Травматологія

Дегенеративно-дистрофічні захворювання хребта

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ.

Остеохондроз хребта – найбільш поширене захворювання опорно-рухового апарату людини, яке в структурі захворюваності виходить на третє місце після серцево-судинних і онкологічних захворювань. Щорічно в Україні реєструється майже 330 000 первинних захворювань суглобів у дорослих, кожен четвертий ортопедичний хворий страждає на остеохондроз, з них дві третини – це хворі працездатного віку. Інвалідизація хворих остеохондрозом хребта займає перше місце серед хворих із захворюваннями опорно-рухового апарату. Тому вивчення даної теми має важливе практичне значення.

Осмислення етіології, патогенезу, знання класифікації, клініки, діагностики і методів лікування цих захворювань дозволяє підвищити рівень теоретичних і практичних знань студентів з цього важливого розділу ортопедії.

ЗМІСТ НАВЧАННЯ.

Остеохондроз — це дегенеративно-дистрофічний процес в хребті, що починається в міжхребетному диску, потім переходить на тіла хребців, в міжхребетні суглоби і весь зв’язковий апарат. В даний час захворювання зустрічається навіть у віці 20—30 років. Частіше спостерігається у чоловіків, що займаються важкою фізичною працею.

Анатомо-функціональні особливості хребта. Хребці з’єднуються один з іншим в трьох точках: спереду — тілами, ззаду — двома міжхребетними суглобами. Розташовуючись один над іншим, вони утворюють хребетний стовп. Ззаду з дужок і дуговідросчатих суглобів хребців утворюється спинномозковий канал. Два суміжні хребці, з’єднуючись між собою зв’язковим апаратом і м’язами, утворюють єдину кінетичну структуру. Цей анатомічний комплекс називається хребетним сегментом. Рухливість і його пружність, що дозволяє витримати значні навантаження, забезпечується міжхребетними дисками. Диск забезпечує: 1) з’єднання хребців; 2) рухливість хребта; 3) амортизацію.

Диск складається з двох гіалінових пластинок, що примикають до замикальних пластин тіл суміжних хребців, пульпозного ядра і фіброзного кільця. Ядро є капсулою з колагенових волокон, що переплітаються, заповнену проміжною речовиною хондрином, що складається з протеогліканів, і містить хрящові клітини. Все це додає ядру еластичність. Фіброзне кільце міжхребетного диска складається з сполучнотканних пучків, рихлих в центрі і щільних на периферії, перехідних в краєвий кант. Передні і бічні відділи диска злегка виступають за межі тіл хребців. Передня подовжня зв’язка зрощена з тілами хребців і вільно перекидається через диск. Задня подовжня зв’язка утворює передню стінку спинномозкового каналу і, перекидаючись над тілами хребців, зростається на задній поверхні диска. Постачання диска живильними речовинами здійснюється шляхом дифузії їх з тіл хребців через гіаліновий хрящ. Іннервуются зовнішні відділи фіброзного кільця за рахунок синувертебрального нерва з волокон симпатичного і соматичного нервових волокон.

Статична функція хребта —амортизація. Розподіл вертикального навантаження в хребті здійснюється за рахунок еластичних властивостей диска, і в першу чергу пульпозним ядром. Звичайно пульпозне ядро прагне розправитися, внаслідок чого тиск розподіляється на фіброзне кільце і гіалінові пластинки. Еластичність ядра, що розсовує суміжні хребці, врівноважується напругою фіброзного кільця. При русі хребта ядро диска переміщається в протилежну сторону. Так, при згинанні хребта диски зміщуються у бік опуклості, тобто назад, при розгинанні — наперед.

Хребетний стовп має чотири фізіологічні вигини (шийний лордоз, грудний кіфоз, поперековий лордоз, крижово-куприковий кіфоз) і утримується в правильному положенні активною функцією сгиначів і розгиначів тулуба, зв’язковим апаратом і формою тіл хребців. При русі хребта в роботу всього кінематичного ланцюга включаються м’язи, зв’язки і міжхребетні диски, завдяки яким можливі рухи по трьох осях: поперечній (згинання, розгинання), сагіттальній (нахили тулуба в сторони) і ротаційній (навколо подовжньої осі).

Етіологія остеохондрозу .

Остеохондроз хребта – поліетіологічне захворювання.

Серед етіологічних чинників переважне значення мають наступні:

-біомеханічний

-інволюційний

-аномалії розвитку

-гормональні

-судинні

-інфекційнні

-інфекційнно-алергічні

-функціональні

-спадкові.

Перераховані етіологічні чинники можуть у кожному конкретному випадку виступати ізольовано чи ж в комплексі з взаємнообтяжливим ефектом.

Патогенез остеохондрозу.

Періоди: I. Внутрішньодискового патологічного процесу (період внутрішньодискового переміщення пульпозної речовини, період хондроза). Усихання пульпозного ядра, поява тріщин у внутрішньому відділі фіброзного кільця.

ІІ. Період нестабільності хребетного сегменту. Пульпозне ядро повністю розтріскалося. III. Період формування грижі. IV. Період фіброзу диска і тотальної зміни в інших структурах. Фіброз – іммобілізація рубцем ( тобто в більшості випадків «одужання»). Етапи: I. Хондроз – процес тільки в диску. II. Остеохондроз – процес в диску і в кістці.

Цей патологічний процес виникає в міжхребетному диску. Спочатку змінюється

субстанція ядра, втрачається його компактність. Паралельно відбуваються зміни в колагенових волокнах фіброзного кільця, в ньому виникають тріщини і розриви. При фізичному навантаженні, що продовжується на хребет, деформоване ядро проникає крізь тріщини за фіброзне кільце. Витискування ядра з диска можливо по вертикалі, тоді відбуваються розриви гіалінової пластинки, вміст ядра проходячи крізь неї, ушкоджує замикальну пластинку (хрящову поверхню хребця) і входить в губчасту речовину тіла хребця, утворюючи так звану внутрішньотелеву грижу Шморля. Якщо витискування ядра йде по горизонтальній площини диска, то дегенеративні процеси приводять до зменшення висоти міжхребетного простору.

У зв’язку з цим відбувається склерозування замикальних пластинок тіл хребців, а під впливом механічного роздратування і реактивного запалення з’являються краєві

розростання. Треба сказати, що краєві остеофіти збільшують площу опори тіла хребця і зменшують навантаження на даний сегмент хребця. Клінічні прояви остеохондрозу у вигляді больового синдрому з’являються, коли остеофіти розташовуються по задній поверхні хребця, переходять на фіброзне кільце і задню подовжню зв’язку, де є значна кількість нервових закінчень.

Біль може бути обумовлений грижею диска, розташованою по задній поверхні хребця, і здавленням нервового корінця біля виходу з міжхребетного отвору. Одночасно виникають судинні розлади в результаті порушення судинорухової іннервації або венозного стазу у вигляді набряку і фіброзу сполучнотканих мембран в колі корінців спинного мозку.

Остеохондроз шийного відділу хребта.

Частота остеохондрозу шийного відділу хребта у чоловіків і жінок практично однакова (за даними Г.С.Юмашева, жінки— 52%, чоловіки — 48%, вік — від 31 року до 60 років). На це захворювання страждають переважно особи, професія яких пов’язана з одноманітними і частими рухами.

Анатомо-фізіологічні особливості шийного відділу хребта сприяють різноманіттю клінічних симптомів захворювання, які виражаються у вегетативних нейродистрофічних і судинних розладах.

По класифікації синдромів шийного остеохондрозу (Г.С. Юмашев) на першому місці стоять корінцеві синдроми, на другому — вегетативно-дистрофічні, на третьому — спінальні. Звичайно у хворих в процесі захворювання вони зустрічаються ізольовано або поєднуються. При зіставленні клінічних даних і рентгенологічної картини можна діагностувати стадію захворювання і ступінь тяжкості остеохондрозу.

Корінцеві синдроми. У зв’язку з тим, що в патогенезі остеохондрозу шийного відділу хребта ведучої є бічна компресія корінців кістковими розростаннями, основним симптомом буде біль. Характер її залежить від локалізації дистрофічного процесу в диску. Так, при остеохондрозі диска СII/III біль локалізується в шиї, виявляються симптоми поразки язикоглоткового нерва. При зміні диска СIII/IV біль локалізується у області надпліччя, серця; визначається атрофія задніх м’язів шиї, можливо зміна тонусу діафрагми (гикавка, метеоризм). Ураження диска CIV/V викликає біль у області плеча і надпліччя, з’являються слабкість дельтовидного м’яза, гіпестезія по зовнішній поверхні плеча. Зміни в диску CV/VI супроводжуються болем від надпліччя по зовнішній поверхні плеча, передпліччя до I—II пальцям кисті з гіпестезією в цих зонах; гіпотрофією і зниженням рефлексу з двоголового м’яза плеча. Виявляється біль в точках Ерба . Ураження диска CVI/VII викликає розповсюдження болю по зовнішній і задній поверхнях плеча, передпліччя до III пальця з гіпестезією в цих зонах; гіпотрофію і зниження рефлексу з трицепса, біль в точках Ерба, а також позитивного синдрому Шпурлінга — Сковілля, що виявляється на рентгенограмі. При остеохондрозі диска CVII/ThI біль розповсюджується по внутрішній поверхні плеча і передпліччя до IV—V пальцям, відмічається гіпестезія в цих зонах, гіпотрофія м’яза, що приводить великий палець кисті, і довгого згинача великого пальця кисті. Виявляються позитивний синдром Шпурлінга — Сковілля і біль в точках Ерба.

Таким чином, больовий синдром при остеохондрозі шийного відділу хребта є основною і постійною ознакою. Він часто супроводжується парестезіями, порушеннями функції м’язів у вигляді зниження їх тонусу і гіпорефлексії. Рентгенологічне обстеження шийного відділу хребта указує на звуження міжхребетного отвору, через який проходять спинномозкові корінці.

До спинального синдрому відносяться вісцеральні порушення або такі як ішемічна мієлопатія, кардіальний синдром і т.д. Вони пов’язані з порушенням притоку крові по передній спинномозковій і хребетній артеріям, викликаним тиском остеофітів на них або на задні відділи спинного мозку.

Вегетативно-дистрофічний синдром остеохондрозу шийного відділу хребта характеризується цервікальною дискалгією, синдромом переднього драбинчатого м’яза, плечолопатковим періартритом, синдромом плече — кисть, порушеннями функцій черепних нервів у вигляді синдрому хребетної артерії і, нарешті, вісцелярним кардіальним синдромом —«шийною стенокардією».

Цервікальна дискалгія супроводжується постійними або нападоподібними (у вигляді прострілів) болями в шиї. Біль інтенсивний, посилюється після сну і при різких поворотах шиї. Об’єктивно визначаються напруженість шийних м’язів і їх ригідність. При русі чутний хрускіт, визначається згладженність шийного лордоза, вимушене положення голови, часто з нахилом у бік поразки диска.

При синдромі переднього драбинчатого м’яза пальпується напруга шийних м’язів, більше переднього драбинчатого. При цьому біль розповсюджується від шиї в потилицю і по типу брахіалгії — вниз, в грудну клітку, внутрішню поверхню плеча, передпліччя і кисть до IV і V пальців. З часом стає видно гіпотрофію цих м’язів. Паралельно розвиваються судинні розлади у вигляді набряклості пальців, ціанозу, похолодання кінцівки, а нахил голови в протилежну сторону або підняття руки викликає зникнення пульсу.

Плечолопатковий періартрит при остеохондрозі зустрічається в 23% випадків. Він виявляється у вигляді ниючих болів, частіше в шиї з переходом в надпліччя і руці. Утруднено відведення руки вище за 90°, поступово розвивається атрофія м’язів над-

пліччя, а на рентгенограмі плечового суглоба видно локальний остеопороз або ділянка звапніння надостного м’яза.

Синдром плече — кисть Стейнброкера описаний в 1948 р. як вегетативно-дистрофічний процес на грунті шийного остеохондрозу. Цей синдром поєднується з плечолопатковим періартритом, коли біль в кисті поєднується з болями в плечі.

Відмічається також набряк пальців кисті, тугорухомість в їх суглобах, шкіра в той же час гладка, блідо-ціанотична, температура її понижена. При цьому поступово розвиваються гіпотрофія м’язів кисті і зморщування долонного апоневроза. На рентгенограмах в прямій проекції виявляється дифузний остеопороз кісток кисті і головки плечової кістки.

Синдром хребетної артерії описаний Дж.Барре у 1925 р. при шийному остеохондрозі. У патогенезі синдрому на першому місці стоїть розростання гачковидних відростків у напрямі міжхребетних отворів, частіше на рівні дисків CIV/V і CV/VI, і звуження цих отворів. При цьому відбуваються компресія хребетного симпатичного сплетення і стеноз або оклюзія артерії в хребетному каналі. Все це разом узяте приводить до порушення кровообігу в мозочку, стовбурі і потиличних долях головного мозку і виявляється картиною вертебробазилярної недостатності. Частота синдрому хребетної артерії при остеохондрозі шийного відділу хребта складає 26,6%.

Клінічна картина характеризується постійними головними болями, що починаються з потиличної області і розповсюджуються на тім’яно-скроневу область. Починаються вони звичайно вранці і посилюються при русі шиєю. Іноді болі супроводжуються кохлеовертебральними порушеннями у вигляді нудоти або блювоти, відчуттям шуму в голові, дзвону у вухах синхронно з пульсом; порушенням зору у вигляді мерехтіння, болем в оці, можливо порушення ковтання або відчуття чужорідного тіла в горлі. Труднощі в діагностиці синдрому хребетної артерії виникають у хворих з гіпертонічною хворобою, клімактеричним неврозом, важким атеросклерозом у осіб літнього віку. Нерідко аномалії розвитку хребта і черепа, викликаючи здавлення стовбура мозку, порушення кровообігу і відтоку спинномозкової рідини, дають симптоми, що нагадують картину остеохондрозу шийного відділу хребта. Звичайно клінічні ознаки виявляються до 30 років життя.

Вісцеральні порушення при остеохондрозі шийного відділу хребта у вигляді кардіогенного синдрому вперше були описані в 1929 р. Вони викликаються патологічними змінами, що йдуть від шийних симпатичних вузлів через верхній, середній і нижній серцеві нерви до серця, крім того, від п’яти верхніх симпатичних грудних вузлів відходжують гілки до поверхневого і глибокого нервового сплетення серця. У зв’язку з тим, що в клініці досить часто доводиться зустрічатися з кардіогенним синдромом, приводимо відомості по диференціальній діагностиці цього синдрому і стенокардії.

Болі при остеохондрозі шийного відділу хребта локалізуються переважно в надпліччі і між лопатками з переходом на ділянку серця, при стенокардії — переважно за грудиною з іррадіацією в руку, лопатку і т.д.

При остеохондрозі при зміні положення голови, руки, при кашлі біль посилюється, а при стенокардії — ні. Тривалість болів при остеохондрозі — до 2 ч, при стенокардії —до півгодини. Терапевтичний ефект від нітратів при остеохондрозі відсутній, при стенокардії — позитивний. При остеохондрозі відсутні зміни ЕКГ, температури тіла, лейкоцитоз, при стенокардії — є. При остеохондрозі у зв’язку з болями відчуття страху у хворого практично немає, для стенокардії, особливо для інфаркту міокарду, – воно характерне.

При обстеженні хворого з остеохондрозом шийного відділу хребта важливо знати об’єм рухів шиєю в нормі. Ці рухи при захворюванні обмежені і супроводжуються болями і хрускотом. Часто шийний лордоз згладжений, а голова нахилена у хвору сторону. Для оцінки величини міжхребетного просвіту застосовують дві проби: Шпурлінга — Сковілля і Бертші.

Рентгенограми шийного відділу хребта в двох стандартних проекціях і у ряді випадків в косих проекціях дозволяють точно характеризувати особливості анатомічних змін. Лише в особливих випадках можна застосувати методи дослідження з контрастуванням, оскільки вони далеко не байдужі для організму. МРТ-дослідження цієї області найбільш інформативно.

Остеохондроз грудного відділу хребта.

Обмежена рухливість грудного відділу хребта, обумовлена наявністю 12 пар ребер, сполучених спереду грудиною, які утворюють грудну клітку, сприяє меншій травматизації міжхребетних дисків і, як наслідок, зменшенню вірогідності розвитку остеохондрозу. Наявність грудного фізіологічного кіфозу хребта сприяє розподілу навантаження ваги верхньої половини тулуба на передні і бічні відділи хребців, тому остеохондроз переважно розвивається в передньому відділі, остеофіти тіл хребців розташовуються по передній і бічній поверхнях, і він протікає переважно безсимптомний. Задні остеофіти тіл і грижі дисків зустрічаються рідко. Остеохондроз дисків приводить до розвитку спондильоза тіл хребців, а потім спондилоартрозу хребетно-реберних і реберно-поперечних зчленувань, що приводить до звуження міжхребетних отворів, і здавлення передніх корінців спинного мозку і симпатичних волокон, що йдуть поряд.

Симпатичні волокна починаються в сірій речовині спинного мозку, потім збираються в симпатичні вузли і вже від них прямують до внутрішніх органів, тому остеохондроз дисків грудного відділу хребта, окрім статичних розладів, приводить до значних розладів функціонування внутрішніх органів (вазомоторним, вегетативним і трофічним), і більшість хворих лікуються у терапевтів.

Клінічна картина . Біль частіше тупа, рідше пекуча і ниюча в міжлопатковій області. Хворий відзначає відчуття здавлення всієї грудної клітки. При пальпації

остистих відростків грудних хребців відмічаєється локальний біль, що посилюється при навантаженні по осі хребта і поворотах тулуба. Нерідко біль в грудях стає оперізувальним, відчувається по ходу міжреберних нервів. Чутливість порушується по типу парестезії; нерідко знижується поверхнева і глибока чутливість. Можливо випадання функції черевної мускулатури і зміна колінного і рефлексів з сухожилля, п’яти. Вісцелярні порушення відповідають рівню роздратування корінців спинного мозку від ThI до ThXII. Вони можуть виявлятися рефлекторною стенокардією, болем у області печінки, порушенням функції шлунково-кишкового тракту. Нерідко виникають дизуричні і статеві розлади.

Рентгенологічні ознаки остеохондрозу грудного відділу хребта: зниження висоти диска, склероз замикальних пластинок і остеофіти — зустрічаються досить часто і захоплюють значне число хребців.

Остеохондроз поперекового відділу хребта.

Найчастіше зустрічається у чоловіків, зайнятих важкою фізичною працею, у 71,6% людей віці від 30 до 50 років.

У клінічній картині виявляються три основні види порушень: неврологічні, вегетативні і статичні.

Серед неврологічних розладів перше місце займає больовий синдром в попереково-крижовій області (люмбалгія) з розповсюдженням її на кінцівку (люмбоішіалгія) або локалізацією тільки в нозі (ішіалгія). Біль переважно тупий і ниючий, посилюється при різких рухах, зміні положення тулуба і при тривалій вимушеній позі. Як правило, зменшується при горизонтальному положенні тулуба. Неврологічні порушення обумовлені «конфліктом» між зміненими дисками і корінцем спинного мозку.

Симптоми натягнення при больових рефлексах в результаті змін в дисках або тілах хребців зустрічаються досить часто. До ним, в першу чергу, відносяться позитивний симптом Ласега, симптом Нері, симптом Вассермана і симптом Мацкевіча. Разом з цим, можливі атрофія і парези м’язів. Так, при здавленні корінця LS можлива атрофія довгого розгинача великого пальця стопи, а при здавленні корінця SI відмічається слабкість литкового м’яза. Має місце також зниження колінних рефлексів при неврологічних розладах від LIII корінця, а зниження рефлексів з сухожилля, п’яти, — від корінців LIV І LV.

Вегетативні порушення, що виникають в результаті дегенеративно-дистрофічних змін в дисках, виявляються у вигляді сухості і лущення шкіри, порушення потовиділення і ціанозу шкіри, нерідко у таких хворих спостерігаються дисфункція сечового міхура, мляві паралічі детрузора, сфінктера, анестезія або гіпестезія аногенітальної області.

Постійно виявляються статичні порушення. Вони виявляються сплощенням поперекового лордоза як пристосовною реакцією для зменшення об’єму рухів хребта. Тривала больова реакція може викликати ішіалгічний сколіоз.

Проте переважно (у 93% випадків) у таких хворих виявляється обмеження рухливості хребта у вигляді анталгічної пози — вимушене положення тулуба з перенесенням тяжкості на здорову ногу з нахилом вперед. Тонус паравертебральних м’язів при цьому підвищений, і вони визначаються у вигляді щільного валика.

Рентгенограми попереково-крижового відділу в двох стандартних проекціях дають уявлення про характер патологічного процесу. Він виявляється зменшенням висоти міжхребетного простору, склерозом замикальних пластинок, наявністю остеофітів, грижі тіла хребця, ознак спондилоартроза.

ОРІЄНТОВНА ОСНОВА ДІЇ.

Суб’єктивне дослідження. 1. Скарги. Хребет найчастіше досліджується у зв’язку з скаргами хворого на місцеві зміни, які можуть виявлятися дискомфортом, болями в спині з їх іррадіацією, деформацією, парестезіями(онімінням) і обмеженням рухливості хребетного стовпа. Кожний з перерахованих симптомів або сукупність їх може мати розлитою характер, охоплюючи весь або майже весь хребет, чи ж обмежуватися певними його відділами різної протяжності.

2. Анамнез. У хворих, що пред’являють скарги на болі в хребті встановлюють час і причини їх появи (після травми, перевантаження, без яких-небудь причин), чи підвищувалася температура тіла при болях або виникли вони після її підйому, збільшувалася або зменшувалася інтенсивність болів з часу їх виникнення, який характер болів (що ломлять, смикають, тиснуть, розпирають, іррадіюють), коли вони посилюються (при русі, навантаженні, в нічний час), коли стихають (у спокої або до ранку).

При встановленні причини виникнення болів слід мати на увазі, що болі при дегенеративно-дистрофічних захворюваннях з’являються поволі — спочатку після перевантаження, при зміні погоди, стихаючи у спокої і після відпочинку. У міру прогресування процесу болю стають постійними і інтенсивними.

При зборі анамнезу необхідно також уточнити, чим пацієнт користується для зняття болю. Частина людей користується нетрадиційними методами лікування. Лікарю про них необхідно знати. Крім того, важливо з’ясувати, як вплинуло захворювання на щоденну активність пацієнта, чи є функціональні обмеження, які впливають на його фізичну і соціальну активність, здібність до самообслуговування (надіти шкарпетки, туфлі, піднятися із стільця, сходити в магазин і т.д.). Нарешті, розпитування дозволяє дізнатися особливості «сімейного анамнезу» і іноді спадкові чинники.

Об’єктивне дослідження.

Неодмінна вимога до дослідження хребта при його захворюваннях, деформаціях і пошкодженнях — обстеження повністю (до трусів) роздягненого хворого. Такою ж обов’язковою умовою є повне клінічне дослідження всіх відділів хребта, а також верхніх і нижніх кінцівок незалежно від віку хворого, скарг, що пред’являються ним, і локалізації болю. Оскільки спинний мозок розташовується в хребетному каналі, при пошкодженнях і захворювання хребта обов’язково проводять неврологічне обстеження для виявлення рухових, чутливих (больова, температурна, тактильна чутливість) і вегетативних порушень, відхилень в психічному стані.

Відповідно при патології хребта виявляють один або частіше декілька її ознак: деформацію ( анталгічна поза), зниження витривалості хребта, ішемічного спинального синдрому, хрускоту при рухах, ознак нестабільності дисків, декомпенсації.

Об’єктивні дані неврологічного статусу:

– Симптоми натягнення корінців спинного мозку

– Синдроми поразки рухових або чутливих корінців спинного мозку (синдроми випадання

або подразнення)

– Рефлекторні синдроми

– Порушення статики і рухів

Огляд.

Хребта оглядають в положенні хворого лежачи, сидячи і в русі.

При огляді звертають увагу після визначення положення тазу на установку голови, контури грудної клітки, на форму спини, поставу.

При міжхребцевому хондрозі спостерігається болюча тугорухомість шийного або поперекового відділу хребта, різка рефлекторна напруженість довгих м’язів спини, трапецієвидного м’яза. При первинному остеохондрозі рухливість хребта звичайна мало обмежена, хоча рухи хребта болючі.

При огляді остистих відростків хребта звертають увагу перш за все на ступінь випинання кожного відростка, причому різке випинання в порівнянні з вище- і пролягаючими нижче хребцями повинне розцінюватися як відхилення від норми.

Особлива увага повинна бути звернена на форму поперекового відділу хребта. Лордоз може бути посилений і подовжений, може розповсюджуватися на нижньогрудний відділ хребта, що спостерігається при попереково-стегновій розгинальній ригідності. Спинна борозна в таких випадках поглиблена виступанням напружених довгих м’язів

спини. Поперековий лордоз може бути згладжений, може бути відсутнім або змінитися кіфозом (випинання, випадання міжхребцевого диска). Під час атаки невралгічних болів, викликаною грижею диска, з’являється декомпенсованний люмбоішіалгічний сколіоз (scoliosis ischiadica). Рельєф спини, визначаємий розвитком м’язів і ступенем м’язової напруги, дає цінні відомості про болючість поперекового відділу. Два м’язові вали, виступаючі з боків спинної борозни, краще всяких слів хворого свідчать про поперекові болі.

Пальпація хребта.

Обмацування хребта дозволяє доповнити дані огляду (наявність або відсутність деформації), з’ясувати локалізацію, ступінь і характер болючості.

Локалізація болючих фокусів визначається при натисканні великим пальцем на остисті відростки хребців по черзі зверху вниз, від хребця до хребця. Суглобові відростки, як і поперечні, недоступні обмацуванню.

При патологічних змінах, що локалізуються у області суглобових і поперечних відростків, виникає болючість при натисканні в стороні від остистих відростків. Болючість у області суглобових відростків визначають натисканням великим пальцем по паравертебральній лінії на 1,5—2 см в стороні від лінії остистих відростків; болючість у області поперечних відростків в поперековому відділі хребта встановлюють тиском, відступаючи в бік від лінії остистих відростків на 2—3 см. Об’єктивні ознаки наявних болів в хребті одержують, обмацуючи паравертебральні м’язи. Рефлекторно напружена мускулатура на дотик справляє враження щільніше, ніж нормальні, ненапружені м’язи (симптом м’язової пильності). Зміни фізіологічних викривлень хребта під впливом больової ригідності м’язів добре помітні при огляді хворого збоку.

Гострі болі в шийному відділі хребта супроводжуються звичайно рефлекторною м’язовою напругою, гострою тугорухомістю шиї, що фіксує голову у вимушеному положенні.

Спонтанні болі не залежать від рухів хребта і можуть бути обумовлені дегенеративними змінами міжхребцевих дисків. При болях, пов’язаних з рухами хребта, дуже важливо встановити, в який момент руху виникає біль. Якщо болі при русі в певний момент припиняються, слід зареєструвати положення хребта у момент припинення болів. Дослідження повинно бути проведено при всіх рухах — ротаційному, згинанні і розгинанні хребта. Яким чином хворий йде до кушетки, яку позу приймає лежачи на ній, як міняє одне положення на інше – все це дає цінні вказівки щодо тяжкості болів і залежності їх від певного положення і рухів хребта. Свідоме або несвідоме перебільшення симптомів може бути виявлено по тому, як лежить хворий.

Болюча чутливість дає при дослідженні можливість визначити локалізацію патологічного процесу і його поширеність. Іноді разом з місцевою болючою чутливістю з’являються одночасно відбиті болі, що іррадіюють уздовж розповсюдження нервів.

Область, натискання на яку або биття викликає іррадіацію болів, іменують пусковою крапкою або пусковою областю. Болючу чутливість досліджують, як відомо, биттям (перкуссією) по кінцях остистих відростків, в місцях прикріплення м’язів до кістки, тиском на остисті відростки або проміжки між остистими відростками, на суглобові або поперечні відростки.

Болючість місцева з іррадіацією болів в ногу відчувається хворим при тиску на остисті відростки четвертого-пятого поперекових хребців, якщо протрузія диска розташована на цьому рівні. Місцева болючість з іррадіацією в руку і кисть спостерігається при перкуссії або натисканні на остисті відростки при грижі диска в шийному відділі хребта. Больові точки Валле – ділянки тіла, болючі при натисканні у хворого з радикулітом попереково-крижового відділу хребта: на середині сідничної складки, між сідничим горбом і великим вертлюгом (місце виходу сідничого нерва з малого тазу), у верхньої задньої здухвинної ості, посередині задньої поверхні стегна, в підколінній ямці, позаду головки малогомілкової кістки, на середині литкового м’яза, позаду латерального виростка, у нижньо-заднього краю латеральної кісточки, на тилі стопи в зоні першої плеснової кістки.

Больові точки Эрба (болючі точки на рівні передньої поверхні поперечного відростка Cv—vi і прикріплення дельтовидного м’яза).

Дослідження функції хребта.

Напруга м’язів і обмеження функції найбільш виражені на рівні патологічно змінених сегментів, для виявлення яких необхідно досліджувати всі відділи хребта і руху в них на всіх напрямках. Дослідження функції хребта проводять у вертикальному положенні хворого (активна функція) і горизонтальному (пасивна функція) при максимальному розслабленні м’язів шиї і спини, а за наявності болів і з відверненням уваги хворого від дослідження.

Активна рухливість хребта. Згинання хребта — найважливіший рух, ступінь і характер якого повинні бути обов’язково перевірені. Велика частина дійсного згинання хребта відбувається в поперековому відділі, значна частина — в шийному, відносно невелике — в грудному; у шийному відділі згинання виявляється перш за все згладжуванням нормального лордоза.

Об’єм рухів в напрямі згинання — розгинання рівний в шийному відділі 100°, в грудному—40°, поперековому—65°. Об’єм бічних рухів в шийному відділі —45°, грудному —20°, поперековому —40°. Обертання хребта в шийному відділі здійснюється в межах 70—90°, в грудному — 80—120°. Хворобливість при нахилі голови вперед є ознакою поразки передніх відділів тіл або дисків хребців.

Неврологічне дослідження.

Має дуже велике значення для діагнозу і перш за все для визначення локалізації поразки. Сегментарне обмежене порушення чутливості і розповсюдження стріляючого болю — надійні діагностичні ознаки топічного діагнозу захворювань хребта. Відбиті болі розповсюджуються уздовж потилиці до темряви і до лоба. Глибокі задні м’язи шиї напружені. Поразка середніх шийних хребців С3—C5 викликає болі уподовж поверхневого шийного сплетення з його гілками — вушної, потиличної, шийної і надключичної.

При залученні в патологічний процес нижніх шийних хребців С7—Th1 можуть виникати болі уздовж плечового сплетення, а також парестезії, різні по типу. Тип парестезії залежить від роздратування або здавлення тих або інших корінців: роздратування корінців С6—С7 викликає парестезію другого і третього пальців кисті, корінців С7—Th1 — парестезію по ліктьовому типу. Патологічні процеси у верхніх грудних хребцях викликають болі, що розповсюджуються по внутрішній поверхні руки і передньої поверхні грудей. Поразка у області хребців Тh5—Тh7 характеризується появою міжреберної невралгії. При локалізації змін в нижньогрудному і поперековому відділах болю розповсюджуються уздовж паху, зовнішньої поверхні сідниці і передньої поверхні стегна

Вертебро-базилярна ішемія викликає запаморочення, візуальні симптоми, одностороннє зниження слуху, іноді нудота і непритомний стан. Запаморочення, що провокується обертанням і розгинанням голови (vertigo cervicalis), звичайно буває короткочасним. Візуальні симптоми виявляються зниженням зору; перед очима з’являються чорні і білі плями, темна пляма із зигзагоподібними контурами, обмани зору і диплопія. Між атаками вертебробазилярної ішемії можливий ністагм. По силі тяжіння симптом вертебро-базилярної ішемії буває різним — від короткочасного запаморочення до втрати свідомості (хворий падає, як підкошений).

Під час нападу болів ригідні м’язи потилиці утримують голову в похилому положенні. Колючі болі, що іррадіюють, з’являються на зовнішній стороні надпліччя, плеча, уздовж радіальної сторони передпліччя до променезап’ясткового суглоба. Дуже рідко відбиті болі розповсюджуються до пальців. Болі посилюються при кашлі і чханні. М’язи надпліччя, плече-променевий і розгиначі пальців чутливі до тиску. Сухожильні рефлекси і двоголової трицепсів понижені або відсутні.

Для визначення локалізації і характеру патологічних змін при хронічних шийних болях досліджують рухливість шийного відділу хребта з навантаженням і без неї, визначають стан нервових корінців плечового сплетення. Досліджують:

1. Ротаційні рухи шийних хребців при зігнутій наперед голові (навантаження на тіла хребців), а потім назад (навантаження на міжхребцеві суглоби).

2. Ротаційні рухи з одночасним тиском на голову зверху. При патологічних змінах тіл хребців, міжхребцевих суглобів і дисків з’являються болі.

3. Досліджують рухливість шийного відділу хребта при розвантаженні. Голову обережно захоплюють з боків і при рухах голови потягують догори. При змінах міжхребцевих дисків, особливо при грижі диска, можна потягуванням за голову зменшити болі. При відпуску голови болю знову посилюються (дослідження проводять обережно, пам’ятаючи про можливі запальні зміни і пошкодження) .

4. Якщо голову хворого нахилити набік, то міжхребцеві отвори (foramina intervertebralia) з опуклої сторони викривлення розширятся і біль зменшиться. Ознака буває позитивною при процесах, що звужують міжхребцеві отвори. Нахил голови в хворобливу сторону з одночасним натисканням на тім’я підсилює болі, що іррадіюють в руку.

5. Бічний нахил голови при шийному спондилартрозі сам по собі болючий; крім того, розтягування роздратованого плечового сплетення підсилює відбиті болі. Відбиті болі робляться ще сильнішими, якщо при бічному нахилі голови злегка потягувати за руку.

6. Якщо при розігнутій шиї фіксувати голову руками і попросити хворого відкашлятися, то поява або посилення болів підтверджує запідозрений шийний спондилоз.

7. При залученні в патологічний процес 6-го корінця (С6) сухожильні рефлекси двоголового і плече-променевого м’язів ослаблені або відсутні. Чутливість понижена по променевій стороні великого пальця і по нижній частині передпліччя. Поразка 7-го шийного корінця (С7) викликає ослаблення або випадання сухожильного рефлексу

трицепса і зниження чутливості на тилі кисті, на вказівному і третьому пальцях. Зсув секвестру (протрузія, пролапс) в міжхребцевий простір або хребетний канал обумовлює роздратування нервових корінців, що виявляється клінічно невралгією (радикулярною брахиалгією в шийній області і ішіалгією в поперековій).

8. Неврологічне дослідження має велике значення для розпізнавання причини поперекових болів і головним чином для визначення місця поразки.

М’язовий спазм довгих розгиначів спини різкіше виражений на стороні протрузії диска. У нижніх кінцівках протрузія або пролапс диска викликає поверхневі болі і порушення чутливості найчастіше в зоні, іннервуємій корінцями L3—L4, L4—L5 або L5—S1.

9. Болі з’являються або посилюються при підвищенні тиску усередині спинномозкового каналу, наприклад при чханні, кашлі, здавленні яремних вен.

Залежно від рівня випадання диска спостерігаються зміни рефлексів. Ахіллів рефлекс зникає при випинанні диска L5—S1, колінний рефлекс — при випинанні диска L3—L4, тиск диска L4—LS не змінює сухожильних рефлексів ноги.

Дослідження функції м’язів тулуба. Про стан м’язів тулуба, про м’язову силу і м’язовий баланс ми одержуємо враження по тому, чи може хворий мимоволі виправити викривлення хребта. Хворого просять випрямитися. Випрямляння хребта легше відбувається, якщо хворий підніме вгору руки і по можливості витягнеться.

Симптоми натягу. Симптом Ласега – хворому, лежачому на спині з випрямленими ногами, ногу згинають в кульшовому суглобі, при цьому у разі наявності на тій же стороні люмбоішіалгії виникає або різко посилюється біль по ходу сідничого нерва і в попереково-крижовій області, що обмежує об’єм вироблюваного згинання (при цьому звичайно враховують, під яким кутом по відношенню до горизонтальної площини вдається підняти ногу хворого). Якщо ж ногу зігнути і в колінному суглобі, то больові відчуття зменшуються або зникають і одночасне згинання стегна стає можливим в значно більшому об’ємі. Симптом Вассермана – різкий біль в паховій області, що іррадіює на передню поверхню стегна, якщо ногу лежачого на животі хворого лікар максимально розгинає в кульшовому суглобі, фіксуючи в той же час сідничну область.

Симптом Мацкевіча – різкий біль в паховій області, що іррадіює на передню поверхню стегна при максимальному згинанні гомілки у лежачого на животі хворого. Симптом Нері – біль при різкому активному або пасивному згинанні голови лежачого на спині хворого з випрямленими ногами, що виникає на рівні поразки спинномозкових корінців. Симптом Дежеріна – посилення поперекового болю при кашлі, чханні, натуженні у хворих з дискогенним радикулітом попереково-крижовим.

Інструментальні методи обстеження.Рентгенологічне дослідження.

Дуже важливим методом дослідження хворих з остеохондрозами є рентгенографія. Стан хребта вивчається на рентгенограмах, зроблених в двох взаємно перпендикулярних площинах – прямої і бічної, а також в двох косих проекціях. Рентгенограма хребта проводиться в положенні хворого стоячи і лежачи. Прийнято досліджувати кожен відділ хребта окремо. Окрім звичайних знімків, функціональне рентгенологічне дослідження – в положенні згинання, розгинання 4 бічних нахилів. При необхідності дослідження доповнюється томографією ураженого відділу хребта.Останніми роками в діагностиці остеохондрозу хребта, окрім звичайних методів рентгенологічного дослідження, стали широко застосовуватися контрастні: дискографія, мієлографія, пневмомієлографія, веноспондилаграфія, ангіографія.Дискографія з її допомогою одержують прямі дані про локалізацію і характер поразки диска. Під місцевою анестезією в пульпозне ядро вводиться за допомогою спеціальної голки 0,2-0,7 контрастної речовини (частіше за все урографін). Потім проводять рентгенограми в двох проекціях – в прямій і бічній. Незмінені диски мають невелику порожнину витягнутої форми. При остеохондрозах порожнина їх збільшується. При грижі диска рентгеноконтрастна маса витікає за його межі через розрив.Мієлографія. При цьому методі дослідження контрастна речовина вводиться в спинномозковий канал (у підпавутиновий простір) за допомогою спинномозкової пункції. Потім проводяться знімки в двох проекціях. По мієлограмі можна судити про локалізацію процесу, виявити звуження (здавлення) хребетного каналу, випинання в канал грижі диска, наявність спаечного процесу.

Пневмомієлографія. Після поперекової спинномозкової пункції в хребетний канал вводиться 20-40 мл повітря, потім виконуються рентгенологічні знімки хребта. З допомоги пневмомієлографії виявляють звуження хребетного каналу на місці випадання або випинання міжхребцевого диска і іншого патологічного процесу.Ангіографія. Під місцевою анестезією за допомогою спеціальної голки, провідника і зонда під рентгенівським контролем в сонну або хребетну артерію вводять 10-15 мл контрастної речовини в перебігу одніє-двох секунд. У цей проміжок часу проводиться серія рентгенограм в двох проекціях з частотою 6-9 знімків в секунду. На ангіограммах чітко виявляється здавлення артерій.

Лікування. Консервативне лікування. З метою зменшення больового синдрому, а також для придушення асептичного (неінфекційного) запалення, вертебрального синдрому, що часто є причиною, призначаються нестероїдні протизапальні засоби, які ще називаються ненаркотичні анальгетики. Це дуже велика група лікарських засобів. Вибір конкретного препарату залежить від вираженості больового синдрому, наявності супутніх захворювань, індивідуальної нестерпності препарату. До цієї групи ліків відносяться: анальгін, парацетамол, аспірин, бутадіон, бруфен, реопірін, ортофен, індометацин, темпалгін, баралгін. Оскільки больовий синдром приводить до невротизації хворих, рекомендується застосування седативних засобів в течії 1-3 тижні. Зокрема: настоянка валеріани, настоянка пустирника, эленіум, нозепам.

Для стимулювання репаративних процесів застосуються: – румалон (препарат, що є витяжкою з хряща і кісткового мозку молодих тварин, нормалізує синтез мукополісахаридів в хрящі. На курс застосовується 2-5 ін’єкцій по 1 мл підшкірно щодня. Проте рекомендується застосування тільки спочатку захворювання, в запущених стадіях викликає зростання хондром); – біогенні стимулятори – алое (екстракт листя алое, вводять щодня по 1 мл 30-50 днів); гумізоль (препарат з морської лікувальної грязі, застосовують внутрішньом’язовий по 2 мл 1 раз на день в течії 20-30 днів або шляхом электрофореза); склоподібне тіло (препарат з склоподібного тіла ока худоби, вводять підшкірно щодня по 2 мл в течії 8-10 днів); – анаболічні препарати: оротат калія (по одній пігулці або 0,5 грам двічі в день в течії 20-40 днів); ретаболіл (сильний тривало діючий анаболічний стероід, після ін’єкції ефект продовжується не менше 3 тижнів, вводиться внутрішньом’язовий по 1 мл 5% розчину 1 раз 2-3 на тиждень).

При роздратуванні рецепторів синувертебрального нерва за рахунок судинних порушень призначають засоби поліпшуючі кровообіг: еуфіллін, ксантинола нікотінат, трентал. При больовому синдромі, викликаному спайковим процесом, застосовується лідаза (по 1 мл 64 од. щодня або через день 6-15 ін’єкцій).

При поразках міжхребцевого диска з метою зміцнення його і запобігання подальшому розвитку грижових випинань вводять всередину диска рослинний протеолітичний фермент папаїн. При корінцевих синдромах викликаних аутоіммунним запаленням, спостерігається ефект від застосування глюкокортикостероїдів (гормони кори надниркових і їх синтетичні аналогії): кортизон, гідрокортизон, преднізолон, дексаметазон. Вони мають сильну протизапальну і антиалергічну дію, пригнічують аутоіммунні реакції. При лікуванні неврологічних проявів остеохондрозу хребта також широко використовуються вітаміни групи В: В1 (тіамін); В6 (піридоксин); В12 (цианокабаламін) та інші.

Лікування витягненням. В процесі витягнення відбувається розтягання біляхребетних тканин, зв’язок, м’язів, внаслідок чого відстань між окремими хребцями збільшується на 1-4 мм (в середньому на 1,5 мм). У разі компресії нервового корінця або кровоносних судин в хребетному каналі грижею диска або остеофітом витягнення сприяє зменшенню здавлення або його повному усуненню, зменшенню набряку, нормалізації кровообігу. При витягненні хребта відбувається також зменшення внутрішньодискового тиску і як би зворотне відсмоктування грижового випинання, збільшення міжхребцевого отвору, зменшення м’язових контрактур і напруги м’язів. Існують різні види витягнення: вертикальне або горизонтальне сухе витягнення, власною вагою по площині, похиле, вертикальне або горизонтальне підводне і інші види. Сила витягнення варіює від 2 до 40 кг, а тривалість від 1 міни до 2 годин. Курс лікування складається звичайно з 10-20 процедур. При ослабленні фіксаційних властивостей зв’язково-суглобового апарату хребта призначають заходи, направлені на його стабілізацію. На етапі прогресування призначають заходи, направлені на створення пасивної стабілізації в зацікавленому відділі хребта. Вона здійснюється шляхом створення охоронного режиму, застосування фіксуючих пристроїв (корсетів, комірів, пов’язок і т.д.). Фіксуючі пов’язки і корсети застосовують тоді, коли немає сприятливого прогнозу відносно формування м’язової фіксації і наступає необхідність в її руйнуванні. Проте при використанні спостерігається ослаблення м’язів із-за обмеження їх активності. А хворим з остеохондрозом хребта украй важливо в перспективі укріпити свій власний м’язовий «корсет». М’язову фіксацію створюють за допомогою лікувальної гімнастики, рефлексотерапії, фізіотерапевтичних методів, масажу.

Рефлексотерапія – це лікувальні методи, засновані на роздратуванні так званих біологічно активних точок: корпоральных (розташованих на тілі) і аурикулярних (активні точки вушної раковини). У народній медицині давно використовувалися для цієї мети дратівливі засоби. В даний час з цією метою застосовуються наступні препарати: – перцевий пластир;

– гірчичники; – іглоіпплікатор Кузнецова; – баночний масаж;

– йодна сітка; – препарати бджолиної і зміїної отрути (вірапін, віпросол).

Для лікування остехондрозов широко застосовуються фізіотерапевтичні процедури, вони зменшують біль і набряк тканин, покращують кровообіг, стимулюють м’язову фіксацію. Вид процедури, її параметри, тривалість дії, кількість сеансів призначаються залежно від стадії захворювання, вираженості больових відчуттів, основних клінічних синдромів, індивідуальної нестерпності, віку:

– ультрафіолетове опромінювання; – дарсонвалізація; – електрофорез новокаїну, еуфілліна, лідази, препаратів бджолиної отрути; – фонофорез гідрокартизона, анальгіну;

– дія магнітного поля;

– ультразвук; – діадинамічні струми (струми Бернара); – підводний душ масаж; – радонові, сульфідні, сірчановодневі, скипідарні і ін. ванни;

– теплові процедури;

– грязьові, озокеритові, парафінові аплікації.

Успішно застосовується сауна, лікувальну дію також надають трав’яні ванни: з відварами плодів каштана, дубової і ялинової кори, з настоями ромашки, шавлії, кропиви, лопуха, материнки, ялівцю, пижма та інші.

Лікувальна гімнастика. У комплексному лікуванні неврологічних проявів остеохондрозу лікувальній фізкультурі відводиться дуже важливе місце. А в профілактиці, тобто попередженні загострення хвороби, вона грає головну роль. Лікувальна фізкультура зменшує навантаження на уражені міжхребцеві диски, знімає напругу м’язів, покращує їх живлення, притока крові і особливо відтік, покращує обмін речовин в тканині, надає тонізуючі вплив на психіку хворого. В цілому під впливом фізичних вправ зменшується вираженість запальних і дегенеративно-дистрофічних змін в опорно-руховому апараті.

Хірургічне лікування. Покази: 1.Грижі диска з неусуненим компресійним синдромом.

2.Стійкі цервікальні мієлопатії.

3.Нестабільність ураженого сегменту хребта.

4.Спондилолистез із стійким больовим синдромом.

Види оперативних втручань:

1. Видалення грижового випинання і кюртаж диска. 2. Видалення диска.

3. Вікончатий спондилодез, видалення остеофітів.