Головна / Невідкладні стани / Важке загострення бронхіальної астми

Важке загострення бронхіальної астми

Визначення

Напад бронхіальної астми (БА), що триває понад 24 години та характеризується прогресуючою легеневою недостат­ністю, яка обумовлена обструкцією повiтроносних шляхів та формуванням резистентності до бронходилататорiв.

Діагностика

Клінічніознаки:

  1. зростання інтенсивності задишки, ядухи, свистячого дихання;
  2. непродуктивний кашель;
  3. стиснення грудної клітки;
  4. зниження пікової швидкості видиху після прийому бронхолітика < 60% від належного значення (або кращого значення для хво­рого);
  5. частота дихання (ЧД) > 30 за хв.;
  6. частота серцевих скорочень (ЧСС) більше 110 за хв.;
  7. задишка та/або ядуха під час розмови;
  8. гіпоксемія (сатурація кисню (Sa O2) < 90%), гіперкапнія.

Коментар. Період загострення — прогресуюче зростання ядухи, кашлю, свистячих хрипів, відчуття стиснення у грудній клітці або будь-якої комбіна­ції перерахованих симптомів. Виділяють — легке, середньої важкості, важке загострення, а також загрозу асфіксії.

  ПоказникЛегке загостренняСередньої важкості загостренняВажке загострення  Загроза асфіксії
ЗадишкаПри ходьбіПри розмові, труднощі при годуванні, сидитьЄ у стані спокою, відмовляється їсти, сидить нахилившись упередРизик припинення дихання
МоваРеченняОкремі фразиОкремі словаНе розмовляє
Поведінка дитиниМоже бути збудженоюЧастіше збудженаЗбудженаЗагальмована або в стані сплутаної свідомості
Частота диханняЗбільшена до 30% від вікових нормЗбільшена до 30% від вікових нормЗбільшена більше ніж 30% від вікових нормПарадоксальне дихання
Участь в акті дихання допоміжної мускулатуриНемаєМає місцеЗначно вираженеПарадоксальні рухи грудної клітки та черевної стінки
Свистячі дистанційні хрипиНемаєПомірніГучніВідсутні («німа легеня»)
Частота серцевих скороченьНормальнаЗбільшена на 20–30% від належних вікових величинЗбільшена ніж на 30% від належних вікових величинБрадикардія
ПОШвид після застосування бронходилататора> 80%60–80%< 60%Труднощі у вимірюванні
PaO2 (при диханні повітрям)Норма, не має потреби вимірювати60 мм рт. ст.< 60 мм рт. ст., можливий ціаноз< 60 мм рт. ст.
PaCO2 (при диханні повітрям)< 45 мм рт. ст.< 45 мм рт. ст.45 мм рт. ст.45 мм рт. ст.
Sa O2 (при диханні повітрям)> 95%91–95%< 90%< 90%
Парадоксальний пульс2Немає, < 10 мм рт. ст.Може бути, 10–25 мм рт. ст.Часто присутній, 25 мм рт. ст. — діти старшого віку; 20–40 мм рт. ст. — діти раннього вікуВідсутність свідчить про втому дихальних м’язів
Клінічні ознаки важкості загострень БА

Коментарі:

1 Важкість загострень характеризується наявністю декількох ознак, але не обов’язково усіх.

2 Парадоксальний пульс — зниження систолічного АТ під час нормально­го вдиху більше, ніж на 10 мм рт. ст. порівняно із здоровими однолітками. Цей феномен типовий для обструктивних захворювань дихальних шляхів і тампонади серця. У здорових людей систолічний АТ при нормальному вдиху може знижуватися на величину до 10 мм рт. ст. Sa О2 (сатурація О2) — насичення крові киснем.

Майже смертельна БАПідвищений PaCO2 та/або потреба в механічній вентиляції з підвищеним тиском заповнення
Загрозлива для життя БАБудь-яка з наступних ознак у пацієнтів з тяжкою формою астми:
Клінічні ознакиВиміри
Зміна рівня свідомостіПОШвид < 33% найкраща або прогнозована
ВиснаженняSa O2 92%
АритміяPaO2 < 8 кПа
Гіпотонія«нормальний» PaCO2 (4,6–6,0 кПа)
Ціаноз 
«Німа» легеня 
Недостатні дихальні зусилля 
Тяжке загострення БАБудь-який показник із наступних:
ПОШвид 33–50% від найкращої чи прогнозованоїРеспіраторний показник ≥ 25/хв.Частота дихання ≥ 25/хв.Частота серцевих скорочень ≥ 110/хв.Неможливість закінчити речення на одному диханні
Помірне загострення БАПогіршення симптомівПОШвид > 50–75% від кращої чи прогнозованоїБез особливостей гострої важкої астми
Лабільна (ламка) БАТип 1: широка варіабельність ПОШвид (> 40% денний варіант; 50% за період > 150 днів), незважаючи на інтенсивну терапію Тип 2: раптові важкі напади на тлі явно добре контрольованої астми
Критерії важкості загострення БА

Принципи лікування

Інгаляції киснево-повітряної суміші (30–50% кисню) через назальний катетер або маску Вентурі зі швидкістю 1–5 л/хв. з корекцією потоку, необхідного для підтримки сатурації кисню на рівні 94–98%, парокисневі інгаляції та перкусійний масаж грудної клітки.

Контроль газового складу крові здійснюють через 20–30 хв. Лікування у разі тяжкого загострення та загострення, загрозливого для життя, має здійснюватися в умовах ВРІТ.

У разі порушення свідомості, асистолії, розвитку фатальних аритмій (за загрозливої для життя та розвитку майже смертельної БА), необхідно перевести хворих на ШВЛ.

Медикаментозна терапія

1.  Тактика призначення препаратів для інгаляції.

При важкому загостренні БА без ознак загрози життю β2-агоністи, за необхідності, вводяться повторною активацією дозованого інгалятора (pMDІ) через спейсери великого об’єму або вологим розпиленням кисню. Парентеральні β2-агоністи в додаванні до ін­галяційних β2-агоністів можуть відігравати певну роль у пацієнтів, які знаходяться на вентиляції, або у крайніх випадках.

Тривале застосування небулізації β2-агоніста може бути більш ефективним ніж застосування стуминної небулізації для полег­шення загострення БА у пацієнтів з неповною відповіддю на почат­кову терапію. Використовуються високі дози інгаляційних β2-агоністів в якості препаратів першої лінії при загостренні астми. Внут­рішньовенне введення β2-агоніста застосовується для тих пацієн­тів, у яких не може бути надійно використана інгаляційна терапія. При важкій формі загострення БА, яка погано відповідає на початкові дози струминного β2-агоніста, перевага надається постійній небулізації відповідним небулайзером.

Дози швидкодіючого β2-агоніста повторюються з 15–30-хвилинними інтервалами (через спейсер або струминно через небулай­зер) або використовується постійна небулізація сальбутамолом по 5–10 мг/год. (за допомогою відповідних небулайзерів), якщо існує неадекватна реакція на початкове лікування. Високі болюсні дози, наприклад, 10 мг сальбутамолу, не будуть більш ефективними.

Для лікування хворих з важким або небезпечним для життя за­гостренням астми або хворих з поганою первинною відповіддю на лікування β2-агоністом призначається комбінація небулізованого іпратропію броміду (0,5 мг кожні 4–6 годин) з β2-агоністом саль­бутамолом. Це призводить до значно більшої бронходилатації, ніж прийом одного β2-агоніста, що пришвидшує одужання і зменшує тривалість перебування в лікарні.

Помірне загострення БАВажке загострення БАЗагрозлива для життя БА
Початкова оцінка
ПОШвид > 50–75% від кращої чи передбачуваноїПОШвид 33–50% від кращої чи передбачуваноїПОШвид < 33% від кращої чи прогнозованої
Подальша оцінка
SаO2 ≥ 92%, моваSаO2 ≥ 92%, не можеSаO2 < 92%, «німа легеня»,
нормальна, диханнязакінчити реченняціаноз або недостатні
< 25 вдихів/хв., пульсна одному диханні,дихальні зусилля, аритмія
< 110 уд./хв.дихання ≥ 25 вдихів/хв., пульс ≥ 110 уд./хв.або гіпотензія, виснаження, зміна свідомості
Алгоритм ведення хворих із загостренням БА
Помірне загострення БАВажке загострення БАЗагрозлива для життя БА
Місце лікування
Лікування вдома (амбулаторно)Госпіталізація у стаціонар загального профілюТермінова госпіталізація у відділення інтенсивної терапії
Лікування
– β2-бронходилататор через спейсер (4 вприскування спочатку і ще 2 вприскування кожні 2 хв. в залежності від відповіді, максимум до 10 вприскувань). Якщо ПОШвид > 50–75% від належної/ найкращої — небулізації β2-бронходилататора (сальбутамол 5 мг або тербуталін 10 мг), краще за допомогою пристроїв, які працюють від кисню. Преднізолон 40–50 мг внутрішньо.Кисень для підтримки Sa O2 94–98%.β 2-бронходилататор через небулайзер (бажано, який працює від кисню) (сальбутамол 5 мг або тербуталін 10 мг) або через спейсер 4 вприскування спочатку, в подальшому — 2 кожні 2 хв. в залежності від відповіді, не більше 10 вприскувань). – Преднізолон 40–50 мг або в/в гідрокортизон 100 мг, якщо немає відповіді при важкому загостренні БА.Кисень для підтримки.Sа O2 94–98%.β2-бронходилататор (сальбутамол 5 мг або тербуталін10 мг) + іпратропій 0,5 мг через небулайзер (бажано, який працює від кисню) або через спейсер (4 вприскування спочатку і далі по 2 вприскування кожні 2 хв. залежно від відповіді, не більше 10 вприскувань). Преднізолон 40–50 мг або в/в гідрокортизон 100 мг, якщо немає відповіді при важкому загостренні БА. Інфузійна терапія.Штучна вентиляція легень за показами.

Використання сірчанокислої магнезії MgSO4 в дозі 135–1152 мг через небулайзер у комбінації з β2-агоністами сприяє поліпшенню стану пацієнтів, посиленню ефектів бронходилатації, скорочує час перебування в лікарні. Разова доза в/в магнію сульфату є безпечною і може поліпшити функцію легень у пацієнтів з важким за­гостренням БА.

Вміст небул вентоліну потребує розведення в 3–5 мл 0,9% р-ну NaCl за умов, якщо інгаляція має продовжуватися більше 10 хв., за умов часу інгаляції до 10 хв., вміст небул вентоліну інгалюють без попереднього розведення.

2.  Тактика призначення глюкокортикостероїдів.

Коментар. Системні глюкокортикостероїди прискорюють лікування за­гострень і можуть призначатися при всіх, навіть при легких загостреннях БА, якщо початкова терапія інгаляційними КДБА не дозволяє досягти тривало­го покращення, загострення розвивається на фоні прийому оральних глюкокортикостероїдів, попереднє загострення потребувало лікування оральни­ми глюкокортикостероїдами. Оптимальна добова доза системних глюкокор­тикостероїдів становить 40 мг метилпреднізолону (200 мг гідрокортизону), у разі неефективності — відповідно дози підвищують до 60–80 мг метилпред­нізолону (або 300–400 мг гідрокортизону). Тривалість курсу 7–14 днів. Припи-няти курс системних глюкокортикостероїдів можна без титрування (оскільки поступове зменшення дози не має переваг).

«Пульс»-терапія преднізолоном (метилпреднізолон) — 1000 мг на 100 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно швидко (в разі недостатньої ефективності лікувальних засобів, за масивної зростаючої бронхо­обструкції, у разі загрозливої для життя БА).

За спроможності хворого приймати ліки перорально можливе переведення пацієнтів на пероральний прийом глюкокортикосте­роїдів у відповідній дозі.

Альтернативою системним глюкокортикостероїдам можуть бути надвисокі дози інгаляційних (будесоніду 2,4 мг на добу або флюти-казону 2,0 мг, розподіленого на 4 прийоми, має ефект, подібний до 40 мг преднізолону, в запобіганні рецидиву загострення).

3.  Тактика призначення теофіліну.

При загрозливому для життя загостренні астми з поганою від­повіддю на початкову терапію корисним є використання в/в тео­філіну в режимі: навантажувальна доза 5 мг/кг понад 20 хвилин (за винятком підтримуючої пероральної терапії), потім перехід на в/в інфузію в дозі 0,5–0,7 мг/кг/год.). Якщо призначається в/в амінофілін у пацієнтів, які знаходяться на пероральному амінофіліні і теофіліні, під час прийому необхідно зробити аналіз крові.

Використання в/в амінофіліну проводиться тільки після кон­сультації та погодження цієї тактики зі старшим медичним персо­налом і за обов’язкового щоденного контролю концентрації сироваткового теофіліну лабораторним шляхом.

4. Інфузійна терапія.

Загальна кількість рідини, що вводиться, становить 2–3 л/добу. Використовують гепаринiзованi (додавання до інфузійного р-ну гепарину 20–30 тис. ОД/добу) 5% р-н глюкози, 0,9% р-н NaCl, реосорбілакт.

В/в інфузія сірчанокислої магнезії MgSO4 (1,2–2 г впродовж 20 хвилин) сприяє зменшенню госпіталізацій окремих хворих при ОФВ1 = 25–30% від належного значення при поганій відповіді на по­чаткове лікування, однак повинна використовуватися тільки після консультації зі старшим медичним персоналом.