Гангрена статевого члена (Пенільна гангрена, Пенільний некроз)

Гангрена статевого члена – це некротична зміна пенільних тканин із потенційно тяжкими системними наслідками. Симптоми вологої гангрени представлені болем, набряком, появою виразок із смердючим відокремлюваним, порушенням сечовипускання, підвищенням температури та вираженою інтоксикацією. При сухій гангрені гнійного відокремлюваного немає, шкіра муміфікується і набуває коричневого або чорного кольору. Діагноз встановлюють під час огляду з урахуванням даних аналізів, УЗДГ, рентгенівських методів. Лікування має на увазі тотальну або часткову пенектомію, призначення антибіотиків, дезінтоксикаційну терапію, корекцію екстрагенітальної патології, пов’язану з ініціацією пенільної гангрени.

Гангрена статевого члена (пенільний некроз, пенільна гангрена) – рідко зустрічає прогресуюча патологія, що представляє собою гнійно-некротичне розплавлення тканин чоловічого статевого органу з симптомами загальної інтоксикації (при інфекційній формі), омертвінням і муміфікацією тканин. Найчастіше діагностується у чоловіків віком 50-79 років із серйозними фоновими захворюваннями, але може зустрічатися у молодих людей та дітей за наявності відповідних причинних факторів. Патологія не пов’язана із сезонністю та не має ендемічних зон, хоча, за деякими джерелами, інфекційна форма у країнах Африки спостерігається частіше.

Доведено, що імуносупресія будь-якого генезу посилює патологічний процес та підвищує ймовірність розвитку гангрени. Класичними факторами ризику є декомпенсований цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність у термінальній стадії, цироз печінки, ВІЛ-інфекція, ожиріння, виражений атеросклероз, куріння, алкоголізм та вживання психотропних речовин. Поєднання кількох факторів та преморбідне тло обтяжують захворювання та погіршують прогноз. Основні причини, що провокують, включають:

• Інфіковану травму. Ускладнитися гангреною можуть випадкові ушкодження пеніса, самостійні маніпуляції (введення до тканин органу масляного розчину, ін’єкції наркотиків у пенільні вени). Рідше реакція некротизації супроводжує фалопластику чи інші урологічні втручання (циркумцизіо, бужування уретри). До пенільного некрозу можуть призвести укуси тварин або комах, обмороження і опіки, поранення, стороннє тіло уретри, що нагноилося. Мікробна флора представлена ​​кишковою паличкою, стафілококами, стрептококами, анаеробами, протеєм, грибковими патогенами.
• Судинні порушення. Прогресуюча оклюзія судин на тлі діабетичної нефроангіопатії, приапізм, венозний тромбоз, парафімоз, емболія холестерину, сексуальні ігри з тривалим перетисканням судин, неправильне носіння уропрезервативу, периваскулярна інвазія опуу. Ішемія запускає процес некротизації. При вторинному гіперпаратиреозі, зумовленому кінцевою стадією ниркової недостатності (особливо у пацієнтів на гемодіалізі), розвивається дифузний васкуліт із кальцифікацією судин. Це призводить до зниження кровотоку та ішемічного сухого некрозу пеніса.

Звуження просвіту судин та перикапілярний набряк при ангіопатіях сприяють підвищенню проникності судинної стінки, ексудації та інфільтрації компонентами плазми прилеглих структур. На цьому фоні знижується надходження поживних речовин та кисню до клітин до критичного рівня, відбувається накопичення продуктів обміну. Мікробна флора активізується, що з фоновим ослабленням імунних реакцій. Інфекція поширюється на сусідні ділянки, збільшуючи зону некрозу, надалі відбувається розпад тканини та виділення гною.

При сухому типі гангрени зв’язок із інфекційним агентом відсутній. Імунні реакції спрямовані на відмежування хворої тканини від здорової. Життєдіяльність бактерій загальмовується за умов висихання. Згодом відбувається самоампутація статевого члена. Патогенез кальцифікуючої уремічної артеріопатії на фоні вторинного гіперпаратиреозу при хронічній нирковій недостатності до теперішнього часу вивчений не до кінця. Вважається, що стан пов’язаний з гіперкальціємією та гіперфосфатемією. Кінцевим результатом є відкладення депозитів кальцію на стінці судин, через що порушується кровообіг із розвитком ішемічного некрозу.

Прояви захворювання залежить від форми гангрени. Для сухої гангрени типові ущільнення та зморщування шкіри статевого члена за рахунок зневоднення, зміна її кольору до синьо-чорного, втрата чутливості (оніміння) органу. Біль у пенісі викликаний спазмом магістральних артерій та колатералей. На дотик уражену ділянку холодніше, ніж інші тканини. Загальний стан страждає меншою мірою, тому що немає мікробної інтоксикації, а в міру прогресування процесу зменшуються і зникають болючі відчуття. Одна з відмітних ознак – формування демаркаційної лінії, що відмежовує здорові тканини від нежиттєздатних, що є захисною реакцією. Відшарування тканин немає, типово усихання, відсутність запаху. У запущених випадках омертвіла ділянка може ампутуватися мимовільно.

Некротизація починається з дистальних ділянок органу. Якщо за неповної муміфікації відбувається бактеріальне обсіменіння, клініка нагадує симптоми вологого некрозу. До особливостей відносять поступовий розвиток захворювання: чоловік відзначає парестезію, порушення еректильної функції, блідість та оніміння шкіри та головки пеніса, дискомфорт. Протягом кількох місяців симптоми посилюються. Блискавичний початок типовий для гострої судинної катастрофи з перетисканням або закупоркою магістральних та колатеральних судин, зупинкою кровообігу на якійсь ділянці органу (емболія, краш-синдром, травматичний токсикоз). Чим триваліша ішемія, тим більша ймовірність, що зміни будуть незворотні.

Симптоми інфекційної гангрени на стадії прогресування включають підвищення температури до 40°С з ознобом, виражену слабкість, проливний піт, тахікардію, зниження артеріального тиску, появу гнійно-некротичних виразок з неприємно пахким відокремлюваним, збільшення і тотальний набряк органу, хворобливість. Больовий синдром виражений яскраво, загальне самопочуття тяжке. Чітких меж некротичної трансформації немає, візуалізуються синюваті плями, які перетворюються на виразкові дефекти. При тяжкому самопочутті болю можуть стати менше, що не є клінічним поліпшенням, а свідчить про відмирання нервових рецепторів.

Ранні ускладнення включають гостру затримку сечовипускання, септичний шок з поліорганною недостатністю, поширення пенільної ганрени на мошонку та фасції (гангрена Фурньє). Чим раніше пацієнт звертається за допомогою, тим більше шансів уникнути вкрай негативних наслідків, а в інших випадках – зберегти життя. Пенільний некроз інфекційного генезу без адекватної терапії та хірургічної обробки у 100% випадків призводить до смерті. До пізніх ускладнень після виписки зі стаціонару, залежно від обсягу виконаної операції, відносять еректильну дисфункцію, хронічний больовий синдром, деформацію статевого члена, хворобу Пейроні.

У кожному випадку діагностичний алгоритм уролог чи хірург визначає в індивідуальному порядку. Диференціальну діагностику проводять зі злоякісною пухлиною на стадії розпаду, кавернітом, ерозивним баланопоститом, целюлітом, бешиховим запаленням. Пацієнта в екстреному порядку оглядає судинний хірург, терапевт, реаніматолог та інші спеціалісти. Перевага в ситуації, що склалася на боці лікувальних, але не діагностичних дій. Для підтвердження пенільного некрозу можуть бути корисні такі аналізи та способи візуалізації:

• Дослідження крові та сечі. У загальному аналізі крові визначають лейкоцитоз зі зсувом формули вліво, токсичну зернистість нейтрофілів, прискорену швидкість осідання еритроцитів, іноді анемію. Досліджують біохімічні показники: сечовину, креатинін, ліпідний профіль, глюкозу, електроліти крові, ПТГ (паратгормон). Для загального аналізу сечі типовими є лейкоцитурія, протеїнурія, циліндрурія, бактеріурія.
• Культуральні аналізи. При гангрені (вологій) здійснюють посів на живильні середовища крові, гнійних виділень та сечі. Діагностика проводиться для підтвердження сепсису, визначення мікробного складу та вибору оптимального лікарського засобу. До цього препарати призначають емпірично. Враховуючи те, що в осіб із імуносупресією мікробна флора може бути представлена ​​нетиповими патогенами, результати культурального посіву можуть бути важливими.
• Променева діагностика. УЗД статевого члена та клубових судин з допплером у ряді випадків вказує на відсутність кровотоку в кавернозних або дорсальних артеріях. При КТ тазу може візуалізуватись кальцифікація судин. Для оцінки кровопостачання ураженої ділянки виконується пенільна артеріографія. Нині через інвазивність ангіографію застосовують лише за недоступності КТ і УЗДГ.

Некротизація при інфекційній гангрені та ризик септицемії – показання до екстреного оперативного лікування з призначенням антибіотиків з максимально широким спектром дії та проведенням дезінтоксикації. У разі тотальної ішемії з некротизацією введення гепарину є неефективним. За факту травми проводять профілактику правця. Лікувальні заходи включають:

• Пенектомію. Обсяг операції залежить від площі ураження. У відносно легких випадках гангрени, без поширення на тіло пеніса, січуть пошкоджені тканини. При тотальному некрозі виконують пенектомію, при омертвленні тільки головки проводять дистальну ампутацію статевого члена. Необхідність оперативного лікування при сухому некрозі залишається предметом дискусії, але більшість фахівців у сфері урології та андрології дотримуються думки, що рання часткова пенектомія та лікування основного захворювання запобігають розповзанню рани, залишають можливість зберегти більшу довжину статевого члена та здатні покращити якість життя.
• Дезінтоксикаційну терапію. Пацієнту внутрішньовенно вливають альбуміни, кристалоїдні розчини. Усі способи очищення крові від токсинів (гемосорбція, плазмаферез) є актуальними лише при вологій некротизації. Незважаючи на масивну дезінтоксикаційну терапію, що проводиться до втручання, під час та після, у вікових пацієнтів із тяжкою супутньою патологією розвиваються ускладнення, несумісні з життям.
• Антибактеріальну терапію. Антибіотики призначають відразу при надходженні пацієнта до стаціонару, не чекаючи результатів бактеріологічного посіву. До препаратів, здатних протистояти мультирезистентності мікрофлори, відносять цефалоспорини, лінкозаміди (кліндоміцин), комбінації піперацилін – тазобактам, ампіцилін – сульбактам, тикарцилін – клавуланат у поєднанні з метронідазолом та аміноглікозидами. При виділенні грибкової флори призначають амфотерцин або каспофунгін.
• Фізіотерапію. Гіпербарична оксигенація має на увазі подачу кисню при підвищеному атмосферному тиску до тканин, що стимулює утворення нових кровоносних судин та призводить до збільшення розчинення кисню в плазмі. Процеси репарації (грануляція, епітелізація) настають швидше. ГБО сприяє загибелі анаеробної мікрофлори, оскільки відбувається активізація макрофагів у запальному осередку. Опромінення гелій-неоновим лазером низької інтенсивності, ультразвукова кавітація, зрошення кисневої або озонової повітряної суміші ранової поверхні прискорюють відторгнення гнійно-некротичних тканин та загоєння.

На прогноз для життя впливають багато обставин, у тому числі загальний стан. У пацієнтів із хронічною хворобою нирок та цукровим діабетом у стадії декомпенсації летальність близька до 100%. Молоді пацієнти з парафімозом, пріапізмом, кільцем на підставі пеніса можуть бути успішно прооперовані. Якість життя залежить від обсягу операції (часткова або повна пенектомія), відновлення еректильної функції за допомогою фаллопротезування після одужання. Профілактика включає адекватну терапію та боротьбу з ускладненнями при цукровому діабеті та нирковій недостатності, прийом препаратів проти кальцифілаксії, відмова від небезпечних сексуальних пристосувань, правильний підбір розміру уропрезервативу, раннє призначення антибіотиків при травматизації пеніса, здоровий спосіб життя та ін.