Геморагічний інсульт

Визначення. Інсульт — клінічний синдром швидкого розвитку ознак фокальної чи глобальної втрати мозкових функцій, які три­вають 24 години і більше або призводять до смерті при відсутності інших (не судинних причин).

Клінічні ознаки:

• раптовий виражений головний біль та запаморочення, бага­торазове блювання, почервоніння обличчя, психомоторне збудження, порушення свідомості;
• центральний геміпарез із різноманітними змінами м’язового тонусу, часто з розвитком горметонічних судом;
• порушення окорухових нервів (парез погляду, косоокість, що сходиться, міоз);
• амнезія, сонливість, дезорієнтація в просторі, мовні пору­шення;
• виникає раптова або швидка втрата свідомості та поява різко вираженої вогнищевої симптоматики;
• насильницький поворот голови та погляду в сторону патоло­гічного вогнища з контролатеральним геміпарезом або геміплегією;
• порушення координації, дихання та розвиток менінгеального синдрому.

Діагноз підтверджується змінами головного мозку на комп’ютерній томограмі.

Основні принципи невідкладної допомоги

Догоспітальний етап:

1. Оцінка стану неврологічних функцій.
2. Оцінка вітальних функцій (пульс, АТ, температура тіла, час­тота дихальних рухів).
3. Термінова госпіталізація хворого.

Госпітальний етап. Діагностика внутрішньомозкового крововиливу:

1. Огляд неврологом, нейрохірургом.
2. КТ головного мозку.
3. Лабораторні дослідження: аналіз крові клінічний, у т. ч. кіль­кість тромбоцитів і гематокрит; група крові і Rh; цукор крові, се­човина, креатинін, білірубін, АСТ, АЛТ, холестерин, тригліцериди, ліпопротеїди; електроліти сироватки крові, газовий склад крові; параметри згортання крові (фібриноген, фібринолітична актив­ність, тромбіновий час, активований частковий тромбопластино­вий час, міжнародне нормалізаційне відношення, час згортання крові, в’язкість крові); аналіз сечі клінічний.
4. Ультразвукова доплерографія судин головного мозку.
5. Ангіографія за показаннями.
6. ЕКГ.
7. Постійний нагляд терапевта або кардіолога.
8. Консультація окуліста.

Лікувальна тактика.

Немедикаментозні медичні втручання:

І. Надати правильне положення тілу пацієнта: на спині з піднятим на 30° головним кінцем медичних нош-каталок або за допомо­гою підручних засобів.

ІІ. Стандартні методи для відновлення прохідності дихальних шляхів та профілактики аспірації.

1. Для покращення прохідності верхніх дихальних шляхів необ­хідно:
   1. Забезпечити вільне дихання: розстібнути тугий комірець, попередити закидання голови назад або надмірне згинання го­лови.
   1. Повернути голову пацієнта на бік.
   1. Вийняти зубні протези з ротової порожнини.
2. Заходи з профілактики аспірації:
   1. Здійснити санацію верхніх дихальних шляхів і ротоглотки, а при її неефективності — пацієнтам із збереженим самостійним диханням ввести повітровід або ларингеальну маску для попе­редження западання язика та полегшення відсмоктування слини. Якщо дихання залишається неадекватним, необхідно виконати інтубацію трахеї з наступною санацією дихальних шляхів. При значній дихальній недостатності — перевести пацієнта на ШВЛ (при тяжкості стану хворого за шкалою Глазго — 8 балів та ниж­че — інтубація та ШВЛ).

ІІІ. Проведення оксигенотерапії.

1. При порушенні свідомості інгаляція кисню проводиться обов’язково.
2. ШВЛ проводити при брадіпное (ЧД менше ніж 12 за хв.), та­хіпное (ЧД більше ніж 35–40 за хв.), якщо сатурація периферичної крові нижче ніж 95% та наростає ціаноз шкіри.

IV. Забезпечення венозного доступу проводиться шляхом ви­конання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для внутрішньовенної пункції, який ретельно фіксується пов’язкою.

Екстрена медична допомога.

1. Контроль і корекція АТ.

NB! Корекція АТ не проводиться у разі виявлення АТ систолічного не більше ніж 220 мм рт. ст. та/або АТ діастолічного не більше ніж 120 мм рт. ст.

У випадку, коли у пацієнта виявлено більш значне підвищен­ня АТ, гіпотензивна терапія має бути призначена під контролем АТ. АТ можна знизити не більше ніж на 10–15%. Показано повільне зниження впродовж години.

Використовуються:

• альфа-адреноблокатори: урапідил 60–180 мг/добу;β-блокатори: есмолол 250 мг/добу, метопролол 450 мг/добу, лабеталол 100 мг двічі на добу;
• інгібітори АПФ: еналаприл 10–40 мг/добу у два прийоми.

2. Інфузійна терапія. Проводиться введення 0,9% р-ну NaCl.

3. Корекція рівня глюкози. При виявленні рівня глюкози у кро­ві менше ніж 3,0 ммоль/л необхідно ввести 40–80 мл 20% р-ну глю­кози в/в струминно.

4. Судомний синдром:

• діазепам в/в у разі необхідності повторного введення — в/в крапельно.

• магнію сульфат (для комплексної терапії при судомному син­дромі) — вводити в/в повільно струминно або крапельно в 0,9% р-ні NaCl.

Виклик нейрохірурга по санавіації для визначення подальшої тактики лікування.

NB! Протипоказані та нерекомендовані втручання у пацієнтів на ГПМК:

1. Призначення ацетилсаліцилової кислоти або іншої антитром­боцитарної терапії до проведення нейровізуалізації.
2. Сублінгвальне застосування антигіпертензивних лікарських засобів у зв’язку з непередбачуваним фармакодинамічним ефек­том.
3. Застосування ніфедипіну короткої дії, оскільки швидкість та ступінь зниження АТ при його прийомі (особливо сублінгвально) важко контролювати, у зв’язку з чим підвищується ризик ішемії мозкових або вінцевих судин.
4. Застосування фуросеміду для лікування набряку мозку через можливе різке зниження АТ та поглиблення гіпоксії мозку.
5. Введення папаверину гідрохлориду.
6. Введення глюкози та інших інфузійних р-нів, які містять глюкозу.
7. Введення нефракціонованого гепарину, гепарину низької молекулярної маси і гепариноїдів.
8. Застосування кальцію хлориду, етамзилату, менадіону або аскорбінової кислоти для зупинки кровотечі при підозрі на гемора­гічний інсульт (починають діяти через декілька діб, ефективність при ГПМК не досліджувалась).
9. Відсутні докази ефективності лікування ГПМК за геморагічним типом за допомогою нейропротекторних та ноотропних лі­карських засобів, а також бурштинової кислоти.

NB! Деякі види геморагічного інсульту (субарахноїдальний кровови­лив, крововилив у шлуночки, гематома великих розмірів) потребують надання нейрохірургічної допомоги одразу після встановлення діагнозу.