероїдів становить 40 мг метилпреднізолону (200 мг гідрокортизону), у разі неефективності — відповідно дози підвищують до 60–80 мг метилпреднізолону (або 300–400 мг гідрокортизону). Тривалість курсу 7–14 днів. Припи-няти курс системних глюкокортикостероїдів можна без титрування (оскільки поступове зменшення дози не має переваг).
«Пульс»-терапія преднізолоном (метилпреднізолон) — 1000 мг на 100 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно швидко (в разі недостатньої ефективності лікувальних засобів, за масивної зростаючої бронхообструкції, у разі загрозливої для життя БА).
За спроможності хворого приймати ліки перорально можливе переведення пацієнтів на пероральний прийом глюкокортикостероїдів у відповідній дозі.
Альтернативою системним глюкокортикостероїдам можуть бути надвисокі дози інгаляційних (будесоніду 2,4 мг на добу або флюти-казону 2,0 мг, розподіленого на 4 прийоми, має ефект, подібний до 40 мг преднізолону, в запобіганні рецидиву загострення).
3. Тактика призначення теофіліну.
При загрозливому для життя загостренні астми з поганою відповіддю на початкову терапію корисним є використання в/в теофіліну в режимі: навантажувальна доза 5 мг/кг понад 20 хвилин (за винятком підтримуючої пероральної терапії), потім перехід на в/в інфузію в дозі 0,5–0,7 мг/кг/год.). Якщо призначається в/в амінофілін у пацієнтів, які знаходяться на пероральному амінофіліні і теофіліні, під час прийому необхідно зробити аналіз крові.
Використання в/в амінофіліну проводиться тільки після консультації та погодження цієї тактики зі старшим медичним персоналом і за обов’язкового щоденного контролю концентрації сироваткового теофіліну лабораторним шляхом.
Загальна кількість рідини, що вводиться, становить 2–3 л/добу. Використовують гепаринiзованi (додавання до інфузійного р-ну гепарину 20–30 тис. ОД/добу) 5% р-н глюкози, 0,9% р-н NaCl, реосорбілакт.
В/в інфузія сірчанокислої магнезії MgSO4 (1,2–2 г впродовж 20 хвилин) сприяє зменшенню госпіталізацій окремих хворих при ОФВ1 = 25–30% від належного значення при поганій відповіді на початкове лікування, однак повинна використовуватися тільки після консультації зі старшим медичним персоналом.
