Діабетичний кетоацидоз

Визначення. Гостра декомпенсація цукрового діабету, що харак­теризується значною гіперглікемією, гіперкетонемією, ацетонурією, метаболічним ацидозом.

Основна причина: абсолютна або виражена відносна інсулінова недостатність.

Провокуючі фактори: порушення режиму лікування (несвоєчасне призначення або неадекватна корекція дози інсуліну, про­пуск або відміна інсуліну, введення простроченого препарату, помилки у техніці ін’єкцій, несправності в системах введення інсу­ліну); недостатній самоконтроль глікемії, невиконання хворими правил самостійного підвищення дози інсуліну; гострі запальні та інфекційні захворювання; хірургічні втручання або травми; вагіт­ність; застосування контрінсулярних гормонів, діуретиків, нейролептиків; маніфестація цукрового діабету, особливо 1 типу.

Діагностика

Анамнестичні дані: наявність цукрового діабету, ймовірні про­вокуючі чинники.

Клінічні ознаки. Симптоми дегідратації: спрага, поліурія, анорексія, сухість шкіри та слизових оболонок, зниження маси тіла, зниження тонусу скелетних м’язів, «м’які» очні яблука, гіпотонія, тахікардія. Симптоми кетозу та ацидозу: нудота, блювання, голов­ний біль, запах ацетону з рота, задишка з диханням Куссмауля, аб­домінальний синдром із клінікою «гострого живота», порушення свідомості (сомноленція, сопор, кома). У проявах прекоматозного стану виділяють чотири варіанти клінічного перебігу:

• серцево-судинний або колаптоїдний (колапс, ознаки серцево-судинної недостатності, ціаноз шкіри, тахікардія, розвиток миготливої аритмії, падіння АТ).
• абдомінальний або псевдоперитонічний (нудота, блювання, біль у животі та напруга м’язів живота).
• нирковий (олігоанурія з вираженим сечовим синдромом — протеїнурія, гематурія, циліндрурія, гіпостенурія).
• енцефалопатичний (симптоми гострого порушення мозково­го кровопостачання внаслідок інтоксикації, вогнищева симп­томатика, асиметрія, випадіння рефлексів, геміпарез, ознаки набряку мозку).

Лабораторні ознаки

1. Гіперглікемія (> 14 ммоль/л).
2. Гіперкетонемія.
3. рН крові < 7,3 (метаболічний ацидоз).
4. Бікарбонати крові 15–18 ммоль/л.
5. Нейтрофільний лейкоцитоз.
6. Можливе підвищення рівнів креатиніну та сечовини сиро­ватки крові.
7. Глюкозурія.
8. Кетонурія.
9. Можлива протеїнурія.

Основні принципи невідкладної допомоги

Мета — усунення інсулінової недостатності, боротьба з дегідратацією, гіповолемією, відновлення фізіологічного кислотно-лужного стану та електролітного балансу, лікування станів, що призвели до кетоацидозу.

Загальні заходи: забезпечення прохідності дихальних шляхів, катетеризація підключичної вени та сечового міхура, зондове про­мивання шлунка р-ном бікарбонату натрію, очисна содова клізма, інгаляція кисню.

Медикаментозна терапія

На догоспітальному етапі:

1. Експрес-аналіз глікемії та аналіз будь-якої порції сечі на ке­тонові тіла.
2. Інсулін короткої дії 20 ОД п/ш, на 20 мл 0,9% р-ну NaCl в/в струминно.
3. Р-н NaCl 0,9% в/в крапельно зі швидкістю 1 л/год.

У відділенні реанімації та інтенсивної терапії:

• експрес-аналіз глікемії: щогодини до зниження рівня глюкози плазми до 13 ммоль/л, потім 1 раз на 3 год.;
• аналіз сечі на кетонові тіла: 2 рази на добу в перші 2 доби, по­тім 1 раз на добу;
• загальний аналіз крові та сечі: спочатку, потім 1 раз на 2 доби;
• Na+, К+ сироватки: кожні 2 години до зменшення основних симптомів, потім кожні 4–6 годин;
• біохімія сироватки: сечовина, креатинін, хлориди, бікарбо­нат, бажано лактат спочатку, потім 1 раз на 3 доби;
• газоаналіз та рН: 1–2 рази на добу до нормалізації кислотно-лужного стану;
• погодинний контроль діурезу; контроль ЦВТ, АТ, пульсу та температури тіла кожні 2 години; ЕКГ не менше 1 разу на добу; пульсоксиметрія;

Інсулінотерапія — режим малих доз. Виконується методом ма­лих доз інсуліну короткої дії в/в струминно, а потім в/в крапельно, враховуючи рівень глюкози крові:

• при глікемії від 17 до 39 та вище — 0,1 ОД/кг/год.;
• при глікемії від 11 до 17 — 0,05 ОД/кг/год.;
• при глікемії менше 11 — переходять на 4–6 ОД п/ш кожні 3–4 години з приєднанням 5% р-ну глюкози.

Приготування р-ну інсуліну: 50 ОД інсуліну короткої дії + 2 мл 20% р-ну альбуміну (для уникнення адсорбції молекул інсуліну) на кожні 100 мл довести до 500 мл 0,9% NaCl, отримаємо концентрацію інсулінового р-ну 1 ОД в 10 мл.

Швидкість зниження глікемії не більше 4 ммоль/л/год.; у пер­шу добу не потрібно знижувати рівень глюкози плазми менше 13–15 ммоль/л.

Корекція дози інсуліну:

• відсутність зниження глікемії у перші 2–3 години — подвоїти наступну дозу інсуліну короткої дії (до 0,2 ОД/кг), перевірити адекватність гідратації;
• зниження приблизно 4 ммоль/л на годину або зниження рів­ня глюкози плазми до 15 ммоль/л — зменшити наступну дозу інсуліну вдвічі (0,05 ОД/кг);
• зниження > 4 ммоль/л за годину — пропустити наступну дозу інсуліну, продовжувати щогодини визначати глікемію.

Регідратація здійснюється введенням 0,9% р-ну NaCl при рів­ні натрію плазми ≤ 145 ммоль/л; 0,45% р-ну NaCl при рівні натрію плазми ≥ 150 ммоль/л в/в крапельно. Якщо рівень глюкози плазми

≤ 13 ммоль/л, застосовують 5% або 10% глюкози (+ 3–4 ОД інсулі­ну короткої дії на кожні 20 г глюкози). Колоїдні плазмозамінники застосовують при гіповолемії (систолічний АТ нижче 80 мм рт. ст. або ЦВТ нижчий за 4 мм водн. ст.).

Швидкість регідратації контролюється величиною ЦВТ та годинним діурезом: 1 л у 1-шу годину (з урахуванням рідини, що була введена на догоспітальному етапі), по 0,5 л — протягом 2-ї та 3-ї години, по 0,25 л протягом наступних годин. Загальний об’єм інфузії протягом перших 12 годин терапії — не більше 10% маси тіла. У разі покращення стану, відсутності блювання — пероральна регідратація частими ковтками прохолодної води, оральними регідратуючими сумішами.

Корекція електролітних порушень. З метою запобігання розвитку гіпокаліємії введення препаратів калію починають одночасно із введенням інсуліну, під контролем діурезу та ЕКГ. Об’єм інфузії 2% р-ну калію хлориду залежить від рівня калію в плазмі крові:

• < 3 ммоль/л — 150 мл 2% р-ну калію хлориду на год.;
• 3–4 ммоль/л — 100 мл 2% р-ну калію хлориду на год.;
• 4–5 ммоль/л — 75 мл 2% р-ну калію хлориду на год.;
• 5–6 ммоль/л — 50 мл 2% р-ну калію хлориду на год.;
• > 6 ммоль/л або анурія — препарати калію не вводять.

Якщо рівень К+ невідомий, в/в інфузію калію починають не ра­ніше, ніж за годину після початку інсулінотерапії, під контролем ЕКГ та діурезу.

Корекція метаболічного ацидозу забезпечується ефективною інсулінотерапією. Інфузія р-ну бікарбонату натрію показана лише при рН крові < 7 або рівні стандартного бікарбонату < 5 ммоль/л.