Септичний шок

Визначення. Синдром недостатності перфузії тканин із неадекватною доставкою та споживанням кисню, що супроводжується артеріальною гіпотонією (САТ < 90 мм рт. ст. або його зниження на 40 мм рт. ст. та більше у даного пацієнта), незважаючи на адекватну корекцію внутрішньосудинного об’єму, який розвинувся на тлі інфекційного захворювання.

Діагностика

Ключові ознаки розвитку:

1. Клінічні докази вогнища інфекції.
2. Ознаки синдрому системної запальної відповіді (2 або більше):
   • підвищення температури тіла вище 38°С,
   • ЧСС > 90/хв.,
   • ЧД > 20/хв.,
   • лейкоцити крові > 12 × 109/л або < 4 × 109/л,
   • незрілих форм лейкоцитів > 10%.
3. Артеріальна гіпотензія, що не усувається інфузією, або є необхідність використання вазопресорів.
4. Клініко-лабораторні ознаки органної гіпоперфузії:
   • олігоурія,
   • блідість,
   • зниження капілярного повернення, що визначається шляхом натискування на нігтьову фалангу,
   • порушення свідомості (шкала коми Глазго),
   • Sa O₂ < 90%,
   • креатинін крові > 0,17 ммоль/л.

Основні принципи невідкладної допомоги

На догоспітальному етапі. Загальні заходи: контроль ЧД, ЧСС, АТ, інгаляції кисню, екстрена евакуація в горизонтальному поло­женні у ВРІТ.

Медикаментозна терапія:

1. Преднізолон 3–4 мл (90–120 мг) в/в струминно.
2. Неогемодез або реополіглюкін, або реосорбілакт 400–800 мл в/в крапельно.

На госпітальному етапі. Загальні заходи:

1. Контроль ЧД, ЧСС, АТ, Sa O₂, ЦВТ (підтримувати на рівні 8–12 мм рт. ст. у разі легеневої гіпертензії; до 15 мм рт. ст. за діастолічної дисфункції), діурезу (не менше 0,5 мл/кг/год.).
2. Постійні інгаляції 100% кисню через носовий катетер з потоком 5–6 л/хв.
3. Контроль показників коагулограми, гематокриту.
4. У разі РаО₂ < 60 мм рт. ст., РаСО₂ > 60 мм рт. ст. та рН < 7,2 в ар­теріальній крові пацієнта, слід перевести на ШВЛ.

Медикаментозна терапія:

1. Антибіотики в максимальних дозах протягом першої години після встановлення діагнозу (один з перелічених препаратів/комбінацій)!:
   • цефалоспорин 3 покоління (цефтріаксон 2000 мг розчинити не менше, ніж у 40 мл 0,9% р-ну NaCl, вводити в/в кра­пельно понад 30 хв. 1 р/д, або цефотаксим 2000 мг розчини­ти у 100 мл в/в крапельно двічі/добу) + макролід (спірамі­цин 3 млн. ОД кожні 8 год. в/в крапельно або кларитроміцин 500 мг в/в крапельно 2 р/добу, або азитроміцин 500 мг в/в кра­пельно 1 р/добу).

Коментар. В/в введення макролідів потребує попереднього двоетапного розчинення з метою приготування р-ну для інфузії.

Спіраміцин 3 млн. ОД спочатку слід розчинити у 8 мл стерильної води для ін’єкцій, отриманий р-н — у 200 мл 0,9% NaCl. Для початкового розчинен­ня можна використовувати лише стерильну воду для ін’єкцій, застосування будь-якого іншого розчинника призведе до випадіння осаду.

Азитроміцин 500 мг спочатку слід розчинити у 4,8 мл стерильної води для ін’єкцій, отриманий р-н — у 500 мл 0,9% NaCl. Азитроміцин не можна вводити в/в струминно; можливе лише в/в крапельне введення.

Кларитроміцин 500 мг спочатку слід розчинити у 10 мл стерильної води для ін’єкцій, отриманий р-н — у 250–500 мл 0,9% NaCl.

• цефепім 2000 мг розч. у 100 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно протягом понад 30 хв. 2 р/добу;
• іміпенем-циластатин 500 мг/500 мг розчинити у 100 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно протягом 40–60 хв. × 4 р/добу + амі­кацин 1000 мг в/в струминно 2 р/добу або
• ципрофлоксацин 200 мл (400 мг) в/в крапельно 3 р/добу + амі­кацин 500 мг в 10 мл 0,9% р-ну NaCl в/в струминно 2 р/добу;респіраторні фторхінолони (моксифлоксацин 250 мл (400 мг) в/в крапельно 1 р/добу або левофлоксацин 150 мл (750 мг) в/в крапельно 1 р/добу);
• за підозри на P. aeruginosae — цефтазидим 3000 мг розчинити у 150–400 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно протягом 1,5–2 год. 2 р/добу або цефепім 2000 мг розчинити у 100 мл 0,9% р-нуNaCl в/в крапельно 2 р/добу + амікацин 1000 мг в/в струмин­но 1 р/добу;
• за підозри на метицилін-резистентний S. aureus — тейкопланін 400 мг розчинити у 3,2 мл розчинника, що додається, в/в крапельно 2 р/добу + цефепім 2000 мг розчинити у 100 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно протягом понад 30 хв. 2 р/добу;
• деескалаційна терапія після виявлення збудника.
• Тривалість терапії визначається рівнем прокальцитоніну (див. інструкцію до тесту).

Коментар. Рівень прокальцитоніну є високо специфічним маркером важкості інфекційного процесу та запалення. В нормі рівень прокальцитоні­ну < 0,05 нг/мл. У разі важких бактеріальних інфекцій та сепсису — > 2 нг/мл.

2. Кристалоїди (0,9% р-н NaCl, р-н Рінгера, трисоль, 5% р-н глю­кози) та колоїди до 1 л протягом 30 хв. з метою досягнення відпо-відного ЦВТ, швидкість інфузії знижується у разі різкого підвищення ЦВТ та покращення периферичної перфузії.
3. Допамін 5 мл 4% р-ну на 400 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно повільно цілодобово до виведення з шоку (досягнення середнього АТ > 65 мм рт. ст.) або норадреналіну гідротартрат 1–2 мл 0,2% р-ну на 500 мл 5% р-ну глюкози або 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно зі швидкістю від 0,1–0,3 мкг/кг/хв. до 3–5 мкг/кг/хв.
4. Адреналін 1 мл 0,1% р-ну на 200 мл 0,9% р-ну NaCl в/в кра­пельно повільно цілодобово до виведення з шоку, починаючи зі швидкістю 0,1–0,5 мкг/кг/хв. до підвищення АТ — у разі рефрактерного шоку. Максимальна доза — 10–15 мл.
5. Гепарин 20–30 тис. ОД на добу в/в струминно по 5 тис ОД кож­ні 4 год.
6. Гідрокортизон 60–120 мг/добу в/в струминно у разі рефрактерного шоку.
7. Свіжозаморожена плазма тільки за наявності ознак коагулопатії (збільшення МНВ, активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ), протромбінового часу в поєднанні з кровоточивістю).
8. Тромбоцитарна маса 75–200 мл за умови зниження рівня тромбоцитів до 15–30 × 109/л, доза залежить від рівня тромбоцитів.

Критерії ефективності лікувальних заходів:

1. стабілізація центральної гемодинаміки;
2. нормалізація діурезу;
3. усунення периферичних ознак шоку;
4. зникнення або зменшення задишки;
5. нормалізація показників кислотно-лужної рівноваги, газового складу крові.