Інтерстиціальний нефрит

Інтерстиціальний нефрит: визначення

Інтерстиціальний нефрит — це група імуноопосередкованих запальних захворювань нирок, при яких у патологічний процес залучені інтерстицій та ниркові канальці. Запалення у нирках характеризується скупченням запальних клітин, рідини та позаклітинного матриксу інтерстицію, а також запальною інфільтрацією клітин ниркових канальців. Зазначені зміни визначають ураження як інтерстицію, так і ниркових канальців.

У клінічній практиці розрізняють гострий та хронічний інтерстиціальний нефрит.

Оскільки при інтерстиціальному нефриті уражується не тільки інтерстицій, а й ниркові канальці, це захворювання має другу назву — «тубулоінтерстиціальний нефрит».

Інтерстиціальний нефрит: визначення

У наведеній нижче таблиці представлена класифікація причин гострого та хронічного інтерстиціального нефриту.

Таблиця. Класифікація причин гострого та хронічного інтерстиціального нефриту (Beck Jr. L.H., Salant D.J., 2022)

Інтерстиціальний нефрит: патогенез

Висока потреба інтерстицію та ниркових канальців у поживних речовинах та кисні при відносно низькому кровопостачанні зумовлює їх пошкодження. Оскільки нирки значною мірою схильні до впливу різних лікарських засобів і токсинів, підвищується ймовірність їх пошкодження (Hosohata K., 2016).

При інтерстиціальному нефриті відзначаються запалення та набряк інтерстицію нирок, що ще більше порушує їх кровопостачання та, зрештою, призводить до зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). При цьому пошкодження клубочків не виявляють. Їх пошкодження відзначають лише на пізніх стадіях інтерстиціального нефриту.

Перш за все уражувальні агенти пошкоджують клітини інтерстицію та ниркових канальців, зумовлюючи розвиток гострого інтерстиціального нефриту. До хронічного інтерстиціального нефриту належать тривалі випадки захворювання, для яких є характерними незворотне погіршення функції нирок, атрофія ниркових канальців та розвиток фіброзу.

Продукція та активація цитокінів, таких як тканинний фактор некрозу пухлин-альфа (ФНП-α), лімфоцити, макрофаги, а також клітини нирок — фібробласти інтерстицію, ендотеліоцити судин, клітини проксимальних канальців, збільшують вираженість запального процесу.

Макрофаги, які на початкових етапах захворювання відповідають за відновлення, у подальшому призводять до розвитку запалення, продукуючи цитокіни, що викликають розвиток фіброзу (трансформуючий фактор росту бета (ТФР-β)).

ТФР-β є відповідальним за розвиток фіброзу при хронічному інтерстиціальному нефриті.

Атрофія ниркових канальців призводить до зниження функціональної здатності нефронів та зменшення їх кількості, що, у свою чергу, перевантажує функціональну здатність непошкоджених нефронів, що залишилися, за рахунок гіперфільтрації, викликаючи поступовий розвиток хронічної хвороби нирок (ХХН).

ТФР-β зумовлює накопичення колагену у позаклітинному матриксі та базальній мембрані, а також інгібує ферменти — колагеназу та металопротеїнази.

На фоні некрозу ниркових канальців у патогенезі інтерстиціального нефриту важливу роль відіграє запалення, індуковане некрозом. Пошкоджені клітини ниркових канальців втрачають свою полярність та цілісність, піддаються апоптозу та некрозу. Некротизовані клітини експресують різні, асоційовані з пошкодженням молекулярні фрагменти (DAMP), та аларміни, які активують імунну відповідь та викликають запалення.

Зазначене збільшення вираженості запалення через некротизовані клітини ниркових канальців відоме як «некрозапалення» (Mulay S.R. et al., 2016).

Інтерстиціальний нефрит, індукований застосуванням лікарських засобів, є імуноопосередкованим. Лише у невеликої частки осіб, які приймають одні й ті самі лікарські засоби, діагностують інтерстиціальний нефрит. Слід зазначити, що розвиток інтерстиціального нефриту є дозонезалежним.

Основним патогенетичним механізмом інтерстиціального нефриту, індукованого застосуванням лікарських засобів, є реакція гіперчутливості IV типу, в якій Т-лімфоцити (71% клітин CD8+ та CD4+) відіграють ключову роль. Також до розвитку реакції гіперчутливості IV типу залучені моноцити (15%) та В-лімфоцити (7%).

Гостре пошкодження ниркових канальців зумовлено безпосередньою токсичною дією препаратів та прогресуванням запальної інфільтрації інтерстицію. Лікарський засіб діє як гаптен або за допомогою його імітації, або за допомогою прямого зв’язування з базальною мембраною клітин ниркових канальців з подальшим стимулюванням розвитку імуногенної реакції (Hosohata K., 2016).

Ще один механізм розвитку інтерстиціального нефриту пов’язаний з пошкодженням клітин ниркових канальців, викликаним бактеріальною, вірусною або грибковою інфекцією, наявність якої часто пов’язана з попередньою обструкцією сечовивідних шляхів або рефлюксом сечі.

У разі відсутності обструкції сечовивідних шляхів пошкодження та зниження функції клітин ниркових канальців малоймовірні, оскільки нирки є стійкими до структурних пошкоджень внаслідок дії інфекцій.

Патогенез інтерстиціального нефриту, що викликаний системними захворюваннями, такими як саркоїдоз, запальні захворювання кишечнику, СЧВ, синдром Шегрена та ін., є складним. Ймовірно, до патогенезу залучені численні фактори, такі як схильність до аутоімунних порушень, системне запалення, генетична схильність, дефіцит харчування та схильність до інфекційних агентів (Joyce E. et al., 2017).

Симптоми та клінічні прояви при інтерстиціальному нефриті

Для гострого інтерстиціального нефриту характерним є безсимптомний перебіг із підвищенням рівня азоту сечовини та рівня креатиніну в плазмі крові.

У разі прогресування гострого інтерстиціального нефриту визначаються симптоми, аналогічні таким, які виявляють при гострому ураженні нирок, а саме:

• загальне нездужання;
• знижений апетит або його відсутність;
• нудота та/або блювання;
• олігурія або поліурія;
• гематурія;
• біль у правому та/або лівому боці живота.

У невеликої кількості пацієнтів діагностують синдром тубулоінтерстиціального нефриту та увеїту (tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome — TINU). Перебіг увеїту може бути як безсимптомним, так й з їх наявністю. Увеїт може розвиватися до, під час або після пошкодження нирок. Найчастіше цей синдром діагностують у дівчаток у підлітковому віці.

При хронічному інтерстиціальному нефриті можна виявити підгостре або затяжне підвищення рівня креатиніну в плазмі крові без наявності явних симптомів захворювання (Singh V., Jain K., 2022).

Інтерстиціальний нефрит: діагностика

Біопсія та гістологічне дослідження зразків тканин нирок є золотим стандартом діагностики інтерстиціального нефриту.

При інтерстиціальному нефриті у тканинах нирки визначається локальне або дифузне скупчення запальних клітин: лімфоцитів, плазматичних клітин, нейтрофілів, еозинофілів, гістіоцитів. Також виявляють інфільтрацію, набряк та фіброз тканин нирок як у вигляді окремих проявів, так і в поєднанні з тубулітом — запаленням ниркових канальців.

З високою ймовірністю слід підозрювати наявність інтерстиціального нефриту у будь-якого пацієнта з нирковою недостатністю.

Склад запальних клітин може вказувати на основну причину розвитку інтерстиціального нефриту, наприклад, переважання еозинофілів при інтерстиціальному нефриті, зумовленому застосуванням лікарських засобів, за винятком НПЗП, у разі застосування яких у біоптаті тканин нирок еозинофілів не виявляють. Слід пам’ятати, що при інтерстиціальному нефриті, зумовленому застосуванням препаратів, можна виявляти й інші типи запальних клітин.

Окрім цього, наявність гістологічних ознак тубуліту та дегенерації клітин ниркових канальців підтверджують діагноз інтерстиціального нефриту.

Лабораторні дослідження крові. Найбільш значущим проявом ниркової недостатності при інтерстиціальному нефриті є підвищення рівнів азоту сечовини та креатиніну у сироватці крові.

Порушення водно-електролітного обміну та кислотно-основної рівноваги головним чином представлені гіперкаліємією, гіперхлоремією та метаболічним ацидозом, рівень яких не є зіставним зі ступенем ниркової недостатності. Наявність зазначених порушень може наводити на думку про наявність у пацієнта інтерстиціального нефриту.

Збільшення кількості еозинофілів у крові найчастіше пов’язане з інтерстиціальним нефритом, викликаним застосуванням лікарських засобів, головним чином β-лактамних антибіотиків.

Підвищення рівня IgE у сироватці крові також вказує на наявність у пацієнта алергічної патології, переважно на інтерстиціальний нефрит, викликаний застосуванням препаратів.

Окрім цього, зниження синтезу еритропоетину через пошкодження клітин ниркових канальців та резистентність до еритропоетину внаслідок запалення призводять до анемії.

Підвищення швидкості осідання еритроцитів або рівня С-реактивного білка у плазмі крові вказують на наявність запального процесу (Perazella M.A., 2017).

Лабораторні дослідження сечі. Загальний аналіз сечі є одним із найчастіших досліджень, що призначають при інтерстиціальному нефриті. Наявність протеїнурії, мікро- та макроскопічної гематурії приблизно в 90% випадків асоціюються з інтерстиціальним нефритом, викликаним застосуванням β-лактамних антибіотиків, та менш ніж у 50% випадків — з інтерстиціальним нефритом, викликаним застосуванням інших лікарських засобів.

Лейкоцити в сечі виявляють майже у всіх пацієнтів з інтерстиціальним нефритом, викликаним застосуванням β-лактамних антибіотиків, але їх відзначають рідше в сечі пацієнтів, які приймають інші антибіотики.

При мікроскопії осаду сечі виявляються лейкоцитарні циліндри за відсутності ознак пієлонефриту. Пошкодження запальним процесом клітин ниркових канальців виявляється наявністю гіалінових та зернистих циліндрів приблизно у 80% випадків гострого інтерстиціального нефриту, зумовленого застосуванням лікарських засобів (Bhandari J. et al., 2023).

Інтерстиціальний нефрит: лікування

При терапії гострого інтерстиціального нефриту лікареві необхідно:

• забезпечити достатні для конкретного пацієнта гідратацію та діурез;
• за наявності інфекції визначити її тип та провести відповідне лікування;
• не призначати пацієнтові лікарські засоби, що погіршують нирковий кровотік, а також порекомендувати йому не приймати/вживати речовини, що мають нефротоксичні властивості;
• за наявності у пацієнта аутоімунного гострого інтерстиціального нефриту та у разі підозри на наявність увеїту — виконати офтальмологічне обстеження.

За даними ретроспективних досліджень, встановлено, що фармакотерапія глюкокортикостероїдами (ГКС), що була розпочата протягом 7 днів після встановлення діагнозу, може знизити потребу в тривалому діалізі у пацієнтів з гострим інтерстиціальним нефритом, індукованим застосуванням лікарських засобів. При цьому схеми призначення ГКС можуть бути різними. ГКС не призначають при фіброзі нирки/нирок, діагностованому при проведенні гістологічного дослідження.

У разі лікування хронічного інтерстиціального нефриту лікареві необхідно:

• обмежити вплив відомих нефротоксинів та препаратів, які чинять нефротоксичну дію;
• відкоригувати дози лікарських засобів, які призначають пацієнту, залежно від швидкості клубочкової фільтрації;
• суворо контролювати рівень артеріального тиску, глюкози у плазмі крові та показники ліпідограми;
• за наявності у пацієнта хронічної обструктивної нефропатії — усунути її причини (SinghV., Jain K., 2022).

Інтерстиціальний нефрит: профілактика

Для профілактики лікарю необхідно усунути причини та проводити терапію захворювань, що діагностуються у пацієнта, які можуть викликати інтерстиціальний нефрит, а також з обережністю призначати пацієнту лікарські засоби з відомою нефротоксичною дією.