Лактацидоз та лактацидотична кома

Метаболічний ацидоз із підвищеним аніонним розривом, що характеризується рівнем лактату в крові більше 5 ммоль/л, є наслідком активізації анаеробного гліколізу. Цей стан фіксується рідше у пацієнтів із цукровим діабетом порівняно з іншими коматозними порушеннями, частіше при цукровому діабеті ІІ типу. Проте супутня мікроангіопатія, що особливо супроводжується нирковою недостатністю, може зумовлювати розвиток лактацидозу у пацієнтів з цукровим діабетом І типу. Летальність від цього стану оцінюється у 50%. Слід зазначити, що лактацидоз не є специфічним ускладненням цукрового діабету і часто виникає під впливом різних факторів тригера, особливо у пацієнтів у стані шоку.

У контексті цукрового діабету можна виділити два основні типи лактацидозу:

1. Анаеробний лактацидоз, або тип А, виникає в умовах тканинної гіпоксії. Цей тип часто асоціюється з критичними станами, такими як сепсис, різні форми шоку, серцева та дихальна недостатність, що призводить до недостатнього киснепостачання тканин.
2. Аеробний лактацидоз, або тип В, має інші причини, не пов’язані з гіпоксією. У пацієнтів із цукровим діабетом цей тип може бути пов’язаний із серйозними ускладненнями цієї патології, наприклад, кетоацидозом, а також з нирковою або печінковою недостатністю. Крім того, він може бути викликаний злоякісними новоутвореннями або неправильним застосуванням метформіну, особливо за наявності протипоказань, а також прийомом високих доз саліцилатів, метилового або етилового спирту.

Клінічна картина

Пацієнти з цим станом часто відчувають втому, нудоту, що супроводжується блюванням, а також скаржаться на біль у ділянці живота. В історії хвороби можуть бути виявлені випадки вживання токсичних речовин або алкоголю, а також застосування метформіну всупереч наявності протипоказань. Серед об’єктивних ознак захворювання виділяються ацидотичне дихання, порушення свідомості, аж до ступору та коми, легкий ступінь зневоднення, знижене сечовипускання (олігурія), знижена температура тіла (гіпотермія), зниження артеріального тиску (артеріальна гіпотензія) та ознаки шоку.

Діагностика

Діагностичні критерії

У діагностиці цього захворювання ключову роль відіграють результати лабораторних аналізів. Зазвичай виявляється помірне підвищення рівня глюкози у плазмі крові, іноді показники залишаються у межах норми. Особлива увага приділяється рівню молочної кислоти у плазмі крові, що досягає 5 ммоль/л і може зростати з погіршенням роботи нирок. Критично важливими є також знижений рівень pH крові менше 7,30, зниження концентрації гідрокарбонатів до менше 10 ммоль/л і збільшений аніонний інтервал понад 16 ммоль/л. Часто відмічають підвищений рівень калію в плазмі крові при нормальній концентрації натрію, хоча у пацієнтів, які зловживають алкоголем, рівень натрію може бути знижений.

Диференційна діагностика

Кетоацидоз характеризується високими рівнями глюкози та кетонів у крові, при цьому зазвичай відсутні ознаки шоку, а рН крові рідко опускається нижче 7,0. Гіперосмолярна некетотична кома відрізняється значною гіперосмолярністю крові, нормальними рівнями молочної кислоти та стабільним pH. У разі отруєння алкоголем зазвичай не відмічають суттєвого зниження pH крові, рівень глюкози залишається в нормі, ознаки шоку відсутні, а концентрація молочної кислоти залишається нижче 5 ммоль/л. Існують інші види коми, такі як печінкова або уремічна, а також різні причини шоку.

Лікування

Для запобігання та лікування шоку рекомендується наступне:

1. Застосування регідратаційної терапії для відновлення об’єму циркулюючої крові, аналогічно підходам, що застосовуються при лікуванні кетоацидотичної коми та гіперосмолярної некетотичної коми.
2. У ситуаціях, коли виявлена гіпотензія, пряме введення катехоламінів через внутрішньовенну інфузію може виявитися не надто ефективним.

Крім того, для покращання кисневого насичення крові та лікування гіпоксії застосовується киснева терапія. У випадках, коли це необхідно, може бути використана штучна вентиляція легень.

Для зниження високого рівня глюкози у крові (гіперглікемії) рекомендується наступне:

1. Застосування інсуліну через інфузію, аналогічно методам, що застосовуються при лікуванні гіперосмолярної некетотичної коми.
2. Після зниження рівня глюкози в плазмі крові до значень менше 11,1 ммоль/л (200 мг/дл) слід розпочати інфузію 5% розчину глюкози. При нормалізації рівня глюкози в плазмі крові рекомендується перехід на інфузію 10% розчину глюкози з одночасним продовженням введення інсуліну.

Для усунення ацидозу застосовують внутрішньовенне введення натрію гідрокарбонату.

У деяких випадках може бути показаний гемодіаліз для виведення токсинів та лактату з організму.

Важливим аспектом лікування є також усунення першопричини, яка спровокувала розвиток цього стану.

Профілактика

Важливо дотримуватися вказівок про протипоказання при призначенні метформіну. Якщо виникають сумніви щодо безпеки його застосування, рекомендується провести аналіз визначення рівня молочної кислоти в плазмі крові.