Пошкодження гомілки та стопи

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ.

Пошкодження менісків колінного суглобу складають 60-85% всіх закритих пошкоджень колінного суглобу. До травм схильні переважно чоловіки у віці від 18 до 50 років. Медіальний меніск ушкоджується в 3-4 рази частіше латерального. Не рідко одночасно розриваються обидва меніска, але переважають клінічні прояви пошкодження одного з них. Порушення анатомічної цілості менісків переважно пов’язані з різними форсованими ротаційними рухами в колінному суглобі.

ЗМІСТ НАВЧАННЯ

РОЗРИВИ ЗВ’ЯЗОК КОЛІННОГО СУГЛОБА зустрічаються часто, переважно в осіб молодого віку. Розриви зв’язкового апарату обумовлені позамежними рухами в суглобі. Великогомілкова колатеральна і малогомілкова колатеральна зв’язки зазвичай розриваються при надмірному відведенні або приведенні гомілки до фіксованої стопи. Пошкодження передньої хрестоподібної зв’язки може статися при дії на задню поверхню напівзігнутої гомілки, особливо у поєднанні з ротацією, а задньою хрестоподібною зв’язкою – при різкому перерозгинанні гомілки або сильному ударі по її передній поверхні. Розриви зв’язок надколінка виникають при непрямій, рідше прямій травмі.

Розриви зв’язкового апарату можуть бути повними і частковими. Зв’язки ушкоджуються біля місця прикріплення до кісткових утворень суглоба, інколи з відривом кісткового фрагмента або на протязі. Найбільш схильна до травми колатеральна великогомілкова зв’язка, далі слідують розриви передньої хрестоподібної зв’язки і різні поєднання пошкоджень декількох зв’язок і менісків. Одним з найбільш поширених видів пошкодження зв’язкового апарату колінного суглоба вважається нещасна тріада (тріада Турнера), об’єднуюча розриви передньою хрестоподібною, колатеральною великогомілковою зв’язкою і медіальним меніском. Розриви колатеральної малогомілкової зв’язки зазвичай поєднуються з пошкодженням передньої хрестоподібної і латерального меніска. Через анатомічну близькість з колатеральною малогомілковою зв’язкою може одночасно ушкоджуватися малогомілковий нерв. Найбільш важкими пошкодженнями є розриви обох хрестоподібних і обох колатеральних зв’язок у поєднані з розривом розгинального апарату гомілки, що призводить до розпущеності в колінному суглобі і робить кінцівку неопороздатною. Результати розривів зв’язкового апарату помітно погіршують переломи виростків стегна і гомілки, міжвиросткового піднесення. Розпізнавання. У гострому періоді пошкодження зв’язок супроводжується вираженим больовим синдромом, гемартрозом, реактивним синовітом із згладженням контурів суглоба, симптомом балотування надколінка. Цей симптом може не виявлятися у випадках обширного розриву капсули і виступу крові з суглоба в параартикулярні тканини. По розташуванню параартикулярних крововиливів судять про локалізацію порушень внутрішньосуглобових утворень. Так, пошкодження задньої хрестоподібної зв’язки і пов’язані з цим розриви заднього відділу капсули визначаються припухлістю і гематомою в підколінній ямці. Різко порушується функція колінного суглоба і всієї кінцівки. Після розслаблення м’язів стегна і гомілки обстежують пошкоджений суглоб без грубих, насильницьких рухів. Заздалегідь виконують пункцію колінного суглоба для знеболення і ліквідації гемартрозу. У порожнину суглоба вводять 25-30 мл 1% розчину новокаїну. Для повного розриву колатеральних зв’язок колінного суглоба характерний симптом бічного гойдання – симптом маятника . Для його виявлення постраждалого укладають на спину, після чого травматолог однією рукою захоплює ногу на рівні нижньої третини стегна, інший – в надкісточкову ділянку і виконує спочатку відведення, потім приведення гомілки при обов’язковому повному розгинанні ноги. Цей симптом може підтвердитися на рентгенограмі у передньозадній проекції. Гомілку при цьому фіксують в положенні приведення або відведення. Розширення суглобової щілини на стороні пошкодження свідчить про повний розрив колатеральної малогомілкової або великогомілкової зв’язки. При різкому і легко виникаючому бічному зміщенні гомілки слід передбачити поєднане пошкодження колатеральної і хрестоподібної зв’язок.

Провідними клінічними ознаками пошкодженнь хрестоподібних зв’язок є симптом висувного ящика, при якому гомілка зміщується наперед або назад залежно від порушення передньої або задньої хрестоподібної зв’язки. Уклавши хворого на спину, його ногу згинають в колінному суглобі до кута 100-120°. Після повного м’язового розслаблення кінцівки лікар захоплює гомілку у верхній третині і висуває її наперед або назад відносно стегна, фіксуючи при цьому стопу. Для повного розриву передньої хрестоподібної зв’язки характерна надлишкова рухливість гомілки наперед, а для розриву задньої хрестоподібної з’язки – явне зміщення гомілки назад. Для обєктивізації симптому висунутого ящика виконують бічну рентгенограму колінного суглоба в звичайному положенні і при максимальному зміщенні гомілки наперед або назад. При застарілих розривах враховують симптом парапателлярної компенсації, що виявляється нечіткістю ознаки висунутого ящика . Це пов’язано з розростанням парапателлярної жирової клітковини, поширенням її по піднадколінковій синовиальній складці і прикриттям зони пошкодження на виростках стегна, або гомілки з утворенням спайки, що грає роль додаткової внутрішньої зв’язки, що якоюсь мірою фіксує гомілку. Повні розриви зв’язок надколінника супроводжуються зміщеням надколінка в проксимальному напрямі в результаті скорочення чотирьохголового м’яза стегна, утворенням дефекту між кінцями пошкодженої зв’язки, визначеного пальпаторно при спаданні набряку, випаданням функції чотирьохголового м’яза стегна з неможливістю активного розгинання гомілки. При відриві зв’язки з кістковою пластинкою горбистості великогомілкової кістки, промацується зміщений кістковий фрагмент. Профільна рентгенограма дозволяє визначити високе стояння надколінка, а при переломі горбистості великогомілкової кістки – зміщений кістковий фрагмент.

Для розпізнавання характеру і міри пошкодження зв’язково-капсулярного апарату удаються до контрастних рентгенологічних досліджень. У спеціалізованих установах знаходить місце оптична артроскопія.

ПОШКОДЖЕННЯ МЕНІСКІВ КОЛІННОГО СУГЛОБА.

Розпізнання. Початок клінічних проявів пов’язаний з травмою суглоба, інколи незначною. Діагностика пошкодженого меніска безпосередньо після травми представляє певні труднощі. У гострому періоді переважає сильний біль і розлади функції колінного суглоба. Він збільшений в об’ємі, контури згладжені. Кінцівка декілька зігнута, активно не розгинається, пасивне розгинання украй болюче; при стиску меніска розгинання неможливе. При пальпації виявляється біль відповідно суглобовій щілині в проекції меніска. Після проведення блокади гострий біль припиняється, синовіт зменшується, функція кінцівки відновлюється. У період між защемленням меніска хворі скаржаться на невизначений біль в колінному суглобі, що посилюються при ходьбі по сходах вниз (симптом сходів – А. М. Перельман), почуття страху і невпевненості при ходьбі, відчуття в суглобі стороннього предмету, що заважає. Найбільш характерні переміжні блокади суглоба і посилення болю при пасивному розгинанні гомілки (симптом Байкова): натискання пальцем на суглобову щілину (у проекції меніска) при зігнутому під кутом 90° колінному суглобі і пасивному розгинанні викликають біль у міру випрямлення гомілки. У подальшому приєднується атрофія медіального широкого м’яза стегна. При підніманні і зовнішній ротації випрямленої ноги різко обкреслюються контури кравецького м’яза (симптом Чакліна), що добре прослідковується на тлі атрофії навколишніх м’язів. У окремих хворих у зв’язку з невритом внутрішнього шкірного нерва з’являється гіпестезія або анестезія шкіри на внутрішній поверхні колінного суглоба (симптом Турнера). Посилення болю при ротації зігнутої під гострим кутом гомілки дозовні або досередини може свідчити про пошкодження відповідно медіального або латерального меніска (симптом Мак-Маррея). Відмічається неповне розгинання гомілки (симптом долоні – А. М. Ланда). У сумнівних випадках удаються до артрографії та артропневмографії . У спеціалізованих установах знаходить місце оптична артроскопия.. Розрізняють подовжні (трансхондральні або паракапсулярні), поперечні (часткові, повні, клаптеві) розриви і їх різноманітні поєднання. Незрідка розриви менісків поєднуються з пошкодженнями бічних та хрестоподібних зв’язок, переломами кісток, що беруть участь в утворенні колінного суглоба. Відірвана частина, яка зберігає зв’язок з переднім або заднім рогом, часто переміщається, ущемлюється між виростками стегна і гомілки, викликаючи блокаду суглоба, яка виявляється раптовим обмеженням рухів (переважно розгинанням), гострим болем, прогресуючим травматичним синовітом. В окремих випадках хворі можуть самостійно усунути блокаду ротаційно-гойдаючими рухами у поєднанні з розтиранням і погладжуванням колінного суглоба. Блокади зазвичай рецидивують.

ПЕРЕЛОМ ГОМІЛКИ – ГОРБИСТОСТІ ВЕЛИКОГОМІЛКОВОЇ КІСТКИ зустрічається переважно в юнацькому віці у зв’язку з неповним приростанням горбистості (апофіза) до великогомілкової кістки. Механізм травми відривний – надмірна напруга чотирьохголового м’яза стегна через зв’язку надколінка. Розгинальна функція гомілки при цьому може не порушуватися у зв’язку із збереженням тих, що прикріпляються до виростків великогомілкової кістки бічних порцій сухожилка чотирьохголового м’яза стегна.

Розпізнання. Біль, що посилюється при напрузі чотирьохголового м’яза, припухлість, болючість в ділянці горбистості великогомілкової кістки при пальпації, деформація в результаті її зміщення догори. Активне розгинання гомілки болюче, але не порушено при збереженні бічних порцій сухожилка чотирьохголового м’яза, або порушено при повному відриві сухожилка. Характер пошкодження уточнюється по бічній рентгенограмі.

ПЕРЕЛОМ ГОМІЛКИ ДІАФІЗАРНИЙ складає 11-13% всіх переломів. Пряма травма зазвичай призводить до поперечних, уламкових, а також подвійних переломів. Косі переломи обумовлюються згинальною дією зовнішніх сил. При різкому повороті тіла і фіксованій стопі виникають гвинтоподібні (торсіонні) переломи. Можуть ушкоджуватися обидві кістки, або одна з них. У дітей нерідкі підокісні гвинтоподібні переломи і надломи великогомілкової кістки. Уламкові і поперечні переломи можуть локалізуватися практично на будь-якому рівні, гвинтоподібні – в основному на межі середньої і нижньої третини великогомілкової кістки. Залежно від напряму сили дії відбувається первинне зміщення

відламків. У подальшому кісткові фрагменти в результаті скорочення м’язів в основному зміщуються по довжині і під кутом, відкритим дозовні, оскільки пронатори міцніші за супінатори.

У верхній третині відламок чотирьохголового м’яза зміщується наперед і досередини. Умови для зрощення, особливо в нижній третині, недостатньо сприятливі через слабке кровопостачання, оскільки великогомілкова кістка на цьому рівні позбавлена м’язового футляра. Особливо несприятливі умови кровопостачання складаються при подвійних переломах у зв’язку з неминучою перервою внутрішньої живлячої артерії при значному пошкодженні тих, що оточують проміжний фрагмент м’яких тканин. Слід пам’ятати, що при діафізарних переломах різних локалізацій малогомілкова кістка зростається швидше і при збереженні своєї нормальної довжини може перешкоджати зближенню і зрощенню відламків великогомілкової кістки.

Розпізнавання. Біль, припухлість, інколи гематома, деформація, рухливість в зоні перелому, порушення функції. При ізольованих переломах малогомілкової кістки опірна функція може не порушуватися. Периферичний кістковий фрагмент під важілем стопи ротується дозовні. Під шкірою часто пальпується випирающий кінець центрального відламка.

Виявляється укорочення кінцівки. Пальпацією малогомілкової кістки удається визначити рівень її перелому. Перелом малогомілкової кістки в ділянці шийки може супроводжуватися пошкодженням малогомілкового нерва. При торсіонному переломі найчастіше ушкоджуються обидві кістки гомілки, і пошкодження малогомілкової кістки може бути значно вище за перелом великогомілкової кістки. Рентгенограми всього сегменту уточнюють характер пошкодження.

ПЕРЕЛОМИ КІСТОЧОК ГОМІЛКИ (ДИСТАЛЬНОГО ЕПІМЕТАФІЗА) складають 13-15% всіх переломів кісток. У більшості хворих переломи кісточок – наслідок непрямої травми. У дітей виникають епіфізіолізи дистального епіфізу великогомілкових і малогомілкових кісток. По механізму виділяють пронаційно-абдукційні, супінаційноо-аддукційні і ротаційні (еверзійні) переломи кісточок.

Пронаційно-абдукційні переломи Дюпюітрена виникають при надмірній зовнішній ротації і відведенні стопи. При цьому послідовно розривається дельтовидна зв’язка або ламається медіальна кісточка на рівні суглобової щілини і нижче. Навантаження, яке продовжується, викликає перелом латеральної кісточки або малогомілкової кістки на 5-6 см вище за лінію суглоба. У юнацькому і дитячому віці при форсованій пронації стопи, замість перелому медіальної кісточки розривається епіфізарний хрящ по лінії росту.

Супінаційно-аддукційні переломи Мальгеня виникають при форсованій внутрішній ротації і приведенні стопи. Спочатку ушкоджуються зовнішні зв’язки гомілковостопного суглоба або відбувається перелом латеральної кісточки на рівні суглобової щілини і нижче. При навантаженні, яке продовжується, дозовні та зміщується, таранна кістка, яка зміщується призводить до перелому медіальної кісточки разом з передньовнутрішньою частиною епіметафізу великогомілкової кістки. У дітей при подібному механізмі виникає зазвичай епіфізіоліз латеральної кісточки.

Еверзійні переломи відбуваються унаслідок ротації гомілки довкола вертикальної осі при фіксованій стопі. В результаті такої дії, особливо у поєднанні з пронаційним механізмом, ушкоджуються дистальні міжгомілкові зв’язки з подальшою розбіжністю тібіо-фібулярного зчленування. У травматологічній практиці частіше всього спостерігаються ізольовані переломи латеральної і медіальної кісточок. У третині випадків вони супроводжуються переломами заднього краю дистального епіметафізу великогомілкової кістки (рідше – переднього краю) в результаті приєднання форсованого підошовного згинання (розгинання) стопи. Величина кісткового фрагмента при цьому може варіювати від кортикальної пластинки до половини суглобової поверхні великогомілкової кістки. При пошкодженнях кісточок і зв’язкового апарату, особливо переломах заднього краю великогомілкової кістки і розривах дистального міжгомілкового синдесмозу, часто спостерігаються підвивихи і вивихи стопи. Дистальні кінці кісток гомілки, що складаються з губчастої кістки, покритої тонким компактним шаром, здатні витримувати велику силову напругу лише у вертикальному напрямі і малостійкі до травматичних дій в інших напрямах. Особливості кровопостачання цієї зони при пошкодженні кісток і м’яких тканин (при травмі і дислокації) обумовлюють гострий набряк. Незрідка перехідний в хронічний з глибокими трофічними порушеннями, особливо при неповному усуненні зміщення кісткових фрагментів. Нестійкість суглоба унаслідок неусунених порушень зв’язкового апарату сприяє прогресу дегенеративно-дистрофічних процесів у ньому. У дітей переломи дистальних епіфізів великогомілкової і малогомілкової кісток можуть порушувати ріст кісток.

Розпізнавання. Враховують механізм травми. Деформація, припухлість в області перелому, що порушують конфігурацію суглоба; локальна болюча точка, обмеження рухів в гомілковостопному суглобі; локальна болючість в зоні синдесмозу при його розриві. Характер пошкодження уточнюється при рентгенологічному дослідженні. Найбільш важке розпізнавання розривів дистального міжгомілкового синдесмозу. Підвивих стопи дозовні, укорочення латеральної кісточки, ротаційні зміщення і зміщення малогомілкової кістки по довжині дозволяють запідозрити це пошкодження. У нормі на звичайному прямому знімку гомілковостопного суглоба в місці з’єднання гомілкових кісток утворюється трикутне прояснення двох кісткових тіней. Поперечний розмір прояснення зменшується при рентгенографії гомілковостопного суглоба з поворотом стопи досередини на 15-20° і зовсім зникає при повороті на 30°. При цьому між гомілковими кістками утворюється щілина, рівна в нормі 4-5 мм. При розривах синдесмозу розміри цієї щілини на рентгенограмах збільшуються. Для підтвердження пошкодження синдесмозу слід виконати пряму рентгенограму при укладанні кінцівки в положенні внутрішньої ротації гомілки на 25-30°; при розриві дистального тібіо-фібулярного зчленування, відсутня суперпозиція гомілкових кісток.

ПЕРЕЛОМ ГОМІЛКИ – МІЖВИРОСТКОВОГО ПІДНЕСЕННЯ ВЕЛИКОГОМІЛКОВОЇ КІСТКИ зустрічається рідко, зазвичай у поєднанні з переломами виростків гомілки. В підлітків, як правило, буває відривним (відрив хрестоподібних зв’язок разом з кістковим фрагментом при їх надмірному натягненні).

Розпізнавання. Враховують механізм травми – удар по передній поверхні нижньої третини стегна при зігнутій і фіксованій гомілці. Біль, порушення функції, припухлість суглоба, згладженість контурів, «балотування надколінка», часто спостерігаються симптоми переднього або заднього «висувного ящика». Характер пошкодження уточнюється на рентгенограмі. Фрагмент виросткового піднесення може вільно зміщуватися в порожнину суглоба.

ПЕРЕЛОМ ВИРОСТКІВ ГОМІЛКИ. Механізм травми, травматологічна характеристика, клінічна картина, тактика і методи лікування, терміни іммобілізації, навантаження, відновлення працездатності при переломах виростків гомілки, епіфізіолізів аналогічні таким як і при пошкодженнях виростків стегнової кістки. Переломи виростків великогомілкової кістки частіше супроводжуються пошкодженням менісків і сумочно-зв’язкового апарату, інколи пошкодження зовнішнього виростка супроводжується переломом голівки або шийки малогомілкової кістки. При значній вколоченості виростків, особливо зовнішніх, часто не вдається консервативними методами відновити конгруентність суглоба і доводиться виконувати операцію для піднімання зміщеного виростка і його фіксацію на своє місце. Слід по можливості зберегти зв’язки виростка з довколишніми м’якими тканинами.

ПЕРЕЛОМ СТОПИ – ЧОВНОПОДІБНОЇ КІСТКИ зустрічається рідко, частіше поєднується з переломом кубовидної і клиновидної кісток, зазвичай виникає внаслідок прямої травми – падіння вантажа на тил стопи. Розрізняють позасуглобові (горбистість, краєві) і внутрішньосуставні переломи, які зустрічаються набагато частіше. Як правило, значного зміщення відламків не буває. У окремих випадках виникають переломи човноподібної кістки з вивихом тильного відламка (переломовивихи). Розпізнавання. Враховують механізм травми. Біль, припухлість, локальна болючість при пальпації, деформація (кістковий виступ) при переломовивиху в ділянці тилу і сплощенні зведення. Опорна функція стопи порушена. Пронація і супінація, абдукція і аддукція стопи, а також осьове навантаження на I, II, III пальці викликають біль в проекції човноподібної кістки. При ізольованому переломі в зоні горбистості припухлість і біль локалізуються в нижньомедіальному відділі човноподібної кісті. Кінцевий характер пошкодження уточнюється по рентгенограмах.

ПЕРЕЛОМ СТОПИ – ПЛЕСНОВИХ КІСТОК складає близько 2% всіх переломів кісток і близько 40% переломів стопи. Як правило, вони є результатом прямої травми. Пошкодження плеснових кісток можуть бути ізольованими або поєднуватися з переломами сусідніх кісток. Розрізняють переломи в ділянці основи, тіла і голівки.

Розпізнавання. Враховують механізм травми. Біль, припухлість, гематома в зоні перелому, болюче осьове навантаження, локальна болючість при пальпації. Характер пошкодження уточнюється по рентгенограмах, виконаних в двох проекціях. Переломи III і IV плеснових кісток не завжди виявляються на звичайних знімках внаслідок накладення тіней основи цих кісток. При рентгенографії стопу слід укладати в положенні пронації під кутом 45°.

ПЕРЕЛОМ СТОПИ – КІСТКИ П’ЯТИ складає 3-4% загального числа переломів кісток. Механізм травми зазвичай прямий – падіння з висоти на п’яти; незрідка ушкоджуються обидві кістки п’ят. Площини перелому кістки п’яти різні і розташовуються в горизонтальному, сагітальном, фронтальному, косому і інших напрямах, часто пересікаючи суглобові поверхні. Ступінь переломів визначається мірою зміщення кісткових фрагментів і пошкоджень суглобових поверхонь. Неусунене зміщення, а також значне пошкодження суглобових поверхонь призводять до деформуючого артрозу. Про міру сплощення (деформації) кістки п’яти судять по зміні таранного для п’яти кута. На рентгенограмі кут утворений двома лініями. Першу лінію проводять через вищі точки передньої і задньої таранних суглобових поверхонь кістки п’яти. Другу лінію, створюючи таранний для п’яти кут лінію, проводять від вищої точки горба п’яти до заднього краю, задньої таранної суглобової поверхні. Перетинаючись, лінії утворюють в нормі кут 20-40°. Чим виражена компресія і зміщення у фрагментів кістки п’яти, тим цей кут менший; він може наближатися до нуля. Губчаста будова кістки вимагає обережного навантаження при лікуванні (позначена крейдою консолідація), повне навантаження можливе лише після остаточного відновлення кісткової архітектоніки.

Розпізнавання. Враховують механізм травми. Біль в ділянці п’яти, зміна її контурів: вона уплощена, розширена і набрякла, частіше в ділянці сухожилка п’яти. Крововилив розташовується зазвичай в підкісточкових ділянках. П’ята пронована, подовжнє зведення стопи помітно плоске. Пальпація кістки п’яти з боків і її стискування викликають різкий біль. Опорна функція кінцівки, як правило, порушена, можливо її часткове збереження при краєвих переломах. Активні рухи в гомілковостопному суглобі збережені. Переломи горба п’яти із зміщенням фрагментів характеризуються порушенням активного підошовного згинання стопи. Рентгенологічне дослідження уточнює локалізацію, вигляд перелом і міру зміщення відламків. Рентгенограми виконують в передньо-задній, бічній і аксіальній проекціях. При переломах без зміщення відламків пошкодження кістки п’яти виявляють по порушенні, крововиливі, а при переломах із зміщенням-деформація. При переломах в ділянці шийки без зміщення болючі пальпація і осьове навантаження, при порушеннях тіла болюче лише навантаження по осі гомілки. Для переломів шийки із значним зміщенням характерні деформація і типове положення стопи: підошовна флексія, різка напруга сухожилка п’яти і шкірних покривів з належними м’якими тканинами над фрагментом, що змістився назад. По рентгенограмах уточнюють локалізацію, вигляд перелому, характер і міру зміщення відламків. Для диференціальної диагностики перелому заднього відростка таранної кістки з додатковою трикутною кісткою користуються бічним знімком. При переломі, задній відросток відокремлений від таранної кістки зазубленою лінією (характерною для перелому), а трикутна кістка – щілиною з рівними краями.

ПЕРЕЛОМ СТОПИ – ФАЛАНГ ПАЛЬЦІВ зустрічається в 1-1,5% всіх переломів кісток і зазвичай є наслідком прямої травми. Часто ці переломи бувають відкритими. Закриті пошкодження дистальних і середніх фаланг не призводять до порушення функцій. Переломи проксимальных фаланг, внутрішньосуглобові ( особливо I пальця) можуть супроводжуватися тугорухомістю, анкілозом в плеснефалангових зчленуваннях з подальшим значним порушенням опорної функції.

Розпізнавання. Враховують механізм травми. Біль, припухлість, крововилив, різка болючість при пальпації і натиску по осі пальця, незрідка – крепітація і патологічна рухомість. Переломи дистальних фаланг супроводжуються різкою болючостю, піднігтьовою гематомою. Рентгенологічне дослідження уточнює характер пошкодження.

ОРІЄНТОВНА ОСНОВА ДІЇ

Суб’єктивне дослідження.

РОЗРИВИ МЕНІСКІВ КОЛІННОГО СУГЛОБА Лікування починають з консервативних заходів: при синовіті або гемартрозі виконують пункцію з введенням в порожнину суглоба після його спорожнення 20-25 мл 0,5-1% розчину новокаїну. Накладають гіпсові лонгету або тутор на 2-3 тижні. Призначають ЛФК, механофізіотерапію. Невеликі пошкодження меніска (надриви) можуть зростися без залишкових порушень. Працездатність відновлюється через 4-5 нед. Повні розриви менісків не зростаються і в подальшому настають повторні стиски. Блокаду суглоба проводять під місцевим, а при нагоді – під загальним знеболенням. Для місцевої анестезії в порожнину суглоба вводять 20-25 мл 2% розчину новокаїну. Додатково підшкірно вводять 1 мл 1% розчину промедолу. Після знеболення (через 10-15 хв) блокаду внутрішнього меніска проводять в положенні сидячи або лежачи шляхом згинання в колінному і кульшовому суглобах до прямого кута, відведення і ротації гомілки спочатку дозовні, потім досередини з подальшим її розгинанням. При стисках зовнішнього меніска гомілку приводять, ротують досередини, потім дозовні, а потім розгинають. За відсутності чітких даних про те, який меніск блокує суглоб, виконують тракцію за гомілку по довжині з ротацією її досередини і дозовні. Накладають гіпсову пов’язку на 3-4 тижні. Зрідка провести блокаду не вдається, і тоді удаються до оперативного лікування. Розриви менісків підлягають оперативному лікуванню. Заздалегідь протягом 3-4 тижнів проводять консервативне лікування, направлене на ліквідацію травматичного синовіту (спокій, фізіотерапія). Операцію виконують під місцевим або загальним знеболенням. Хворий лежить на спині із зігнутими під кутом 150-160° колінним і кульшовим суглобами. З цією метою кінцівку укладають на подушку, підведену в підколінну ділянку. Кінцівку ротуют в протилежну від пошкодженого меніска сторону. Розрізи шкіри, фасції, капсули проводять в різних площинах, аби уникнути спаяния вказаних утворень в єдиний конгломерат при формуванні післяопераційного рубця. Встановивши наявність і вигляд пошкодження меніска, між переднім рогом меніска і суглобовою поверхнею великогомілкової кістки, проводять тонкий загострений скальпель (або спеціальний меніскотом). Передню частину меніска відсікають із залишенням верхівки переднього рогу в місці прикріплення поперечної зв’язки. Виконують паракапсулярную резекцію передньої частини меніска. Ділянку, що звільнилася, захоплюють зажимом і при потягуванні відсікають від капсули спочатку в середньому відділі, потім, витягнувши наперед, до заднього рогу. Обов’язкова ревізія суглоба (передньої хрестоподібної зв’язки, надколінкового жирового тіла, надколінка, виростків суглобового хряща). Рану ушивають пошарово наглухо в злегка зігнутому положенні кінцівки. У післяопераційному періоді імуннодефіцити кінцівки гіпсовою пов’язкою (тутор, лонгета) протягом 1,5-2 тижні. Призначають ЛФК, механофізіотерапію. Значний випіт, інколи виникаючий після операції, видаляють при пункціях. Працездатність відновлюється через 6-8 тижній.

РОЗРИВИ ЗВ’ЯЗОК КОЛІННОГО СУГЛОБА Лікування . Виконують пункцію колінного суглоба з подальшим введенням 20-30 мл 1% розчину новокаїну. При неповних розривах зв’язок здійснюють іммобілізацію циркулярною гіпсовою пов’язкою на 6-8 тижнів від кінчиків пальців до сідничної складки в положенні згинання в колінному суглобі під кутом 165-170°, а при пошкодженнях зв’язки надколінника в положенні повного розгинання гомілки; призначають фізіотерапію (УВЧ через пов’язку з 3-4-го дня після травми), ЛФК, ізометричні скорочення м’язів під пов’язкою (після стихання больового синдрому). Показано дозоване навантаження в гіпсовій пов’язці через 1-11/2 тижні. Після зняття пов’язки проводять активну відновну терапію, ЛФК, массаж, ритмічну гальванізацію м’язів. Працездатність відновлюється через 2,5-3 міс. При повних розривах зв’язок показано оперативне лікування. Операцію виконують під загальним або місцевим знеболенням. При розриві великогомілкової і малогомілкової колатеральних зв’язок, зв’язки надколінка розтинають в проекції пошкодженої зв’язки. Якщо виявляється порушення капсули суглоба, то здійснюють розтин і ревізію порожнини суглоба. У свіжих випадках розірвану колатеральну зв’язку зшивають матрацними і вузловими швами, зверху шви укріплюють прилеглими м’якими тканинами. При надривах волокон колатеральних зв’язок, латеральні і медіальні зв’язоки надколінка, що підтримують, на протязі (при надмірному перерозтяганні) удаються до їх гофрирування по напряму зверху і знизу назустріч один одному переплітаючими швами типа Кюнео разом з довколишніми тканинами. Верхні і нижні стьобання зустрічаються на рівні суглобової щілини і зв’язуються один з одним. При відриві від проксимального або дистального місця прикріплення, зв’язку підшивають на колишнє місце і закріплюють черезкістково (реінсерція). При відриві разом з кістковим фрагментом його фіксують до свого місця черезкістковим швом або кістковим штифтом. Якщо під час ревізії суглоба виявлені розриви менісків, то поступають згідно характеру пошкоджень. При пошкодженні малогомілкового нерва у поєднанні з розривом колатеральної малогомілкової зв’язки виконують його ревізію. Розірваний нерв зшивають. Свіжі розриви передньої хрестоподібної зв’язки відновлюють з медіального парапателлярного розрізу Пайра. Широкими гачками зволікають краї рани, вивихують надколінник, після чого стають доступними огляду порожнина суглоба, хрестоподібні зв’язки, меніски. При відриві хрестоподібної зв’язки з кістковою пластинкою її фіксують до попереднього місця черезкістковими швами або кістковим штифтом (реінсерція). При розривах зв’язок в дистальних відділах також удаються до трансоссальной фіксації, лише в кістковому каналі внутрішнього виростка великогомілкової кістки. Канали у виростках стегна і гомілки формують з додаткових невеликих розрізів. При відриві проксимального кінця задньої хрестоподібної зв’язки її відновлюють. Після зшивання пошкоджених колатеральних і хрестоподібних зв’язок на кінцівку накладають циркулярну гіпсову пов’язку на 6-8 тижнів, від верхньої третини стегна до пальців та при згинанні в колінному суглобі під кутом 170-165° в положенні повного розгинання гомілки, після відновлення власної зв’язки надколінка. Подальша активна відновна терапія така ж, як і при неповних розривах зв’язок, що лікуються консервативно. Працездатність відновлюється через 3,5-4 міс. При застарілих розривах однієї, двох і більше зв’язок, а також в деяких випадках при свіжих розривах у спеціалізованих установах виконують різні пластичні відновні операції. Для пластики використовують ауто- або аллофасції, ауто- або алосухожилки, синтетичні тканини. Малогомілкову колатеральну зв’язку відновлюють по Едвардсу. Подовжнім зовнішнім розрізом оголюють широку фасцію і сухожилок двоголового м’яза, враховуючи що в цій зоні проходить малогомілковий нерв. З широкої фасції стегна формують клапоть завдовжки 7-8 см, основа якого залишається на виростку стегна. Клапоть зшивають у вигляді трубки. З сухожилка двоголового м’яза стегна формують клапоть такої ж довжини. Оголюють місце прикріплення малогомілкової колатеральної зв’язки в ділянці зовнішнього виростка стегна; у цій зоні роблять кістковий жолоб. Відрізок сухожилка укріплюють в жолобі черезкістковими швами. Зшитий в трубку клапоть фасції перевертають, вкладають в аналогічний жолоб голівки малогомілкової кістки, а також укріплюють в ньому сухожилок і фасціальний клапоть. Відновлення великогомілкової колатеральної зв’язки по Кемпбеллу не завжди вдається у зв’язку із слабо вираженою широкою фасцією стегна в окремих осіб. Для аутопластики великогомілкової колатеральної зв’язки використовують фасціальну стрічку з клубово-гомілкового тракту завдовжки 20-25 см і шириною 3 см, з основою (ніжкою) на рівні зовнішнього виростка стегна. Стрічку проводять через кістковий канал в дистальному епіметафізі стегна і, повторюючи хід великогомілкової колатеральної зв’язки, фіксують в основі внутрішнього виростка великогомілкової кістки. Для відновлення малогомілкової колатеральної зв’язки викроєну з клубово-гомілкового тракту стрічку, повторюють хід зв’язки, черезкістково фіксують в ділянці основ виростків стегна і гомілки. Для відновлення пошкоджень обох колатеральних і хрестоподібних зв’язок викроюють два клапті з клубово-гомілкового тракту. При точно встановленому пошкодженні лише зв’язкового апарату удаються до закритої (без розтину капсули суглоба) алопластиці зв’язок.

ПЕРЕЛОМ ГОМІЛКИ – ГОРБИСТОСТІ ВЕЛИКОГОМІЛКОВОЇ КІСТКИ

Лікування. При переломах без зміщення (і збереженні розгинання гомілки) виконується іммобілізація гіпсовим тутором в положенні повного розгинання в колінному суглобі на 4-5 тижнів.

Дозоване навантаження показане через 3-4 тижні, повнее – через 4-5 тижнів. Працездатність відновлюється через 5-7 тижнів. Спортсменам слід утримуватися від надмірних навантажень чотирьохголового м’яза протягом 5-7 міс. При переломах із зміщенням (з порушенням розгинальної функції гомілки) показана відновна операція – ушивання пошкодженого сухожилка і остеосинтез горбистості гвинтом, кортикальним кістковим трансплантатом, внутрішньокістковими швами.

ПЕРЕЛОМ ГОМІЛКИ ДІАФІЗАРНИЙ При ізольованому переломі малогомілкової кістки без зміщення, здійснюють іммобілізацію кінцівки гіпсовою пов’язкою. При переломах в нижній третині накладають лонгетну пов’язку У-подібну, в середній третині – циркулярну гіпсову пов’язку до середини стегна, у верхній третині – циркулярну пов’язку до верхньої третини стегна. Термін фіксації 4 тижні, дозоване навантаження показане через 2 тижні. Працездатність відновлюється через 6 тижнів. При переломах обох кісток гомілки і ізольованих переломах великогомілкової кістки без зміщення, застосовують іммобілізацію циркулярною гіпсовою пов’язкою з фіксацією колінного і гомілковостопного суглобів. Терміни іммобілізації при переломах верхньої і середньої третин 2 міс, нижній третині -3 міс. Дозоване навантаження при поперечному переломі дозволяється через 1,5 місяці, при косих – через 2 -3 міс. Працездатність відновлюється через 3-4 міс. При подвійних переломах кісток гомілки без зміщення терміни іммобілізації і непрацездатності збільшуються на 2 міс. У дітей при переломах обох кісток гомілки без зміщення застосовують гіпсову пов’язку на 4-6 тижнів.

У хворих з вираженим набряком або при його наростанні, при косому або гвинтоподібному переломі великогомілкової кістки гіпсову пов’язку накладати – не слідує, їх лікують екстезійним методом. Після знеболення місце перелому (20-25 мл 2% розчину новокаїну) і відповідної анестезії через кістку п’яти проводять спицю. На стандартній шині кінцівки додається середнє фізіологічне положення. Витягнення здійснюють терміном на 5-6 тижнів вантажем 3-5 кг з протитягою. Потім кінцівку фіксують циркулярною гіпсовою пов’язкою на 1 міс. При переломах із зміщенням обох кісток, або однієї великогомілкової кістки показано одномоментне ручне вправлення відламків з подальшою іммобілізацією гіпсовою пов’язкою, лікування екстензійним або оперативним методом. Ручна репозиція застосовується у хворих з поперечною, зазубленою площиною перелому. Її виконують негайно, до розвитку набряку кінцівки. У місце перелому, краще з передньої зовнішньої поверхні гомілки, вводять 20 мл 2% розчину новокаїну. Анестезія ділянки перелому малогомілкової кістки в таких випадках необов’язкова, оскільки є зв’язок обох переломів по міжкістковій мембрані. Кінцівку згинають в колінному і кульшовому суглобах під прямим кутом, помічники розтягують гомілку по довжині тракції за стопу разом з дистальним фрагментом, і протитязі колінному суглобу і проксимальному відламоку; хірург зіставляє центральний і периферичний відламки. Кінцівку фіксують циркулярною гіпсовою пов’язкою з негайним рентгенологічним знімком, та подальшим положенням її за допомогою м’якого валіка. Первинний вантаж 3-4 кг, у момент репозиції – 6-7 кг, кінцевий вантаж – 4-5 кг. При подвійних переломах вантажі, які використовують при зміщенні по довжині, зменшують зазвичай на 1-1,5 кг (через значне пошкодження м’яких тканин). У багатьох хворих великогомілкова кістка має фізіологічноподібне викривлення, тому для точнішого зіставлення відламків доводиться застосовувати бічну тягу манжета. Тривалість витягнення 5-6 тижнів. Циркулярну гіпсову пов’язку накладають на 1 -2 міс, не припиняючи витягу. Терміни іммобілізації, непрацездатності при подвійних переломах із зміщенням подовжуються відповідно на 1 – 2 міс. У дітей діафізарні переломи гомілки із зміщенням лікують або шляхом одномоментної ручної репозиції при поперечної площини перелому, або постійним витягненням протягом 3-4 тижні з подальшим накладенням гіпсової пов’язки до верхньої третини стегна на 1,5-2 міс з моменту перелому. Показами до оперативного лікування є:

1) невдачі консервативних методів лікування;

2) при пошкодженнях магістральних судин і нервів;

3) при подвійних переломах із зміщенням на рівні проксимального перелому або проміжного фрагмента;

4) при деяких видах відкритих переломів;

5) при переломах, що неправильно зростаються, неправильно зрощених і незрощених. Знеболення загальне, перідуральна анестезія, внутрішньокісткова анестезія. Хворого укладають на спину з підкладеною під гомілку подушкою церати. Роблять напівовальний розріз м’яких тканин завдовжки 10-12 см на рівні перелому, дозовні на 2 см від гребеня великогомілкової кістки. Розтинають підшкірну клітковину з поверхневою і власною фасціями гомілки, розкривають місце перелому. Виконують репозицію кісткових відламків. При косій і гвинтоподібній лініях зламу виконують скріплення гвинтами, при криво-поперечній площині зламу застосовують компресуючі пластини . Аби пластина не викликала пролежнів, її слід укладати по передньозовнішній поверхні великогомілкової кістки. При поперечній або криво-поперечній лінії зламу, подвійних переломах застосовують внутрішньокістковий металоостеосинтез. Вибирають металевий стержень відповідної довжини і товщини з врахуванням розмірів кістки і діаметру кістковомозкового каналу. Роблять додатковий розріз в ділянці горбистості великогомілкової кістки. Долотом виконують перфорацію метафізу великогомілкової кістки і проникають в кістковомозковий канал. Фрагменти в зіставленому положенні утримують кістковоутримувачем. Через перфоровану кістку антеградно в центральний і периферичний відламки вводять штифт, який фіксує їх зазвичай в трьох точках: в перфораційному отворі і кортикальному шарі, біля місця вигину на задній стінці кістковомозкового каналу і в місці упору нижнього кінця стержня в передньозовнішню стінку кістковомозкового каналу. Виконують контрольну рентгенограму. Зовні кістки залишається кінець штифта (1 см) з отвором. Рану ушивають. При всіх видах остеосинтезу обов’язкова додаткова іммобілізація гіпсовою пов’язкою. Виключення можуть скласти переломи на рівні середньої третини гомілки при остеосинтезі цвяхами Кюнчера з розсвердлюванням кістковомозкового каналу .

Терміни зрощення і відновлення працездатності при металоостеосинтезі (стержнями, пластинами, гвинтами і ін.) практично не відрізняються від термінів при лікуванні діафізарних переломів гомілки із зміщенням консервативними методами. Для лікування переломів кісток гомілки із зміщенням, особливо відкритих, з розщавленням м’яких тканин, наслідків переломів, ускладнених остеомієлітом, застосовують апарати для зовнішнього компресійного і дистракційного остеосинтезу. Апарати накладають закритим (без оголення відламків) і відкритим способом . При незрощеннях, ускладнених остеомієлітом, з наявністю вільних секвестрів виконують одномоментну некректомію і відкритий компресійний остеосинтез. Остеосинтез апаратами дозволяє не лише репонувати і утримувати відламки, але і раніше приступити до навантаження кінцівки, рухів в сусідніх з пошкодженим сегментом суглобах, відносно швидко відновити функцію. Дозоване навантаження показане через 4-5 тижнів, повне, – через 1-2 міс. Працездатність відновлюється через 4-5 міс.

При переломах з косою площиною зламу (косі, гвинтоподібні, уламкові), подвійних переломах із зміщенням на рівні дистального перелому, а також поперечних (при розвинутому набряку) застосовують скелетне витягнення.

ПЕРЕЛОМИ ГОМІЛКИ- КІСТОЧОК (ДИСТАЛЬНОГО ЕПІМЕТАФІЗА) Переломи без зміщення кісточок, передній або задній краї дистального епіметафіза великогомілкової кістки лікують із застосуванням циркулярної гіпсової пов’язки від кінчиків пальців до колінного суглоба. При вираженому набряку накладають лонгетну гіпсову пов’язку, кінцівку кладукть у піднесене положення і після того, як зійде набряк , пов’язку переводять в циркулярну (з обов’язковим рентгенологічним контролем). При ізольованих переломах однієї кісточки іммобілізація на 4-5 тижнів, двох кісточок – 7-8 тижнів, заднього або переднього краю великогомілкової кістки – 5-6 тижнів. Якщо пошкоджено менше третини суглобової поверхні, 7-8 тижнів, якщо пошкоджено більше третини суглобової поверхні, при поєднанні переломів кісточок і заднього або переднього краю великогомілкової кістки – 2– 3 міс. Стопу фіксують під прямим кутом при переломі кісточок, в положенні легкого тильного згинання – при переломах заднього краю дистального епіметафіза і в положенні легкого підошовного згинання – при переломах переднього краю. Дозоване навантаження в гіпсовій пов’язці із стременом дозволяється при переломі однієї кісточки через 2-3 тижні, двох кісточок – 5-6 тижнів, заднього або переднього краю – через 3-4 тижні (якщо пошкоджено менше третини суглобової поверхні) і 5-6 тижнів (якщо пошкоджено більше за третину суглобової поверхні). Працездатність відновлюється через 7-9 тижнів при ізольованих переломах однієї кісточки, 9-11 тижнів при переломах двох кісточок і 3 – 4 при поєднанні переломів кісточок і суглобового кінця великогомілкової кістки. Переломи кісточок із зміщенням лікують шляхом одномоментної репозиції після надійного знеболення (введення 20 мл 2% розчину новокаїну в ділянці перелому, в порожнину суглоба) з подальшою іммобілізацією кінцівки гіпсовою пов’язкою до її зрощення і своєчасним призначенням механофізіотерапії. При переломах медіальної кісточки із зміщенням відламків вправлення здійснюють шляхом натиску на внутрішню кісточку від низу до верху і спереду назад. Для фіксації застосовують лонгетну пов’язку У-подібну, що укріплюється спочатку м’яким бинтом. У міру спадання набряку її підбинтовують з метою попередження вторинного зміщення. Після спадання набряку (8-10днів), пов’язку переводять в лонгетно-циркулярну до колінного суглоба і після твердіння укріплюють стремено або каблучок. Через 2-3 тижні вирішують дозоване навантаження. Іммобілізація триває 5-6 тижнів, відновлення працездатності через 1,5-2 міс. При переломах латеральної кісточки із зміщенням, однією рукою охоплюють нижню третину гомілки з внутрішньої сторони, іншою – п’яту ззовні і великим пальцем натискають на латеральну кісточку всередину до відчуття упору. Іммобілізація гіпсовою пов’язкою У-подібною або циркулярною на 5-6 тижнів. Дозоване навантаження дозволяється через 2 тижні. Працездатність відновлюється через 2-2,5 міс. Репозицію відламків при пронаційно-абдукційних переломах кісточок з підвивихом стопи дозовні виконують таким чином. Помічник здійснює протитягу за гомілку кінцівки, зігнутої в колінному і кульшовому суглобах до прямого кута. Хірург виконує тракцію по осі, декілька підсилюючи пронацію і відведення стопи, потім максимально зрушує стопу досередини і супінує її. Безпосереднім тиском на кісточки, удається наблизити їх до центральних відламків. Для утримання стопи в правильному положенні під прямим кутом до подовжньої осі гомілки і в середньому положенні між пронацією і супінацією накладають лонгетну пов’язку У-подібної форми, яку фіксують м’яким бинтом. Після затвердіння пов’язки додатково накладають задню гіпсову лонгету. Кінцівці протягом тижня надається піднесене положення. У міру зменшення набряку лонгетну пов’язку укріплюють м’якими бинтами, а після його спадання переводять в лонгетно-циркулярну з обов’язковим ретельним формуванням зведення стопи і подальшим рентгенівським контролем. Тривалість іммобілізації – 8-10 тижнів. Дозоване навантаження дозволяється у гіпсовій пов’язці із стременом через 4-5 тижнів, повне – через 1- 3 міс. Працездатність відновлюється через 3-4 міс. Обов’язкове носіння супінатора цілий рік. Репозицію відламків при супинаційно-аддукційних переломах кісточок виконують так само, як і при пронаційно-абдукційних переломах, з тією лише різницею, що після витягнення стопи по довжині, супінації і приведення її зрушують дозовні і пронують, встановлюючи стопу при накладенні пов’язки в середнє положення. Іммобілізація гіпсовою пов’язкою, подальше лікування, терміни навантаження, відновлення працездатності такі ж, як і при пронаційно-абдукційних переломах.

Репозицію відламків при переломах кісточок і заднього краю дистального епіметафіза великогомілкової кістки із зміщенням стопи назад виконують таким чином. Хворий лежить на спині, нога зігнута під прямим кутом в кульшовому і колінному суглобах. Хірург однією рукою охоплює п’яту ззаду, другою рукою – передній відділ стопи з тильного боку; асистент фіксує гомілку. Здійснюють тракцію по довжині і посилення підошовного згинання стопи, усувають бічні зміщення стопи, потім її виводять з підошовного згинання в положення розгинання. При невдалому зіставленні фрагмента заднього краю великогомілкової кістки можна застосувати закриту (підшкірну) репозицію за допомогою шила. Тонке шило під місцевою анестезією вводять по зовнішньому краю сухожилка п’яти у відламок, що змістився, і його зводять до упору в таранну кістку. Потім шило просувають через відламок і виконують рентгенівський знімок. При хорошому стоянні фрагмент фіксують спицями, проведеними поряд з шилом. Шило видаляють, кінці спиць скушують і занурюють під шкіру. Зовнішню фіксацію здійснюють спочатку гіпсовою лонгетою, від пальців до верхньої третини стегна. Після затвердіння на передню поверхню нижньої третини гомілки і гомілковостопного суглоба поміщають ватно-марлеву прокладку і лонгету переводять в циркулярну гіпсову пов’язку. Тривалість іммобілізації 10-12 тижнів. Якщо для утримання відламків створювалася гіперкоррекція, то через 5- тижнів після репозиції, стопу обережно переводять в середньофізіологічне положення і знов фіксують циркулярною гіпсовою пов’язкою. Відновлення працездатності через 3 – 4 міс. Репозицію відламків при переломах кісточок і переднього краю дистального епіметафіза великогомілкової кістки із зміщенням стопи, наперед виконують тракцію за стопу по довжині з підошовним згинанням її, і переміщенням назад після усунення бічних зміщень. Гіпсова іммобілізація в положенні помірного підошовного згинання спочатку передньою лонгетой, після затвердіння – циркулярною гіпсовою пов’язкою на 9-11 тижнів. Через 5-6 тижнів, тобто після утворення первинної кісткової спайки, стопа обережно, переводиться в середньофізіологічне положення і фіксується циркулярною гіпсовою пов’язкою. Термін іммобілізації 4 міс, працездатність відновлюється через 5 міс.

У хворих із складними переломами кісточок, вираженим зміщенням кісткових фрагментів, важкими пошкодженнями довколишніх м’яких тканин, при невдалій одномоментній репозиції або неможливості утримання репонованих відламків, а також у випадках застарілих пошкоджень застосовують скелетний витяг за кістку п’яти з додатковою тягою за спиці, проведені через кісткові фрагменти, що змістилися. Крім того, останніми роками при подібних пошкодженнях успішно застосовують черезкісткові дистракційні апарати в комбінації із спицями з упором. Оперативне лікцування показано при:

1) невдалій закритій репозиції або явних ознаках інтерпозиції м’яких тканин;

2) повних розривах зв’язкового апарату (дистального міжгомілкового синдесмозу, дельтовидної зв’язки;

3) переломах переднього або заднього краю дистального епіметафіза великогомілкової кістки із зміщенням, що включають третину і більше суглобової поверхні;

4) неодноразових вторинних зміщень відламків і стопи;

5) застарілих, неправильно зрощених і незрощених переломах.