Каловий перитоніт

Каловий перитоніт – Це запалення очеревини, при якому в черевну порожнину проникає кишковий вміст. Захворювання проявляється інтенсивними розлитими болями в животі, нудотою та блюванням, затримкою газів та випорожнень. Спостерігається характерний зовнішній вигляд хворих: землистий відтінок шкіри, загостреність рис і страждання обличчя, нерухоме становище. Для діагностики проводяться клінічні аналізи крові та сечі, рентгеноскопія, УЗД, за необхідності – лапароскопія. Лікування калового перитоніту хірургічне: санація з подальшим дренуванням порожнини очеревини, ліквідація джерела (ушивання перфорації, накладання анастомозу).

Попадання калового вмісту в порожнину очеревини вважається прогностично несприятливим фактором і значно обтяжує перебіг перитоніту. Серед хворих переважають чоловіки (60-70%). Хірургічна патологія розвивається у будь-якому віці, але понад 30% у структурі захворюваності займають люди похилого та старечого віку. Каловий перитоніт є серйозною медичною проблемою. Незважаючи на сучасні оперативні методики та безліч медикаментозних засобів, смертність при перитоніті залишається високою.

Каловий перитоніт, як та інші форми запалення очеревини, виникає за впливу бактеріальних чинників. Збудниками захворювання стають мікроби, які утримуються у просвіті кишечника. Найбільш часті збудники – кишкова паличка, клебсієли, ентерококи та стафілококи. В абдомінальній хірургії виділяють низку патологічних станів, які провокують інфікування очеревини каловим вмістом:

• Перфорація кишківника. Є основною причиною калового перитоніту і є можливим при різних хірургічних процесах. У 20-25% випадків хвороба обумовлена ​​ураженням товстої кишки (інвагінація, кишкова непрохідність, інфаркт кишечника), у 20% – гангренозним деструктивним апендицитом, у 5-10% – ущемленими грижами.
• Колоректальний рак. Внаслідок частої народження у хворих старше 60 років захворювання віднесено в окрему групу етіологічних факторів. Перфорація кишки відбувається через розпад пухлини. При цьому між листками очеревини проникає каловий вміст та некротизовані тканини.
• Ятрогенні ушкодження. Після одноетапних операцій із формування анастомозів кишечника можливий розвиток неспроможності швів, внаслідок чого калові маси інфікують черевну порожнину. Стан зустрічається при тяжких некрозах кишечника, пухлинних процесах, активному запаленні.
• Травми. У поодиноких випадках початок калового перитоніту пов’язане з проникаючими пораненнями (ножовими, вогнепальними) черевної порожнини, які супроводжуються ушкодженням кишки.
• Запальні захворювання кишечника. Причиною запалення можуть стати хронічні ураження кишечника – хвороба Крона та неспецифічний виразковий коліт, які ускладнюються перфорацією виразок. Описано випадки калового перитоніту при дизентерії.

До групи ризику належать пацієнти похилого віку зі зниженою реактивністю організму, хворі з хронічними гастроентерологічними патологіями.

Відповідно до сучасних уявлень, протягом будь-якого перитоніту виділяють кілька етапів. Спочатку виникає системна запальна реакція, яка під впливом мікробних чинників перетворюється на септичну фазу. Потім розвивається синдром множинної дисфункції органів (MODS) та токсичний шок (TSST). Незважаючи на велику кількість експериментальних та клінічних досліджень, чітких уявлень про патогенез перитоніту немає.

При поширеному варіанті калового запалення вирішальне значення має інтоксикація, яка порушує всі функції організму. Токсинами є продукти розпаду мікробних клітин, каловий вміст, запальні цитокіни. Ці речовини активно всмоктуються через очеревину, звідки потрапляють у лімфатичну та кровоносну систему. Першою при токсемії страждає печінка, потім залучаються інші органи.

Каловий перитоніт систематизують залежно від поширеності ураження. Виділяють місцевий процес – найлегшу форму, коли запалення локалізоване в обмеженій ділянці черевної порожнини. До несприятливих варіантів відносять розлитий перитоніт з ураженням кількох поверхів черевної порожнини та тотальний перитоніт. За етіології каловий перитоніт можна поділити на 2 групи:

• Вторинний. Найбільша категорія, яка включає 95-97% всіх випадків. Характеризується розвитком запалення очеревини внаслідок хірургічних хвороб чи травм кишечника.
• Третинний. Належить до нозокоміальних захворювань. Формується в результаті повторного інфікування після проведення операції санації черевної порожнини.

Основною ознакою патології є біль. Інтенсивність больових відчуттів визначається етіологічним чинником запального процесу. При перфорації порожнистих органів пацієнти відчувають сильний гострий біль, який схожий на «удар кинджалом». У перші години після маніфестації клінічних симптомів болі локалізовані в ділянці органу, який є джерелом перитоніту. Потім болючість стає менш інтенсивною, але набуває розлитого характеру.

Щоб полегшити свій стан, людина перебуває у вимушеному становищі: нерухомо лежить на спині, злегка зігнувши ноги в колінних та кульшових суглобах. При спробі повернутись на бік болю посилюються. Короткочасне неспокійне поведінка початку захворювання швидко змінюється загальмованістю, сонливістю. При перитоніті відсутня перистальтика кишківника, тому турбують затримка випорожнень та метеоризм.

Одночасно з больовим синдромом спостерігаються нудота та блювання, що мають рефлекторний характер. Спочатку блювотні маси містять лише шлунковий вміст, потім з’являються домішки жовчі. Про тяжку течію свідчить калова блювота, яка є регургітацією вмісту тонкої кишки. При вираженій інтоксикації блювання стає неприборканим.

Важливе місце у клінічній картині займають ознаки загальної інтоксикації організму. Шкіра стає блідою із землистим відтінком, іноді помітна жовтушність. Риси обличчя загострюються, очі западають. Температура тіла зазвичай підвищується до 38-39 ° С, але при вкрай тяжких формах лихоманка може бути відсутнім. Визначається часте поверхневе дихання, пульс частішає.

Для калового перитонеального запалення характерна несприятлива течія. За відсутності медичної допомоги спостерігається 100% летальність. При успішно проведеному лікуванні калового перитоніту ризик смертельного результату коливається від 4,5% до 10%, а важких випадках сягає 30%. Якщо каловий перитоніт ускладнюється сепсисом та септичним шоком, летальність зростає до 70%.

Частим наслідком перитоніту є ДВС-синдром, який характеризується тяжкими порушеннями системи згортання крові. Через формування тромбів та подальшої коагулопатії споживання розвивається поліорганна недостатність. До пізніх ускладнень патології відносять неспроможність накладених анастомозів, що супроводжується повторним виходом калових мас у порожнину живота.

При фізикальному обстеженні пацієнта лікар-хірург визначається захисна напруга м’язів передньої черевної стінки – “дошкоподібний живіт”, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. При аускультації живота перистальтичні шуми не вислуховуються. При підозрі на каловий перитоніт в екстреному порядку призначають обстеження, що включає такі методи:

• Клінічний аналіз крові. У розпал захворювання виявляють високий лейкоцитоз (понад 15х10^9/л), зсув лейкоцитарної формули вліво до мієлоцитів. При тяжкому каловому перитоніті спостерігається лейкопенія, яка є прогностично несприятливою. Для калового запалення характерне підвищення ШОЕ, помірна анемія.
• Рентгенографія. При оглядовій рентгеноскопії органів черевної порожнини вдається виявити випіт у вигляді затемнення, наявність рівня рідини та газу в кишкових петлях. При каловому перитоніті найчастіше візуалізується вільний газ у порожнині живота, що вказує на перфорацію порожнистого органу. Типово високе стояння діафрагми.
• УЗД черевної порожнини. У ході сонографії визначають наявність та приблизну кількість ексудату. Друга ультразвукова ознака калового перитоніту – відсутність перистальтики кишкових шляхів. УЗД інформативне як для верифікації діагнозу, але й виявлення джерела перитоніту.
• Діагностична лапароскопія. Дослідження проводиться у сумнівних випадках перитоніту. За допомогою лапароскопа визначаються характер випоту в черевній порожнині, візуалізуються патологічні зміни очеревини – серозний покрив стає тьмяним, набряклим, гіперемованим.

Консервативна терапія

Медикаментозне лікування рекомендовано на етапі передопераційної підготовки, а також післяопераційному періоді для профілактики ускладнень. Проводиться активна інфузійна терапія із застосуванням колоїдних препаратів, розчинів глюкози та електролітів. Для усунення бактеріального інфікування призначають парентеральні антибіотики. Для усунення болю використовують комбінацію наркотичних та ненаркотичних анальгетиків.

Хірургічне лікування

Єдиний метод радикальної терапії калового перитоніту – виконання оперативного втручання у максимально короткі терміни. Обсяг хірургічного лікування підбирають з урахуванням стану гемодинаміки та функціональних можливостей організму. Метою операції є усунення або відмежування джерела запалення, раціональна санація та дренування черевної порожнини. Виділяють 2 різновиди хірургічної тактики:

• Одноетапна операція. Радикальне втручання щодо санації порожнини очеревини та ліквідації джерела калового перитоніту (ушивання або резекцію кишки, формування анастомозу) частіше проводять у пацієнтів середнього віку без тяжких супутніх захворювань. За цієї методики є ризик розходження кишкових швів.
• Багатоетапні оперативні втручання. Показані переважно хворим похилого віку, які не можуть перенести травматичну одномоментну операцію. Після резекції виконується накладення стоми із відстроченим відновленням цілісності кишки. Багатоетапний метод показує хороші результати при ускладненому та вкрай тяжкому перебігу калового запалення очеревини.

Імовірність повного одужання залежить від своєчасності надання хірургічної допомоги та тяжкості основного захворювання, що спричинило перитоніт. За раннього проведення операції прогноз сприятливий. Ускладнений перебіг калового запалення черевної порожнини спостерігається у онкологічних пацієнтів, літніх та ослаблених хворих. Профілактика передбачає ліквідацію можливих причин калового перитоніту.