Тромбоемболія легеневої артерії

Визначення. Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) — це оклюзія артеріального русла легень тромбом, що первинно утво­рився у венах великого кола кровообігу або в порожнинах правого відділу серця та який мігрував у судини легень з течією крові, або утворився безпосередньо в легеневій артерії.

Клінічні ознаки та симптоми ТЕЛА не є специфічними. На практиці виділяють 5 клінічних синдромів:

1. Легенево-плевральний синдром: бронхоспазм, диспное, ка­шель, кровохаркання, шум тертя плеври, плевральний випіт, спе­цифічні рентгенологічні зміни.
2. Кардіальний синдром: кардіалгія із загрудинною локалізацією, тахікардія, гіпотензія (колапс, шок), набухання шийних вен, ціаноз, акцент 2 тону на легеневій артерії, правошлуночковий «ритм галопу», шум тертя перикарду, ЕКГ-ознака Мак-Джина-Уайта — S1Q3T3, правограма, блокада правої ніжки пучка Гіса, переванта­ження правих відділів серця.
3. Абдомінальний синдром: біль або важкість у правому підребер’ї.
4. Церебральний синдром: синкопальні стани.
5. Нирковий синдром: олігоанурія (шокова нирка).

Клінічна оцінка вірогідності ТЕЛА

Оцінка клінічної вірогідності ґрунтується на симптомах та ознаках, визначених на момент огляду, і є обов’язковою для вибо­ру оптимальної діагностичної стратегії та інтерпретації результа­тів інструментальних і лабораторних обстежень у пацієнтів з невисоким ризиком ТЕЛА. Проводиться до отримання лабораторних результатів.

Клінічна вірогідність визначається за спрощеною модифікованою оціночною Женевською шкалою або за Уельською шкалою.

Термін «підтверджена ТЕЛА» використовують у випадках висо­кої вірогідності ТЕЛА, коли необхідна специфічна терапія, а тер­мін «виключена ТЕЛА» — у випадках з низькою вірогідністю цього захворювання та низьким ризиком смерті, що виправдовує відмову від специфічного лікування.

Модифікована Женевська шкала

Модифікована шкала Уеллса

Діагностика

1. Д-димер.

Рівень Д-димеру підвищується в плазмі крові при свіжому тромбі, що пов’язано з одночасною активацією коагуляції та фібринолізу. Нормальний рівень Д-димеру в крові 0,5 мкг/мл. Негативний ре­зультат визначення Д-димеру в крові з використанням високочутливих методів виключає ТЕЛА у хворих з низькою або помірною вірогідністю цієї хвороби.

Але прогностична цінність позитивного результату Д-димеру низька та не може використовуватись для підтвердження ТЕЛА.

У осіб літнього віку використовують стандартизовані за віком межові значення Д-димеру (вік × 10 мкг/л для осіб старше 50 років), що дозволяє підвищити специфічність з 34% до 46% зі збереженням чутливості на рівні понад 97%.

2. Компресійна ультрасонографія (КУС).

Виявлення проксимального ТГВ у пацієнтів з підозрою на ТЕЛА є достатньою основою для початку антикоагулянтної терапії (АКТ) без проведення подальших досліджень.

Єдиний надійний діагностичний критерій ТГВ при КУС — не­можливість повної компресії вени, що вказує на наявність згортка.

3. Вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія (ВПС)

Вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія (ВПС) — використання в/в ін’єкції мікрочастинок альбуміну, що мічені технецієм (Тс)-99m. При оклюзії гілки легеневої артерії в периферичну капілярну сітку частинки альбуміну не потрапляють, на сцинтиграмі легень ви­значається «холодне вогнище». Одночасно з перфузійним скануванням досліджують вентиляцію, що дозволяє підвищити специфіч­ність методу шляхом документування відсутності у вогнищах гіпо­перфузії зон гіповентиляції (невідповідність вентиляції та перфузії).

Як процедура з щадним використанням радіаційного наванта­ження та контрастного засобу, ВПС підходить для використання в амбулаторних умовах серед пацієнтів з низькою клінічною ві­рогідністю та нормальними результатами рентгенографії грудної клітки, у осіб молодого віку (зокрема жінок), при вагітності, у паці­єнтів з анафілактичними реакціями в анамнезі на тлі контрастних речовин, при тяжкій нирковій недостатності, у хворих з мієломою та парапротеїнемією.

Відсутність змін при перфузійному скануванні, відсутність діагностично значимих змін при низькій вірогідності ТЕЛА дозво­ляє виключити це захворювання з відносно високою надійністю.

4. Комп’ютерна томографія (КТ).

Застосування мультиспіральної комп’ютерної томографії (МСКТ) з високою роздільністю та якістю артеріального контрастування — метод вибору для візуалізації легеневого кровотоку при підозрі на ТЕЛА у рутинній клінічній практиці.

Негативний результат однієї МСКТ та поєднання КУС та МСКТ є адекватним критерієм для виключення ТЕЛА у хворих з невисокою вірогідністю цього діагнозу. Виявлення легеневих емболів на сегментарному або більш проксимальному рівні у хворих з помір­ною та високою вірогідністю є достатнім для постановки діагнозу.

5. Ангіографія легень.

Ангіографія — інвазивна процедура та пов’язана з ризиком летальності у пацієнтів (0,2%). Зараз цей метод використовується дуже рідко.

Діагностичні критерії: прямі ознаки тромбу у вигляді дефекту наповнення або ампутації гілки легеневої артерії. Її використо­вують лише тоді, коли неінвазивні методи дослідження дають неоднозначні результати.

6. ЕКГ.

ЕКГ потрібна для виключення захворювань, що вимагають диференційного діагнозу з ТЕЛА (інфаркт міокарда, СН, перикардит, плеврит, пневмонія).

ЕКГ-ознаки ТЕЛА: ознака Мак-Джина-Уайта — S1Q3T3, «Р-pulmonale», правограма, блокада правої ніжки пучка Гіса.

7. Ехокардіографія.

Ехокардіографічні (ЕхоКГ) ознаки ТЕЛА: розширення та гіпокі­нез правого шлуночка (ПШ), зміна співвідношень об’ємів правий шлуночок/лівий шлуночок (ЛШ) на користь правого, яка обумовле­на випинанням міжшлуночкової перетинки (МШП) у бік ЛШ, збіль­шення швидкості трикуспідальної регургітації, розширення ниж-

ньої порожнистої вени та її колабування на вдосі менше 50%, при­гнічення скорочення вільної стінки ПШ порівняно з верхнім сегментом ПШ («ознака МакКоннела»).

У пацієнтів з шоком або артеріальною гіпотензією відсутність ЕхоКГ-ознак перевантаження або дисфункції ПШ практично ви­ключає ТЕЛА як причину гемодинамічної нестабільності. ЕхоКГ не рекомендована як частина діагностичної стратегії у пацієнтів зі стабільною геодинамікою.

8. Рентгенографія органів грудної клітки.

Як самостійний метод, рентгенографія органів грудної клітки малоінформативна. У разі емболії однієї з головних гілок ЛА, дольових або сегментарних гілок без фонової бронхолегеневої патології, може бути збіднення легеневого малюнка (симптом Вестермарка). Перед інфарктом легені розвиваються дископодібні ателектази у вигля­ді чіткого затемнення трикутної форми з основою, яка розташована субплеврально, та верхівкою, спрямованою в бік воріт легень.

Діагностична стратегія

Діагностична стратегія ґрунтується на першочерговому розмежуванні пацієнтів з ТЕЛА високого та невисокого ризику.

Нижче наведені діагностичні алгоритми для пацієнтів з підоз­рою на ТЕЛА високого та невисокого ризику.

Коментарі:

1 У т. ч. через важкість стану хворого.

2 Черезстравохідна ЕхоКГ для виявлення тромбів у гілках ЛА, КУС для ді­агностики ТГВ.

Коментарі:

1 КТ підтверджує ЛЕ, якщо сам проксимальний тромб знаходиться, як мінімум, у сегментарній гілці ЛА.

2 Якщо односпіральна КТ негативна, для остаточного виключення ЛЕ необхідний негативний результат проксимальної КУС нижніх кінцівок.

3 Якщо МСКТ негативна у пацієнтів з високою клінічною вірогідністю, пе­ред відмовою від застосування специфічної для ЛЕ терапії необхідне дообстеження.

Лікувальна тактика

Лікувальна тактика на догоспітальному етапі.

Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги:

1. Положення пацієнта лежачи з піднятою головою.
2. Оксигенотерапія показана пацієнтам зі зниженням сатурації менше 95%. Інгаляцію зволоженим киснем проводити за допомо­гою маски або через носовий катетер зі швидкістю 3–5 л/хв.
3. Забезпечення венозного доступу. Усім пацієнтам з ТЕЛА у пер­ші години захворювання показана катетеризація периферичної вени.

Надання екстреної медичної допомоги

1. Здійснити знеболення:
   • фентаніл 1–2 мл 0,005% р-ну в/в, п/ш при систолічному АТ > 100 мм рт. ст.;
   • морфін — 0,5 мл 1% р-ну п/ш.
2. Ліквідація колапсу:
   • в/в крапельно 40–400 мл декстрану;
   • в/в крапельно 1–2 мл 0,2% р-ну норадреналіну в 400 мл р-ну 5% глюкози;
   • якщо артеріальна гіпотензія зберігається, вводиться в/в 8–16 мг дексаметазону (30–60 мг преднізолону);
   • адреналін володіє позитивним інотропним ефектом, не викли­кає системної вазодилятації, є ефективним у хворих із шоком; використовується в інфузії в дозах 0,05–0,5 мкг/кг/хв. (див. розділ «Гостра серцева недостатність»).
3. Проведення антикоагулянтної терапії:
   • гепарин — внутрішньовенно струминно 10 000–15 000 ОД;
   • Надропарин — 0,6 мл підшкірно.
4. У випадку клінічної смерті: непрямий масаж серця, штучна вентиляція легень (при неможливості — штучне дихання «рот в рот»).
5. При розвитку аритмій:
   • при шлуночковій пароксизмальній тахікардії і частих шлу­ночкових екстрасистолах вводиться в/в струминно лідокаїн у дозі 80–120 мг (4–6 мл 2% р-ну) в 10 мл 0,9% р-ну NaCl, через 30 хвилин — 40 мг;
   • при суправентрикулярних тахікардіях, суправентрикулярній або шлуночковій екстрасистолії, а також при шлуночковій па­роксизмальній тахікардії застосовують аміодарон у дозі 6 мл 5% р-ну на 250 мл 5% глюкози.

Всі пацієнти з підозрою на ТЕЛА підлягають терміновій госпіта­лізації. Під час транспортування необхідно забезпечити монітору­вання стану пацієнта. Контроль АТ, ЧСС, ЧД, ЕКГ.

Транспортування здійснюється на ношах, після стабілізації ста­ну, у відділення невідкладної медичної допомоги багатопрофільної лікарні або, оминаючи приймальне відділення, безпосередньо у відділення інтенсивної терапії, реанімаційне відділення, кардіологічну реанімацію, відділення, де проводиться екстрена тромбектомія.

Лікувальна тактика на госпітальному етапі залежить від тяжкості ТЕЛА.

Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіоло­гів 2014 року, тяжкість ТЕЛА визначається ризиком ранньої смерт­ності, що визначається як госпітальна смертність, або смертність впродовж 30 днів, а не анатомічним розташуванням та розповсюдженістю емболів у легеневій артерії.

Прогностичний аналіз

При складанні прогностичного аналізу, важливим фактором є оцінка індексу тяжкості ТЕЛА (PESI), яка на цей час є найбільш широко визнаним методом оцінки. Основна перевага PESI полягає в достовірному виявленні пацієнтів, що мають низький ризик смертності протягом 30-денного періоду (Класи I та II за PESI).

Оригінальна та спрощена версії PESI

При складанні прогнозу ранніх (госпітальних або 30-денних) результатів захворювання, у пацієнтів з гострою ТЕЛА повинні враховуватись як ризики, пов’язані з ТЕЛА, так і клінічний стан па­цієнта та супутні захворювання.

Виділяють клінічні фактори ризику (шок, гіпотензія); оцінка ризику за допомогою шкал; маркери дисфункції правого шлуноч­ка (ПШ) — гіпокінез та перевантаження тиском на ЕхоКГ, дилятація

ПШ на МСКТ, зростання у крові мозкового натрійуретичного пептиду, підвищення тиску в ПШ при катетеризації ПШ; маркери по­шкодження міокарда (позитивні серцеві тропоніни Т або I).

Класифікація пацієнтів з гострою ТЕЛА, виходячи з ризику ранньої смертності

Урахування ризиків, що складені на базі цієї класифікації, до­зволяє надати рекомендації щодо терапевтичних стратегій ліку­вання ТЕЛА.

Терапевтичні стратегії

1. ТЕЛА високого ризику.

У пацієнтів з ТЕЛА високого ризику, якщо немає абсолютних протипоказань, необхідно проводити тромболітичну терапію (ТЛТ). У пацієнтів з абсолютними протипоказаннями або неефективністю ТЛТ, методом вибору є хірургічна емболектомія, при неможли­вості її проведення — катетерна емболектомія.

2. ТЕЛА середнього чи низького ступеню ризику.

У пацієнтів без вираженої ниркової дисфункції препаратами вибору є низькомолекулярні гепарини (НМГ) або фондапаринукс.

Пацієнтам з ТЕЛА середньо-високого ризику рекомендовано використовувати ТЛТ, за умови розвитку потенційно небезпечної гемодинамічної декомпенсації. Альтернативним методом надання екстреної допомоги є хірургічна емболектомія, при неможливості її проведення — катетерна емболектомія.

Пацієнтам з ТЕЛА середньо-низького ризику показане прове­дення АКТ.

Пацієнти з ТЕЛА низького ризику (Клас I або II за PESI і, можли­во, ті, що отримали нульовий бал за sPESI, можуть бути виписані додому при умові амбулаторного спостереження та лікування АКТ.

Лікування

Тромболітична терапія — лікування першої лінії у хворих з ТЕЛА високого ризику, з кардіогенним шоком та/або стійкою арте­ріальною гіпотензією, сприяє швидкому усуненню обструкції леге­невої артерії та позитивному гемодинамічному ефекту.

Рутинне застосування системного тромболізису як первинного лікування у пацієнтів з ТЕЛА середньо-високого ризику не реко­мендується, однак, при появі гемодинамічної декомпенсації, має бути розглянуте питання про застосування тромболітичної те­рапії. Тромболітичну терапію не слід використовувати у хворих з ТЕЛА середньо-низького та низького ризику.

Найкращий ефект спостерігається тоді, коли лікування розпочинається у перші 48 годин від виникнення симптомів, але зберігає ефективність у межах 6–14 діб.

Стандартні схеми тромболітичної терапії при ТЕЛА

Інфузії нефракційованого гепарину слід припинити під час за­стосування стрептокінази чи урокінази, але можна продовжувати­ся при введенні rtPA.

Початкова антикоагулянтна терапія

Метою невідкладної антикоагулянтної терапії (АКТ) є поперед­ження смерті та рецидивів ТЕЛА. Лікування слід розпочинати у хворих з підозрою на ТЕЛА.

У хворих з високою або середньою ймовірністю розвитку ТЕЛА парентеральну АКТ слід починати до отримання результатів діагностичних тестів.

Для швидкої антикоагуляції використовують внутрішньовенну інфузію не фракціонованого гепарину (НФГ), підшкірне введення низькомолекулярних гепаринів (НМГ) або фондапаринукса.

Лікування НФГ починають з внутрішньовенного болюсу у дозі 80 ОД/кг з подальшою інфузією зі швидкістю 18 ОД/кг/год. з ураху­ванням активованого частково тромбопластинового часу (АЧТЧ). АЧТЧ необхідно вимірювати через 4–6 годин після введення болю­су, а потім через 3 години після кожної зміни дози або 1 раз на добу при досягненні цільової терапевтичної дози.

Внутрішньовенний НФГ є препаратом вибору у пацієнтів з можливим проведенням первинної реперфузії, у пацієнтів з серйозним ожирінням та у пацієнтів з важким порушенням функції ни­рок, так як він не елімінується нирками.

Режими підшкірного введення НМГ та фондапаринукса

Застосування фондапаринуксу не потребує лабораторного конт­ролю та не викликає гепарин-індуковану тромбоцитопенію. АКТ з ви­користанням НФГ, НМГ або фондапаринукса слід продовжувати про­тягом перших 5–10 діб. При наявності злоякісної пухлини — рекомен­довано до застосування дальтепарин у дозі 200 ОД/кг 1 раз на добу.

Антагоніст вітаміну К (варварин натрію) необхідно призначати на першу або другу добу лікування гепарином. Відміняють гепарин тоді, коли міжнародне нормалізоване відношення (МНВ) досягне значення 2,0–3,0 на протязі двох діб.

Лікування варфарином розпочинають з дози 5 або 7,5 мг/добу. У більш молодих пацієнтів (до 60 років) без інших важких захворювань варфарин можна використовувати у початковій дозі 10 мг на добу, а у хворих похилого віку краще починати з 5 мг на добу. Послідуючі дози повинні бути підібрані таким чином, щоб МНВ підтримувалось на рівні 2,5 (у межах 2,0–3,0).

Як альтернатива антагоністам вітаміну К (АВК), після закінчення курсу гепаринів, АКТ можна продовжити одним з нових перо­ральних антикоагулянтів (апіксабан, дабігартран, ривароксабан, едоксабан). Якщо застосовується ривароксабан, пероральну тера­пію можна починати одразу в дозі 15 мг двічі на добу протягом 3 тижнів з наступним лікуванням в дозі 20 мг один раз на добу або через 1–2 доби після введення НФГ, НМГ або фондапаринуксу. В останньому випадку лікування в гострій фазі передбачає збіль­шення дози ривароксабану протягом перших 3 тижнів.

• Хірургічна легенева емболектомія.

Використовується у хворих з ТЕЛА високого ризику, а також у окремих пацієнтів з ТЕЛА середнього і високого ступенів ризику, зокрема при наявності протипоказань до ТЛТ або неадекватним ефектом від тромболізису, при відкритому овальному вікні та внутрішньосерцевих тромбах.

• Перкутанна катетерна емболектомія та фрагментація.

Катетерну емболектомію або фрагментацію тромбів у проксимальних сегментах легеневої артерії можна розглядати як альтер­нативу хірургічному лікуванню пацієнтів з ТЕЛА високого ризику, якщо є абсолютні протипоказання до ТЛТ або при її неефективності. Не слід використовувати діуретики та нітрати при високому центральному венозному тиску, так як існує небезпека зниження веноз­ного притоку до правого шлуночка, від якого залежить його викид. При інфаркті легені у хворих з ТЕЛА не використовують кровоспинні засоби, так як кровохаркання з’являється на фоні тромбозу.

Не слід застосовувати серцеві глікозиди при гострій правошлуночковій недостатності, оскільки вони не впливають ізольовано на праві відділи серця та не зменшують постнавантаження на правий шлуночок. Дигіталізація може бути виправдана у пацієнтів з тахісистолічною формою фібриляції передсердь.

Профілактика

1. Довготривала антикоагулянтна терапія антагоністами віта­міну К (варфарином) з метою попередження фатальних та не фа­тальних повторних епізодів ТЕЛА у дозах, які підтримують МНВ приблизно 2,5 (від 2,0–3,0).

Пацієнтам з наявністю транзиторних факторів ризику, лікуван­ня антагоністами вітаміну К (варфарином) рекомендують продовжу­вати 3 місяці після першого епізоду ТЕЛА (рівень доказовості ІА).

Хворим з ТЕЛА без факторів ризику, лікування антагоністами вітаміну К (варфарином) рекомендують продовжувати 3 місяці піс­ля першого епізоду (рівень доказовості ІА).

Пацієнтам з другим епізодом ТЕЛА без факторів ризику, реко­мендують довготривалу АКТ (варфарином), рівень доказовості ІА. Пацієнтам з ТЕЛА та хворим на рак перші 3–6 місяців необхідно проводити АКТ низькомолекулярними гепаринами (НМГ), піс­ля цього слід продовжувати довготривалу терапію до тих пір, поки зберігається рак, з використанням антагоністів вітаміну К (варфа­рину) або НМГ (рівень доказовості ІС).

Хворі без провокуючих факторів з вовчаночним антикоагулянтом, дефіцитом протеїну С, S, гомозиготні по фактору V Лейдена можуть бути кандидатами для невизначеного за тривалістю ліку­вання варфарином після першого епізоду ТЕЛА.

Застосування дабігартрану в дозі 150 мг двічі на добу (від 6 до 36 місяців), Ривароксабану в дозі 20 мг на добу (від 6 до 12 місяців) підтверджують ефективність нових пероральних антикоагулянтів (щодо попередження симптомних або фатальних рецидивів ТЕЛА) та їх безпечність (зокрема щодо ризику виникнення масивних кровотеч).

2. Венозні фільтри.

На теперішній час рутинне використання венозних фільтрів у пацієнтів з ВТЕ не рекомендується. Їх можна застосовувати у хво­рих з абсолютними протипоказаннями до антикоагулянтної тера­пії та високим ризиком рецидиву ТЕЛА, в тому числі у ранній піс­ляопераційний період після нейрохірургічних або загальноопераційних втручань, або у вагітних з тромбозом, який розвинувся за декілька тижнів до пологів.