Гіперферментативний панкреатит

Визначення. Хронічне запалення підшлункової залози із хро­нічними, незворотними, запальними та/або фіброзними змінами підшлункової залози, що часто характеризується сильним болем, який знижує якість життя, та розвитком екзокринної та ендокрин­ної недостатності підшлункової залози. Діагноз хронічного запа­лення підшлункової залози підтверджується на основі симптомів, наявних у пацієнта, результатів візуалізації з метою визначення структури підшлункової залози (ультразвукове дослідження, комп’ютерна томографія), тестів екзокринної та ендокринної функції.

Діагностика

Клінічні ознаки

1. Біль найчастіше локалізується в лівому підребер’ї, іноді в ниж­ніх відділах лівої половини грудної клітки, епігастрії, навкруги пупка (ентеропанкреатичний синдром), правому підребер’ї (гепатопатія, холецистопатія, дуоденіт). Можлива іррадіація по типу лі­вого, правого «напівпоясу» або «повного поясу», в ліву руку, ключицю, під ліву лопатку, за грудину, в присерцеву ділянку, в ліву по­ловину нижньої щелепи. Виникає через 30–40 хв. після їжі, вночі. Провокується великою кількістю їжі, жирною, смаженою, копченою, гострою їжею, свіжими овочами та фруктами, газованими напоями, прийомом алкоголю, солодкою, свіжовипеченою їжею. Су­проводжується нудотою, блюванням, що не приносить полегшен­ня, метеоризмом, тахікардією або рідше брадикардією, значним потовиділенням, гіперемією або ціанозом обличчя, артеріальною гіпотонією, порушенням серцевого ритму та коронарного крово­обігу.
2. Метеоризм, затримка стільця усуваються за допомогою сифонної клізми.
3. Стеаторея: калові маси неоформлені, сіруваті, у великій кіль­кості з неприємним запахом, блискучою поверхнею.
4. Хворий може бути неспокійним або лежати нерухомо, спо­кійно, уникаючи рухів, у колінно-ліктьовому положенні або нахи­лившись уперед (зменшення тиску шлунка на підшлункову залозу, а останньої на сонячне сплетіння).
5. Ознаки гідротораксу ліворуч.
6. Під час пальпації виявляться болючість в епігастральній ді­лянці, лівому підребер’ї, симптоми подразнення очеревини. Болю­чість в зонах Шофара, Губергріца-Скульського, Мейо-Робсона.
7. Підпечінкова жовтяниця: жовто-оливкове забарвлення шкіри зі свербежем.
8. Лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, підвищення рівня амілази крові та сечі, гіперглікемія, гіпербілірубінемія за рахунок фракції прямого білірубіну.
9. Зменшення рівня еластази-1 в калі.
10. Симптоми порушення толерантності до глюкози або цукро­вого діабету часто з гіпоглікемічними станами.

Основні принципи невідкладної допомоги

1. Голод до 3 діб, дегазована мінеральна лужна вода («Боржомі», «Поляна Квасова») через кожні 2 год.; надалі дієта № 5п за М. І. Певзнером. Страви мають бути у вареному рідкому або пюреподібному, теплому вигляді, збагачені жиророзчинними вітамінами (печінка, м’ясо, гречана каша), прийматися 5–6 разів на день.
2. Відмова від вживання алкоголю та тютюнопаління.
3. Регіональна штучна гіпотермія на зону проекції підшлунко­вої залози.
4. Усунення больового синдрому:
   • парацетамол 500–1000 мг перорально 3–4 р/добу або
   • метамізол 2 мл 50% р-ну п/ш 3–4 р/добу або
   • ібупрофен 0,2–0,4 г перорально 3–4 р/добу або
   • трамадол 2 мл 5% р-ну в/в струминно або
   • омнопон 1 мл 1% р-ну в/в струминно або
   • промедол 1 мл 1–2% р-ну в/в струминно або
   • морфіну гідрохлорид 1 мл 1–2% р-ну в/в струминно.
5. Корекція тонусу сфінктера Одді досягається призначенням міотропних спазмолітичних препаратів:
   • мебеверин 200 мг перорально двічі/добу або
   • дротаверин 2 мл 2% р-ну в/в 2 р/добу або
6. Створення функціонального спокою підшлункової залози, пригнічення зовнішньої секреції підшлункової залози забезпечу­ється призначенням інгібітору протонної помпи перорально або в/в струминно на 20 мл 0,9% р-ну NaCl:

• рабепразол 20–40 мг/добу або
• езомепразол 20–40 мг/добу або
• пантопразол 40–80 мг/добу або
• лансопразол 30–60 мг/добу або
• октреотид 0,1 мг підшкірно 3 р/добу (за ускладненого перебі­гу ХП).

7. За наявності симптомів недостатності зовнішньосекреторної функції підшлункової залози:

• панкреатин по 25 000–40 000 ОД ліпази на основний прийом їжі та 10 000–20 000 ОД ліпази на неосновний прийом їжі.

8. Показання до ендоскопічного лікування:

• стиснення загальної жовчної протоки збільшеною голівкою ПЗ (дистальний холедохостеноз);
• біль, який асоціюється з розширенням головної панкреатичної протоки;
• папілостеноз;
• стриктури препапілярного відділу;
• конкременти вірсунгової протоки;
• нориці ПЗ, що виходять з дистальних відділів головної панкреатичної протоки;
• кісти і псевдокісти ПЗ.

9. Показання до оперативного втручання: