Геморагічна лихоманка з нирковим синдромом

Геморагічна лихоманка з нирковим синдромом – це зоонозна хантавірусна інфекція, що характеризується тромбогеморагічним синдромом та переважним ураженням нирок. Клінічні прояви включають гостру лихоманку, геморагічний висип, кровотечі, інтерстиціальний нефрит, у важких випадках – гостру ниркову недостатність. До специфічних лабораторних методів діагностики геморагічної лихоманки з нирковим синдромом належать РІФ, ІФА, РІА, ПЛР. Лікування полягає у введенні специфічного імуноглобуліну, препаратів інтерферону, проведенні дезінтоксикаційної та симптоматичної терапії, гемодіалізу.

Геморагічна лихоманка з нирковим синдромом (ГЛПС) – природно-осередкове вірусне захворювання, характерними ознаками якого є лихоманка, інтоксикація, підвищена кровоточивість та ураження нирок (нефрозонефрит). На території нашої країни ендемічними районами є Далекий Схід, Східний Сибір, Забайкалля, Казахстан, європейська територія, тому ГЛПС відома під різними назвами: корейська, далекосхідна, уральська, ярославська, тульська, закарпатська геморагічна лихоманка та ін. 20 тис. випадків захворювань на геморагічну лихоманку з нирковим синдромом. Пік захворюваності на ГЛПС посідає червень-жовтень; основний контингент хворих (70-90%) становлять чоловіки віком 16-50 років.

Збудниками хвороби є РНК-вірусні агенти роду Hantavirus (хантавіруси), що відносяться до сімейства Bunyaviridae. Для людини патогенними є 4 серотипи хантавірусів: Hantaan, Dubrava, Puumala, Seoul. У довкіллі віруси відносно довго зберігають стабільність при негативній температурі і малостійкі при температурі 37°C. Віруси мають сферичну чи спіральну форму, діаметр 80-120 нм; містять одноланцюгову РНК. Хантавіруси мають тропність до моноцитів, клітин нирок, легень, печінки, слинних залоз і розмножуються в цитоплазмі інфікованих клітин.

Переносниками збудників геморагічної лихоманки з нирковим синдромом служать гризуни: польові та лісові миші, полівки, будинкові щури, які інфікуються один від одного через укуси кліщів та бліх. Гризуни переносять інфекцію у формі латентного вірусоносійства, виділяючи збудників у зовнішнє середовище зі слиною, фекаліями та сечею. Попадання інфікованого виділеннями гризунів матеріалу в організм людини може відбуватися аспіраційним (при вдиханні), контактним (при попаданні на шкіру) або аліментарним (при вживанні їжі) шляхом.

До групи підвищеного ризику щодо захворюваності на геморагічну лихоманку з нирковим синдромом відносяться сільськогосподарські та промислові робітники, трактористи, водії, які активно контактують з об’єктами зовнішнього середовища. Захворюваність людини безпосередньо залежить від чисельності інфікованих гризунів на цій території. ГЛПС реєструється переважно як спорадичних випадків; рідше – як локальних епідемічних спалахів. Після перенесеної інфекції залишається стійкий довічний імунітет; випадки повторної захворюваності поодинокі.

Патогенетичну сутність геморагічної лихоманки з нирковим синдромом становлять некротизуючий панваскуліт, ДВЗ-синдром та гостра ниркова недостатність. Після зараження первинна реплікація вірусу відбувається в ендотелії судин та епітеліальних клітинах внутрішніх органів. Після накопиченням вірусів настає вирусемия і генералізація інфекції, які клінічно проявляються загальнотоксичними симптомами.

В патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом большую роль играют образующиеся аутоантитела, аутоантигены, ЦИК, оказывающие капилляротоксическое действие, вызывающие повреждение стенок сосудов, нарушение свертываемости крови, развитие тромбогеморрагического синдрома с повреждением почек и других паренхиматозных органов (печени, поджелудочной железы, надпочечников, миокарда) , ЦНС. Нирковий синдром характеризується потужною протеїнурією, олігоанурією, азотемією, порушенням КОС.

Геморагічна лихоманка з нирковим синдромом характеризується циклічною течією із послідовною зміною кількох періодів:

• інкубаційного (від 2-5 днів до 50 діб – у середньому 2-3 тижні)
• продромального (2-3 дні)
• гарячкового (3-6 днів)
• олігоуричного (з 3-6-го по 8-14-й день ГЛПС)
• поліуричного (з 9-13 дня ГЛПС)
• реконвалесцентного (раннього – від 3-х тижнів до 2 місяців, пізнього – до 2-3-х років).

Залежно від вираженості симптомів, тяжкості інфекційно-токсичного, геморагічного та ниркового синдромів розрізняють типові, стерті та субклінічні варіанти; легкі, середньоважкі та важкі форми геморагічної лихоманки з нирковим синдромом.

Після закінчення інкубаційного періоду настає короткий продромальний період, під час якого відзначаються стомлюваність, нездужання, головний біль, міалгії, субфебрилітет. Гарячковий період розвивається гостро, з підвищення температури тіла до 39-41 ° С, ознобу та загальнотоксичних симптомів (слабкості, головного болю, нудоти, блювання, розлади сну, артралгії, ломоти в тілі). Характерні болі в очних яблуках, затуманений зір, миготіння мушок, бачення предметів у червоному кольорі. У розпал гарячкового періоду з’являються геморагічні висипання на слизових оболонках ротової порожнини, шкірі грудної клітини, пахвових областей, шиї. При об’єктивному огляді виявляється гіперемія та одутлість обличчя, ін’єкція судин кон’юнктив та склер, брадикардія та артеріальна гіпотонія аж до колапсу.

В олігоуричний період геморагічної лихоманки з нирковим синдромом температура тіла знижується до норми чи субфебрильних цифр, проте це не призводить до покращення стану пацієнта. У цю стадію ще більше посилюються симптоми інтоксикації та виникають ознаки ураження нирок: наростають біль у попереку, різко знижується діурез, розвивається артеріальна гіпертензія. У сечі виявляється гематурія, протеїнурія, циліндрурія. При наростанні азотемії розвивається ГНН; у важких випадках – уремічна кома.

У більшості хворих відзначається неприборкане блювання та діарея. Геморагічний синдром може бути виражений різною мірою і включати макрогематурію, кровотечі з місць ін’єкцій, носові, маткові, шлунково-кишкові кровотечі. В олігоуричний період можуть розвиватися важкі ускладнення (крововиливи в головний мозок, гіпофіз, надниркові залози), що служать причиною летального результату.

Перехід геморагічної лихоманки з нирковим синдромом в поліуричну стадію знаменується суб’єктивними та об’єктивними поліпшеннями: нормалізацією сну та апетиту, припиненням блювоти, зникненням болі в попереку і т. д. Характерними ознаками даного періоду служить збільшення добового діурезу до 3-5 л і ізо. У період поліурії зберігається сухість у роті та спрага.

Період реконвалесценції при геморагічній лихоманці з нирковим синдромом може затягуватись на кілька місяців і навіть років. У хворих довго зберігається постінфекційна астенія, що характеризується загальною слабкістю, зниженням працездатності, швидкою стомлюваністю, емоційною лабільністю. Синдром вегетативної дистонії виражається гіпотонією, інсомнією, задишкою при мінімальному навантаженні, підвищеній пітливістю.

Специфічними ускладненнями важких клінічних варіантів ГЛПС можуть бути інфекційно-токсичний шок, крововиливи в паренхіматозні органи, набряк легенів і головного мозку, кровотечі, міокардит, менінгоенцефаліт, уремія та ін. При приєднанні бактеріальної інфекції , сепсису.

Клінічна діагностика ГЛПС ґрунтується на циклічності перебігу інфекції та характерній зміні періодів. При збиранні епідеміологічного анамнезу звертається увага перебування пацієнта в ендемічній місцевості, можливий прямий чи опосередкований контакт із гризунами. При проведенні неспецифічного обстеження враховується динаміка зміни показників загального та біохімічного аналізу сечі, електролітів, біохімічних проб крові, КОС, коагулограми та ін. З метою оцінки важкості перебігу та прогнозу захворювання виконується УЗД нирок, ФГДС, рентгенографія органів грудної клітки, ЕКГ та ін.

Специфічна лабораторна діагностика геморагічної лихоманки із нирковим синдромом проводиться за допомогою серологічних методів (ІФА, РНІФ, РІА) у динаміці. Антитіла у сироватці крові з’являються наприкінці 1-го тижня хвороби, до кінця 2-го тижня досягають максимальної концентрації та зберігаються в крові 5-7 років. РНК вірусу може бути виділено за допомогою ПЛР-дослідження. ГЛПС диференціюють з лептоспірозом, гострим гломерулонефритом, пієлонефритом та ентеровірусною інфекцією, іншими геморагічні лихоманки.

Хворі на геморагічну лихоманку з нирковим синдромом госпіталізуються в інфекційний стаціонар. Їм призначається строгий постільний режим та дієта №4; проводиться контроль водного балансу, гемодинаміки, показників функціонування серцево-судинної системи та нирок. Етіотропна терапія геморагічної лихоманки з нирковим синдромом найефективніша в перші 3-5 діб від початку захворювання та включає введення донорського специфічного імуноглобуліну проти ГЛПС, призначення препаратів інтерферону, противірусних хіміопрепаратів (рибавірину).

У гарячковому періоді проводиться інфузійна дезінтоксикаційна терапія (внутрішньовенні вливання глюкози та сольових розчинів); профілактика ДВС-синдрому (введення препаратів-дезагрегантів та ангіопротекторів); у тяжких випадках застосовуються глюкокортикостероїди. В олігуричному періоді здійснюється стимуляція діурезу (введення ударних доз фуросеміду), корекція ацидозу та гіперкаліємії, профілактика кровотеч. При наростаючій ГНН показано переведення пацієнта на екстракорпоральний гемодіаліз.

За наявності бактеріальних ускладнень призначається антибіотикотерапія. У поліуричну стадію основним завданням є проведення оральної та парентеральної регідратації. У період реконвалесценції проводиться загальнозміцнююча та метаболічна терапія; рекомендується повноцінне харчування, фізіотерапія (діатермія, електрофорез), масаж та ЛФК.

Легкі та середньоважкі форми геморагічної лихоманки з нирковим синдромом у більшості випадків закінчуються одужанням. Резидуальні явища (постінфекційна астенія, біль у попереку, кардіоміопатія, моно- та поліневрити) тривало спостерігаються у половини перехворілих. Реконвалесценти потребують щоквартального диспансерного спостереження інфекціоніста, нефролога та окуліста протягом року. Тяжкий перебіг пов’язаний з високим ризиком ускладнень; смертність від ГЛПС коливається не більше 7-10%.

Профілактика геморагічної лихоманки з нирковим синдромом полягає у знищенні мишоподібних гризунів у природних осередках інфекції, попередженні забруднення жител, вододжерел та продуктів харчування виділеннями гризунів, дератизації житлових та виробничих приміщень. Специфічної вакцинації проти ГЛПЗ не розроблено.