Гіпертензивний криз

Визначення. Раптове значне підвищення систолічного чи/та діастолічного АТ вище індивідуальних звичайних цифр у пацієнтів, що страждають на гіпертонічну хворобу, яке майже завжди супроводжується появою або посиленням порушень з боку органів-мішеней або вегетативної нервової системи.

Діагностика

Клінічні ознаки:

відносно раптовий початок (від декількох хвилин до декількох годин);
індивідуально високий рівень АТ;
наявність церебральних, кардіальних, вегетативних симптомів;
поява або посилення симптомів з боку органів-мішеней.

Залежно від ураження органів-мішеней та необхідності термінового зниження АТ розрізняють:

ускладнений гіпертензивний криз;
неускладнений гіпертензивний криз.

Ускладнений гіпертензивний криз характеризуються: гострим або прогресуючим ураженням органів-мішеней; становить пряму загрозу для життя; вимагає негайного зниження АТ — протягом 1–2 год.

Проявляється:

гострою гіпертензивною енцефалопатією (ГЕ): порушення свідомості, судоми, перехідні вогнищеві симптоми, головний біль різної інтенсивності, нудота, блювання, порушення зору;
транзиторною ішемічною атакою (ТІА);
інсультом (геморагічним, субарахноїдальним, ішемічним);
еклампсією: головний біль, запаморочення, судоми, втрата свідомості;
гострою лівошлуночковою недостатністю: задишка, ядуха, кашель з виділенням пінистого харкотиння, ортопное, тахіпное;
нестабільною стенокардією або інфарктом міокарда (ІМ): напад ангінозного болю, задишка, серцебиття;
загрозливими для життя аритміями (пароксизмальна тахікардія, різні види тахіаритмій, шлуночкова екстрасистолія високих градацій);
розшаровуючою аневризмою аорти (біль у грудях з іррадіацією в руки, мігруючий біль, запаморочення, порушення чутливості);
АГ після операцій на серці та судинах;
кровотечею (в тому числі носовою).

Неускладнений гіпертензивний криз: без ознак гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней; є потенційною загрозою для життя; вимагає повільного зниження АТ — від декількох до 24 годин.

Проявляється:

церебральним неускладненим кризом;
гіпоталамічним пароксизмом;
кардіальним неускладненим кризом;
підвищенням САТ до 240 мм рт. ст. або діастолічного АТ (ДАТ) до 140 мм рт. ст.;
значним підвищенням АТ в ранній післяопераційний період.

Основні принципи невідкладної допомоги

Вимірювання АТ, оцінка стану хворого.
Застосування антигіпертензивних препаратів перорально або сублінгвально.

Препарати для лікування неускладненого кризу:

ніфедипін короткої дії 10–20 мг перорально або сублінгвально кожні 2–3 год., початок дії через 15–30 хв.;
клонідин 0,075–0,3 мг перорально кожні 4 год. (показаний за кризу, що став наслідком відміни препарату);
каптоприл 12,5–50 мг перорально або сублінгвально, початок дії через 20–30 хв. (показаний за серцевої недостатності, перенесеного ІМ, пацієнтам похилого віку);
метопролол 50–100 мг перорально кожні 3 год., початок дії через 30–60 хв. (показаний за тахікардії, вегетативних проявів);
празозин 0,5–2 мг перорально кожні 4 год., початок дії через 30 хв.;
фуросемід 40–120 мг перорально або 2–4 мл в/в, початок дії через 5–30 хв.;
торасемід 10–100 мг перорально, початок дії через 5–30 хв.
Моніторинг АТ в динаміці кожні 10–15 хв.
Застосування антигіпертензивих препаратів парентерально.
Госпіталізація в медичний заклад.

Лікування ускладненого кризу:

Гіпертензивна енцефалопатія (ГЕ).

Початок терапії за рівня АТ > 140/90 мм рт. ст.

Мета — зниження середнього АТ на 25% упродовж 8 год.

Лабеталол 4–16 мл (20–80 мг) в/в струминно із швидкістю 0,4 мл/хв. (2 мг/хв.) або 50–300 мг на 200 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно, початок дії через 10–15 хв., тривалість дії 4–8 год.
Фуросемід 2% 4–8 мл (40–80 мг) в/в струминно, початок дії через 5–30 хв., тривалість дії 6–8 год.
Сульфат магнію 5–20 мл 25% р-ну в/в струминно, початок дії через 5–30 хв., тривалість дії 6–8 год.

Гострий коронарний синдром.

Початок терапії за рівня систолічного АТ (САТ) > 160 або ДАТ 100 мм рт. ст.

Мета — зниження середнього АТ на 20–30%.

Нітрогліцерин 50–100 мкг/хв. на 200 мл 0,9% NaCl в/в крапельно зі швидкістю 2–6 крап./хв., початок дії через 2–5 хв., тривалість дії 3–5 хв.
Лабеталол 4–16 мл (20–80 мг) в/в струминно із швидкістю 2 мг/хв., або 50–300 мг на 200 мл 0,9% NaCl в/в крапельно, початок дії через 5–10 хв., тривалість дії 4–8 год. або пропранолол 2–5 мг на 200 мл 0,9% NaCl в/в крапельно зі швидкістю 0,1 мг/хв., початок дії через 10–20 хв., тривалість дії 2–4 год.).

Гостра недостатність лівого шлуночка.

Початок лікування за рівня АТ > 140/90 мм рт. ст. Мета — зниження середнього АТ на 20–30%.

Нітрогліцерин.
Фуросемід.
Еналаприлат 1,25–5 мг на 50 мл 5% р-ну глюкози або 0,9% NaCl в/в струминно повільно, не швидше 5 хв., початок дії через 15–30 хв., тривалість дії 6 год.
Урапідил 25 мг (5 мл 0,5% р-ну) на 20 мл 0,9% NaCl в/в повільно струминно протягом 5 хв. під контролем АТ, за неефективності через 2 хв. повторюють в/в введення, після чого підтримуюча доза — 50 мл (250 мг) препарату розчиняють у 500 мл 0,9% р-ну NaCl) в/в крапельно, початкова швидкість введення не вище 4,4 мл/хв. (88 крап./хв.).

Коментар. Урапідил (ебрантил) може застосовуватися у разі більшості видів ускладнених гіпертензивних кризів.

Еклампсія.

Сульфат магнію та лабеталол.
Ніфедипін сублінгвально.

Розшарування аорти.

Початок терапії за САТ > 120 мм рт. ст., за САТ 100–120 мм рт. ст. бажане ЧСС < 60 за хв.

β-адреноблокатори — один з перелічених:
- лабеталол,
- метопролол 5–10 мг на 20 мл 0,9% NaCl в/в струминно, початок дії через 3–5 хв.
Нітропрусид натрію 0,25–10 мкг/кг/хв. (50–100 мг) на 250–500 мл 5% р-ну глюкози в/в крапельно, початок дії негайний, тривалість дії 1–3 хв.) + β-адреноблокатор.
У разі неефективності застосовуються препарати другого ряду: еналаприлат, урапідил.

Гострий ішемічний інсульт.

Мета — зниження та підтримання САТ < 180 мм рт. ст. та ДАТ < 105 мм рт. ст. упродовж 24 год., якщо тромболітична терапія не проводиться. Під час проведення тромболітичної терапії зниження середнього АТ на 15–25% упродовж 24 год.

Геморагічний інсульт.

Початок терапії за САТ > 180 мм рт. ст. або середньому АТ 130 мм рт. ст. Зниження САТ до 140 мм рт. ст. вважається безпечним.

Лабеталол
Урапідил