Дрібноклітинний рак легені

Дрібноклітинний рак легені – гістологічний тип злоякісної пухлини легень з вкрай агресивною течією та поганим прогнозом. Клінічно проявляється кашлем, кровохарканням, задишкою, болем у грудях, слабкістю, схудненням; у пізніх стадіях – симптоми медіастинальної компресії. Інструментальні методики діагностики дрібноклітинного раку легень (рентгенографія, КТ, бронхоскопія та ін.) мають бути підтверджені результатами біопсії пухлини або лімфовузлів, цитологічного аналізу плеврального ексудату. Хірургічне лікування дрібноклітинного раку легенів є доцільним лише на ранніх стадіях; основна роль відводиться поліхіміотерапії та променевої терапії.

Дрібноклітинний рак легені належить до інтенсивно проліферуючих пухлин з високим потенціалом злоякісності. У пульмонології дрібноклітинний рак легені зустрічається значно рідше (15-20%), ніж недрібноклітинний (80-85%), проте для нього характерні швидкий розвиток, обсіменіння всієї легеневої тканини, раніше і широке метастазування. У переважній більшості випадків дрібноклітинний рак легені розвивається у пацієнтів, що палять, частіше у чоловіків. Найбільша захворюваність фіксується у віковій групі 40-60 років. Практично завжди пухлина починає розвиватися як центральний рак легені, проте дуже швидко метастазує до бронхопульмональних та медіастинальних лімфовузлів, а також віддалені органи (кістки скелета, печінка, головний мозок). Без спеціального протипухлинного лікування медіана виживання становить не більше 3-х місяців.

Основною і найвагомішою причиною дрібноклітинного раку легені вважається тютюнопаління, а головними обтяжуючими факторами – вік пацієнта, стаж нікотинової залежності та кількість сигарет, що викурюються в день. У зв’язку з все більшим поширенням згубної звички серед жінок в останні роки простежується тенденція збільшення захворюваності на дрібноклітинний рак легені серед представниць слабкої статі.

До інших потенційно значимих чинників ризику ставляться: спадкова обтяженість з онкопатології, неблагополучна екологія у регіоні проживання, шкідливі умови праці (контакт з миш’яком, нікелем, хромом). Фоном, на якому найчастіше виникає рак легені, може бути перенесений туберкульоз органів дихання, хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ).

Проблема гістогенезу дрібноклітинного раку легені в даний час розглядається з двох позицій – ентодермальної та нейроектодермальної. Прихильники першої теорії схиляються до точки зору, що цей тип пухлини розвивається з клітин епітеліальної вистилки бронхів, які за будовою та біохімічними властивостями близькі до клітин дрібноклітинного раку. Інші дослідники дотримуються думки, що початок розвитку дрібноклітинного раку дають клітини APUD-системи (дифузної нейроендокринної системи). Ця гіпотеза підтверджується наявністю в пухлинних клітинах нейросекреторних гранул, а також підвищенням секреції біологічно активних речовин і гормонів (серотоніну, АКТГ, вазопресину, соматостатину, кальцитоніну та ін.) при дрібноклітинному раку легені.

Стадування дрібноклітинного раку за міжнародною системою TNM не відрізняється від такого при інших типах раку легені. Однак до теперішнього часу в онкології актуальна класифікація, що виділяє локалізовану (обмежену) та поширену стадії дрібноклітинного раку легені. Обмежена стадія характеризується одностороннім пухлинним ураженням зі збільшенням прикореневих, медіастинальних та надключичних лімфовузлів. При поширеній стадії відзначається перехід пухлини іншу половину грудної клітини, раковий плеврит, метастази. Близько 60% виявлених випадків посідає поширену форму (III–IV стадія у системі TNM).

У морфологічному відношенні всередині дрібноклітинного раку легень розрізняють вівсяноклітинний рак, рак із клітин проміжного типу та змішаний (комбінований) вівсяноклітинний рак. Вівсяноклітинний рак мікроскопічно представлений пластами дрібних веретеноподібних клітин (у 2 рази більший за лімфоцити) з округлими або овальними ядрами. Рак із клітин проміжного типу характеризується клітинами більшого розміру (в 3 рази більше лімфоцитів) округлої, довгастої або полігональної форми; ядра клітин мають чітку структуру. Про комбінований гістотип пухлини говорять при поєднанні морфологічних ознак вівсяноклітинного раку з ознаками аденокарциноми або плоскоклітинного раку.

Зазвичай першою ознакою пухлини є затяжний кашель, який часто розцінюється як бронхіт курця. Насторожуючим симптомом завжди є поява домішки крові в харкотинні. Також характерні біль у грудній клітці, задишка, втрата апетиту, зниження ваги, прогресуюча слабкість. У ряді випадків дрібноклітинний рак легені клінічно маніфестує з обтураційною пневмонією, викликаною оклюзією бронха та ателектазом частини легкого, або ексудативного плевриту.

У пізніх стадіях, при залученні до середостіння, розвивається медіастинальний компресійний синдром, що включає дисфагію, осиплість голосу внаслідок паралічу гортанного нерва, ознаки здавлення верхньої порожнистої вени. Часто зустрічаються різні паранеопластичні синдроми: синдром Кушинга, міастенічний синдром Ламберта-Ітона, синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону.

Для дрібноклітинного раку легені характерне раннє та поширене метастазування у внутрішньогрудні лімфатичні вузли, надниркові залози, печінку, кістки та головний мозок. У цьому випадку симптоми відповідають локалізації метастазів (гепатомегалія, жовтяниця, біль у хребті, головний біль, напади втрати свідомості та ін.).

Для правильної оцінки ступеня поширеності пухлинного процесу клінічне обстеження (огляд, аналіз фізикальних даних) доповнюється інструментальною діагностикою, що здійснюється у три етапи. На першому етапі візуалізація дрібноклітинного раку легені досягається за допомогою променевих методів – рентгенографії грудної клітки, КТ легень, позитронно-емісійної томографії.

Завданням другого етапу служить морфологічне підтвердження діагнозу, для чого проводиться бронхоскопія з біопсією, плевральна пункція із забором ексудату, біопсія лімфовузлів, діагностична торакоскопія. Надалі отриманий матеріал піддається гістологічному чи цитологічному аналізу. На заключному етапі виключити віддалену метастазування дозволяє МСКТ черевної порожнини, МРТ головного мозку, сцинтиграфія скелета.

Чітке стадування дрібноклітинного раку легені визначає можливості його хірургічного чи терапевтичного лікування, і навіть прогнозування виживання. Оперативне лікування дрібноклітинного раку легені показано лише на ранніх стадіях (I-II). Але навіть у цьому випадку воно обов’язково доповнюється кількома курсами післяопераційної поліхіміотерапії. За такого сценарію ведення пацієнтів 5-річне виживання у межах цієї групи не перевищує 40%.

Іншим хворим з локалізованою формою дрібноклітинного раку легені призначається від 2 до 4-х курсів лікування цитостатиками (циклофосфан, цисплатин, вінкристин, доксорубіцин, гемцитабін, етопозид та ін) в режимі монотерапії або комбінованої терапії в поєднанні з опроміненням кореня та середостіння. При досягненні ремісії додатково призначається профілактичне опромінення мозку для зниження ризику його метастатичного ураження. Комбінована терапія дозволяє продовжити життя хворим з локалізованою формою дрібноклітинного раку легені в середньому на 1,5-2 роки.

Пацієнтам з місцеворозповсюдженою стадією дрібноклітинного раку легені показано проведення 4-6 курсів поліхіміотерапії. При метастатичному ураженні головного мозку, надниркових залоз, кісток використовується променева терапія. Незважаючи на чутливість пухлини до хіміотерапевтичного та променевого лікування, рецидиви дрібноклітинного раку легень дуже часті. У ряді випадків рецидиви раку легені, що виникли, виявляються рефрактерними до протипухлинної терапії – тоді середня виживання зазвичай не перевищує 3-4 місяців.