Гострий перитоніт

Гострий перитоніт – один із різновидів хірургічної інфекції очеревини, що супроводжується вираженими місцевими змінами та загальними функціональними розладами в організмі. У клінічній картині переважають явища шоку, парезу кишечника, біль у животі, нудота, блювання, напруження передньої черевної стінки, зневоднення. Діагностика гострого перитоніту передбачає проведення оглядової рентгенографії ОБП, УЗД та МСКТ органів черевної порожнини, електроентерографії, лапароцентезу чи діагностичної лапароскопії, клінічних та біохімічних аналізів крові. Лікування комплексне включає як консервативні, так і хірургічні заходи.

Гострий перитоніт є одним із найважливіших проблем ургентної хірургічної служби. Пацієнти із запальними процесами очеревини становлять близько 20% усіх хворих, які потребують невідкладної хірургічної допомоги з приводу гострих захворювань та травм черевної порожнини. У структурі причин перитонітів переважають перфорації різних відділів травного тракту (третина пацієнтів), деструктивні апендицити та інша патологія товстого кишечника (кожен другий випадок), захворювання тонкого кишечника (кожен десятий випадок). Окрему групу складають пацієнти з проникаючими пораненнями органів черевної порожнини, післяопераційними ускладненнями. Розвиток перитоніту тісно пов’язане з пізнім зверненням за медичною допомогою і, відповідно, з пізнім оперативним втручанням.

У переважній більшості випадків джерелом гострого перитоніту є неспецифічний запальний процес. Безпосередньою причиною при цьому може виступати апендицит (до 65%), прободна виразка шлунка або ДПК (до 15%), гнійний або калькульозний холецистит і гнійний панкреатит (до 10%), некроз внутрішніх органів (кишкова непрохідність, ущемлення грижі, ущемлення грижі, ) – до 5%, запальні процеси малого тазу (до 12%), травма, післяопераційні ускладнення.

Виділяють три фази перебігу перитоніту. У реактивну фазу відбувається активація захисних механізмів організму у відповідь проникнення мікроорганізмів у черевну порожнину; при перфорації порожнистого органу триває до 12 годин, при запальних захворюваннях – до доби. Далі слідує токсична фаза – прогресування інфекційного процесу призводить до розладів функціонування внутрішніх органів, протягом 12-24 годин при перфорації порожнистого органу та однієї-двох діб при запальній патології. Термінальна фаза характеризується тяжкою поліорганною недостатністю, що розвивається протягом 24-36 годин при перфораціях та 48-72 годин при запаленні внутрішніх органів.

Найбільш сприятливою для лікування є реактивна фаза – при здійсненні оперативного втручання цьому етапі прогресування гострого перитоніту зупиняється, летальність дуже низька. У токсичній фазі гине кожен п’ятий пацієнт. Термінальна фаза розвивається за відсутності своєчасного лікування і у дев’яти пацієнтів із десяти призводить до смерті.

У вітчизняній абдомінальній хірургії єдиної класифікації гострих перитонітів немає. Згідно з класифікацією від 2009 року, прийнято поділ за такими критеріями:

• За етіологією – первинний (туберкульозної етіології, спонтанний) в одному випадку зі 100; вторинний (пов’язаний із запаленням та перфорацією внутрішніх органів, післяопераційними ускладненнями, травмами та пораненнями) у 95% спостережень; третинний (млявий і персистуючий) не більше 5% пацієнтів.
• За поширеністю – відмежований (абсцеси та інфільтрати черевної порожнини), невідмежований (місцевий поширюється не більше ніж на три анатомічні регіони; поширений – більш ніж на три).
• За властивостями випоту у черевній порожнині – серозний, фібринозний, гнійний, геморагічний, каловий, хімічний, змішаний.
• За характеристиками збудника – аеробний та анаеробний, грампозитивний та грамнегативний, специфічний.
• За тяжкістю течії – З відсутністю або наявністю ознак сепсису, інфекційно-токсичного шоку.
• За характером ускладнень – із внутрішньочеревними ускладненнями, ангіогенною інфекцією, вторинною інфекцією дихальних шляхів, сечостатевого тракту та ін.

У реактивній фазі гострого перитоніту пацієнт пред’являє скарги на інтенсивний біль у животі, нудоту, відсутність відходження газів та випорожнень, появу напруги передньої черевної стінки та симптомів напруги очеревини. Явища інтоксикації виражаються у високій лихоманці, сухості та обкладеності язика, тахікардії.

Приблизно на другу-третю добу від початку гострого перитоніту стан пацієнта погіршується за рахунок наростання органної дисфункції. Відзначаються початкові зміни психіки, хворий стає неспокійним. З’являється задишка, наростає здуття живота. Напруга передньої черевної стінки зменшується, але симптоми подразнення очеревини зберігаються. Перистальтика кишечника відсутня, з’являється блювання кавової гущавини. У аналізах реєструються запальні зміни, ознаки недостатності функцій печінки, нирок.

На третю-четверту добу розвивається термінальна стадія, під час якої відзначається уявне поліпшення стану пацієнта за рахунок відмежування запального процесу. Болі в животі слабшають, але на прогресування інтоксикації вказує на те, що риси обличчя загострюються і набувають страждального виразу. Хворий стає байдужим, нерухомо лежить у ліжку. Дихання поверхневе і часто, передня черевна стінка не бере участі в акті дихання. Зазначається тахікардія, пульс ослаблений. Блювота набуває калового характеру.

Диференціювати гострий перитоніт слід із гострим інфарктом міокарда, ускладненнями вагітності, гострим животом без перитоніту. Гострий перитоніт може ускладнюватися інфікуванням країв рани, формуванням кишкових свищів та компартмент-синдрому (критичне підвищення внутрішньочеревного тиску, що призводить до поліорганної дисфункції та смерті пацієнта), сепсисом та ДВС-синдромом, дистрес-синдромом дорослого типу, поліорганною.

При підозрі на гострий перитоніт потрібна консультація гастроентеролога, лікаря-ендоскопіста, хірурга. Відсутність перистальтики кишечника та резорбції рідини очеревиною на тлі гострого перитоніту призводить до тяжких водно-електролітних порушень. Недостатність роботи печінки та нирок проявляється значною гіпопротеїнемією, підвищенням рівня азотистих шлаків, анемією. Неспецифічними ознаками перитонеального сепсису є лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, підвищення рівня прокальцитоніну та С-реактивного пептиду.

З інструментальних методів діагностики найбільш інформативними є оглядова рентгенографія та МСКТ органів черевної порожнини. Проведення комп’ютерної томографії зазвичай потребує значних часових та фінансових витрат, тому для діагностики гострого перитоніту практично не застосовується. На оглядовій рентгенографії ОБП візуалізуються перероздуті петлі кишечника, чаші Клойбера, вільний газ у черевній порожнині, релаксація чи обмеження рухливості куполів діафрагми.

Проведення УЗД органів черевної порожнини може бути ускладнене через парез кишечника, проте при гострому перитоніті допомагає виявити випіт у черевній порожнині, первинне вогнище; може використовуватись для диференціальної діагностики. Допоміжне значення має електроентерографія. При утрудненнях постановки діагнозу проводиться лапароцентез чи діагностична лапароскопія.

Пацієнти з гострим перитонітом вимагають ургентної госпіталізації до відділення інтенсивної терапії для передопераційної підготовки. Після оперативного лікування відновлювальна терапія може проводитися у відділенні хірургії чи гастроентерології.

Лікування гострого перитоніту має бути комплексним, включати консервативні і хірургічні заходи. Цілями лікування гострого перитоніту є: контроль інфекційного процесу, ерадикація бактерій та усунення їх токсинів, відновлення функцій внутрішніх органів. Консервативні заходи включають введення антибіотиків широкого спектру дії, інтенсивну інфузійну терапію, респіраторну та гемодинамічну підтримку, заходи щодо заміщення функції нирок, еферентні методи детоксикації, парентеральне харчування тощо.

Хірургічна тактика також може бути консервативною та оперативною. Консервативна хірургічна тактика включає черезшкірне дренування абсцесу черевної порожнини. Операція при перитоніті проводиться в кілька етапів: розріз передньої черевної стінки, новокаїнова блокада, усунення джерела гострого перитоніту, ретельна санація всієї черевної порожнини, декомпресія кишкової трубки, накладання дренажів черевної порожнини та ушивання операційної рани. Антибактеріальна терапія продовжується і після операції, курс має бути досить тривалим для ерадикації мікробних агентів та повного регресу запального процесу.

Індивідуальний прогноз при гострому перитоніті скласти досить складно, оскільки залежить від багатьох чинників. Як прогностичні ознаки гострого перитоніту використовують такі показники: ректальна температура, середній артеріальний тиск і частота скорочень серця, частота дихання, рН крові, рівень електролітів, гематокриту, лейкоцитів, креатиніну, вік пацієнта, тривалість захворювання від появи перших симптомів до звернення до клініки ін. Профілактика гострого перитоніту вторинна і полягає у своєчасному виявленні та лікуванні захворювань, які можуть призвести до цього стану.