Біль у спині

Визначення. Стан, що характеризується дегенеративно-деструктивними змінами структурних утворень хребта, проявляється вертебральним та екстравертебральним синдромами. Залежно від рівня ураження хребта розрізняють наступні види вертебрального синдрому:

1. цервікалгія;
2. дорсалгія;
3. люмбалгія;
4. сакралгія;
5. кокціалгія.

Діагностика

Діагностичний пошук доцільно проводити між наступними станами:

1. важка патологія вертеброгенного та невертеброгенного похо­дження (компресія кінського хвоста; травматичне, пухлинне, за-пальне або інфекційне ураження хребта; остеопороз і захворюван­ня внутрішніх органів);
2. компресійна радикулопатія попереково-крижових корінців;
3. доброякісний скелетно-м’язовий (неспецифічний) біль у спині.

Найбільш частими причинами больового синдрому є:

1. механічні (остеохондроз, грижа чи пошкодження міжхребце­вого диску, перелом хребця, спондилолістез);
2. запальні (спондилоартрит, ревматична поліміалгія);
3. м’яко-тканинні (фіброміалгія, міофасціальний синдром, перенатягнення м’язево-зв’язкового апарату);
4. вогнищево-інфільтративні (пухлина, інфекційне ураження кісток чи м’яких тканин).

За механізмом виникнення всі больові синдроми ділять на 4 групи:

• локальний біль є обмеженим ділянкою ураження хребта, є по-стійним, але характер його змінюється залежно від положення тіла;

• проекційні (рефлекторні) — дифузний, «поверхневий», поширюється від хребта до поперекової і крижової ділянки, а також до внутрішніх органів;

• корінцевий біль має «стріляючий» характер, і навіть при тупих, ниючих фонових відчуттях рухи, котрі посилюють іритацію корінців, викликають гострий, ріжучий біль.
• м’язово-cпастичний.

Майже завжди біль іррадіює в кінцівку, частіше в колінні суг­лоби. Обов’язковими компонентами вертеброгенної дорсалгії, зумовленої радикулопатією, є зони гіпестезії та зниження (випадання) рефлексів відповідно до ураженого корінця.

Залежно від того, на які нервові утворення патологічно вплива­ють уражені структури хребта, розрізняють компресійні і рефлек­торні синдроми.

До компресійних відносять синдроми, при яких над вказаними структурами хребта натягуються, здавлюються і деформуються корінець, судини або спинний мозок.

До рефлекторних відносяться синдроми, обумовлені подраз-ненням рецепторів хребта із дією аферентної імпульсації на мото-нейрони передніх рогів та подальшим підвищенням тонусу і зміною трофіки відповідних м’язів.

Поперекові компресійні синдроми. Найбільш часта локалізація:

• ураження корінців L1, L2, L3 (диски L1–L2, L2–L3, L3–L4);
• корінець L4 (диск L3–L4), корінець L5 (диск L4–L5), корінець S1;
• здавлення кінського хвоста;
• синдроми ішемії спинного мозку.

Поперекові рефлекторні синдроми:

• люмбаго;
• люмбоішиалгія;
• поперековий стеноз;
• спонділогенна шийна мієлопатія.

Відповідно до сучасної класифікації American College of Physician and American Pain Society, виділяють три типи болю в нижній частині спини: неспецифічний біль, котрий складає 85% усіх випадків; біль, асоційований з такими патологічними станами хреб­та, як спінальний стеноз, компресійні переломи хребців і т. п.; біль, асоційований з пухлинними процесами.

Клінічні ознаки, які повинні насторожити лікаря та вимагають диференційної діагностики:

1. Біль без змін і не пов’язаний з рухом або відпочинком.
2. Біль без змін, незважаючи на лікування впродовж 2–4 тиж­нів.
3. Специфічна «захисна» поведінка при больовому подразненні.
4. Кольки або біль, пов’язаний з вісцеральною функцією.
5. Наявність онкологічної патології в анамнезі або вперше вияв-лена онкологічна патологія.
6. Лихоманка.
7. Високий ризик переломів (похилий вік, остеопороз).
8. Наявність нездужання, втоми або втрати ваги.
9. Прогресуючі неврологічні порушення.
10. Дисфункція кишечнику або сечового міхура.
11. Виражена ранкова скутість в якості основної скарги.

У відповідь на будь-яке пошкодження структур хребта, особливо капсули міжхребцевого суглоба та фіброзного кільця диска, зв’язок, паравертебральних м’язів, у 85% пацієнтів виникає рефлекторний спазм мускулатури (міофасціальний синдром) у зоні певного хребцево-рухового сегмента з наступним гіпертонусом реґіонарних м’язів та мускулатури кінцівок.

Основні принципи невідкладної допомоги

Базовими принципами лікувальної програми хворих із загост­ренням хронічного поперекового больового синдрому, згідно з на­казом МОЗ України № 487 від 17.08.2007, були:

• створення умов, які сприяють зниженню інтенсивності больових проявів, зменшенню навантаження на структури опорно-рухової системи (ортопедичний режим і т. п.);

• медикаментозне лікування (нестероїдні протизапальні засоби; анальгетики, міорелаксанти, антипароксизмальні препа­рати, транквілізатори, антидепресанти, препарати з хондропротективною дією, препарати, які покращують мікроцирку­ляцію, осередкову та центральну гемодинаміку, зменшують венозний застій та гідратацію тканин, препарати з метаболічною дією); медикаментозні блокади (епідуральні, сакральні, корінцеві селективні та ін.) з глюкокортикостероїдами пролонгованої дії та місцевим анестетиком; фізіотерапія; рефлексотерапія; ЛФК.

Препарати та способи зняття болю по мірі зменшення патогенетичної обґрунтованості і частоти застосування розташовані в такій послідовності:

1. Один із перелічених нестероїдних протизапальних препара­тів (НПЗП) перорально:

• целекоксиб 200 мг 1–2 р/добу;
• еторикоксиб (ексінеф) 90–120 мг/добу;
• мелоксикам 15 мг/добу;
• диклофенак 75–100 мг/добу;

2. Периферичні міорелаксанти — перорально один з переліче­них:

• толперізон 150–450 мг 3 р/добу;

• тізанідин 2–4 мг 2–3 р/добу.

3. Трициклічні антидепресанти (у разі хронічного болю) — пе­рорально один з перелічених:

• флуоксетин 200 мг 1 р/добу;

• міаксетин 60 мг 1 р/добу;

• амітриптилін 25 мг 1–2 р/добу;

• азафен 25 мг 1–2 р/добу;

• мелітор 25 мг 1 раз на ніч.

Серед перерахованих факторів, що сприяють хронізації попе­рекового больового синдрому, провідну роль, на думку більшості дослідників, відіграють депресивні стани. Депресія надзвичайно поширена серед хворих із хронічними болями в спині. Вона негативно впливає на перебіг больового синдрому, знижуючи якість життя хворого. Болі в спині асоційовані з соматизованим проявом депресії і тривоги. Наявність депресії має діагностувати психіатр. Саме він вирішує питання щодо призначення антидепресантів.

4. ГАМК-ергічні антиконвульсанти — перорально один з пере­лічених:

• баклофен 25 мг 3 р/добу;

5. Протиепілептичні препарати:

• карбамазепін 2 мг 1–2 р/добу на 2–3 прийоми;ламотриджин 25–50 мг/добу початкова доза, 100–200 мг під­тримуюча доза;

6. Блокада суглобів (дуговідросткових, крижо-клубових) за ра­хунок комбінування анестетика місцевої дії:

• лідокаїн 10–20 мл 1–2% р-ну абоновокаїн 10–20 мл 0,25–0,5% р-ну або

• гідрокортизону ацетат 0,5–1 мл 2,5% р-ну або
• бетаметазон 0,5–1,0 мл.

7. Епідуральне введення анестетиків та глюкокортикостероїдів за радикулопатії.

8. Біль також зменшують:

• опіоїди: трамадолу гідрохлорид 50 мг 4 р/добу перорально або 50–100 мл в/в, до 400 мг/добу на 10–20 мл 0,9% р-ну NaCl в/в струминно;

9. У разі неефективності інших засобів можливе застосування налбуфіну — 1–1,5 мл розчинити в 10 мл 0,9% р-ну NaCl в/в повільно. Більш ефективне комбіноване використання препаратів у порів­нянні з монотерапією. Питання комбінації препаратів різних груп не регламентовано міжнародними узгоджувальними документа-ми, проте найбільш ефективними для зменшення болю в спині є НПЗП, ацетамінофен (парацетамол) у поєднанні з периферичними міорелаксантами (за гострого болю) та трициклічні антидепресанти (за хронічного болю).

10. Лікувальна фізкультура при болях у поперековому відділі хребта.

У гострий період — вимушене положення, що мінімізує больові відчуття, не застосовують масаж, мануальну терапію. За стабіліза­ції стану і для профілактики можливих загострень — вправи комплексу лікувальної фізкультури, спрямовані на зміцнення м’язів ту­луба, а також зміцнення хребта і відновлення його функціональної діяльності.