Гостра мезентеріальна ішемія
Гостра мезентеріальна ішемія — це припинення притоку крові до кишечника внаслідок емболії, тромбозу або стану, що супроводжується низьким серцевим викидом. Вона призводить до вивільнення медіаторів, запалення та, зрештою, до інфаркту. Біль у животі непропорційний змінам при фізикальному обстеженні. Рання діагностика є складною, однак найбільш чутливими є ангіографія та діагностична лапаротомія. Інші методи візуалізації часто стають позитивними тільки на пізніх етапах захворювання. Лікування полягає в емболектомії, реваскуляризації життєздатних сегментів або резекції. Іноді ефективною є терапія судинорозширювальними засобами. Смертність є високою.
Патофізіологія гострої мезентеріальної ішемії
Слизова оболонка кишечника характеризується високою інтенсивністю метаболізму та, відповідно, має високу потребу у кровопостачанні (в нормі отримуючи 20–25 % хвилинного об’єму крові), що робить її дуже чутливою до зниження перфузії. Ішемія порушує бар’єр слизової оболонки, вивільняючи бактерії, токсини та вазоактивні медіатори, що в свою чергу призводить до пригнічення міокарда, розвитку синдрому системної запальної відповіді ( дивитися Сепсис і септичний шок), поліорганної недостатності та смерті. Вивільнення медіаторів може виникати навіть до повного інфаркту. Некроз може виникати вже через 6 годин після появи симптомів.
Етіологія гострої мезентеріальної ішемії
Кров до органів черевної порожнини надходить по трьох магістральних судинах:
- Черевний стовбур: постачає стравохід, шлунок, проксимальну частину дванадцятипалої кишки, печінку, жовчний міхур, підшлункову залозу та селезінку
- Верхня мезентеріальна артерія (ВМА): постачає дистальну частину дванадцятипалої кишки, голодну кишку, клубову кишку та товсту кишку до селезінкового кута
- Нижня мезентеріальна артерія (НМА): постачає низхідний відділ товстої кишки, сигмоподібну кишку та пряму кишку
Колатеральні судини у шлунку, дванадцятипалій кишці та прямій кишці розвинені дуже добре, тому в цих ділянках ішемія виникає рідко. Селезінковий кут є кордоном між зонами кровопостачання ВМА та НМА і наражається на особливий ризик ішемії. Треба відмітити, що гостра мезентеріальна ішемія не є синонімом ішемічного коліту, при якому уражаються лише дрібні судини і виникає переважно лише некроз слизової оболонки та кровотеча.
Мезентеріальний кровотік може порушуватися як з венозного, так і з артеріального боку. Загалом, пацієнти віком > 50 років знаходяться в групі найбільшого ризику та мають типи оклюзій і фактори ризику, наведені в таблиці Причини гострої мезентеріальної ішемії. Однак у багатьох пацієнтів фактори ризику, які можливо виявити, відсутні.
| Тип оклюзії | Фактори ризику |
|---|---|
| Артеріальна емболія (> 40 %) | Ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, захворювання клапанів серця, фібриляція передсердь, артеріальна емболія в анамнезі |
| Артеріальний тромбоз (30 %) | Генералізований атеросклероз |
| Венозний тромбоз (15 %) | Стани гіперкоагуляції, запальні захворювання (наприклад, панкреатит, дивертикуліт), травма, серцева недостатність, ниркова недостатність, портальна гіпертензія, декомпресійна хвороба |
| Неоклюзійна ішемія (15 %) | Стани, що супроводжуються низьким серцевим викидом (наприклад, серцева недостатність, шок, екстракорпоральний кровообіг), спазм вісцеральних судин (наприклад, внаслідок застосування вазопресорів, кокаїну). |
Симптоми та ознаки гострої мезентеріальної ішемії
Ранньою ознакою мезентеріальної ішемії є сильний біль, але мінімальні зміни при фізикальному обстеженні. Живіт залишається м’яким, з незначною болючістю або без неї. Може бути присутня незначна тахікардія. Пізніше розвивається некроз, з’являються ознаки перитоніту з вираженою болючістю живота, м’язовим захистом, ригідністю та відсутністю кишкових шумів. У калі може визначатися кров (з усе більшою ймовірністю в міру прогресування ішемії). Розвиваються звичайні ознаки шоку, за якими часто слідує смерть.
Раптовий початок болю наводить на думку про артеріальну емболію, але не є її діагностичним критерієм, тоді як більш поступовий початок типовий для венозного тромбозу. У пацієнтів із анамнезом постпрандіального дискомфорту в животі (який говорить на користь абдомінального ішемічного синдрому) може бути артеріальний тромбоз.
Діагностика гострої мезентеріальної ішемії
- Клінічний діагноз має більше значення, ніж діагностичні дослідження
- Якщо діагноз є неясним, виконують мезентеріальну ангіографію або КТ-ангіографію
Рання діагностика мезентеріальної ішемії особливо важлива, оскільки після розвитку інфаркту кишечника смертність значно збільшується. За мезентеріальну ішемію необхідно думати в усіх пацієнтів віком > 50 років із відомими факторами ризику або сприяючими захворюваннями, в яких виник раптовий, сильний біль у животі.
Пацієнтів з явними ознаками подразнення очеревини слід брати безпосередньо в операційну для діагностики та лікування. В інших пацієнтів процедурою вибору є селективна мезентеріальна ангіографія або КТ-ангіографія Інші візуалізуючі дослідження та сироваткові маркери можуть показати відхилення від норми, але їм бракує чутливості й специфічності на ранніх стадіях захворювання, коли встановлення діагнозу є найбільш критичним. Оглядове рентгенологічне дослідження використовується головним чином для виключення інших причин болю (наприклад, перфорація порожнистого органу), хоча на більш пізніх етапах захворювання може виявлятися накопичення газу у ворітній вені або пневматоз кишечника. Ці зміни також з’являються на КТ, яка також здатна безпосередньо виявляти оклюзію судин (з більшою точністю у венозному руслі). Артеріальну оклюзію іноді може виявити допплерівське ультразвукове дослідження, проте його чутливість є низькою. МРТ є дуже точним методом при проксимальній оклюзії судин, але не таким точним у разі дистальної оклюзії судин. Сироваткові маркери (такі як креатинкіназа, молочна кислота) підвищуються при некрозі, але вони є неспецифічними відхиленнями, які виявляються на більш пізніх стадіях.
Прогноз при гострій мезентеріальній ішемії
Якщо діагноз виставляється і лікування розпочинається до виникнення інфаркту, то смертність є низькою. Після розвитку інфаркту кишечника показник смертності наближається до 70–90 %. З цієї причини клінічній діагностиці мезентеріальної ішемії слід надавати перевагу над діагностичними дослідженнями, які можуть відтермінувати початок лікування.
Лікування гострої мезентеріальної ішемії
- Хірургічне: емболектомія, реваскуляризація з резекцією або без неї
- Ангіографічне: вазодилятатори або тромболізис
- Тривала терапія антикоагулянтами та антиагрегантами
Якщо діагноз виставлений під час діагностичної лапаратомії, варіантом є хірургічна емболектомія, реваскуляризація та резекція. Для повторної оцінки життєздатності сумнівних ділянок кишечника може знадобитися контрольна релапаротомія. Якщо діагноз виставлений на основі результатів ангіографії, інфузія вазодилятатора папаверину через ангіографічний катетер може покращити виживання як при оклюзійній, так і при неоклюзійній ішемії. Папаверин є ефективним навіть на етапі планування хірургічного втручання, і його іноді також вводять під час та після хірургічного втручання. Крім того, за наявності оклюзії артерії можуть бути виконані тромболізис або хірургічна емболектомія. Поява симптомів подразнення очеревини в будь-який час впродовж обстеження свідчить про необхідність негайного проведення хірургічного втручання. Тромбоз мезентеріальних вен без ознак перитоніту можна лікувати антикоагулянтами.
Пацієнті з артеріальною емболією або тромбозом вен потребують тривалого застосування антикоагулянтів. Пацієнтів із неоклюзійною ішемією можна лікувати із застосуванням антиагрегантної терапії.
Ключові моменти
- Рання діагностика є критично важливою, оскільки після розвитку інфаркту кишечника смертність значно збільшується.
- На початку біль є сильним, але зміни при фізикальному обстеженні мінімальні.
- У пацієнтів з явними ознаками подразнення очеревини найкращим діагностичним заходом часто є діагностична лапаротомія.
- Іншим пацієнтам роблять мезентеріальну ангіографію або КТ-ангіографію.
- Варіанти лікування включають емболектомію, реваскуляризацію та резекцію.
